耻骨联合结核病灶清除植骨钢板内固定手术的疗效观察

米尔扎提·艾沙，地力下提·阿不力孜，唐伟，古甫丁，马良

新疆医科大学第八附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000

0 引言

耻骨联合结核（pubic symphysis tuberculosis）是指结核分枝杆菌侵及耻骨联合引起的结核病变。临床上可出现耻骨联合疼痛，病变可破溃形成瘘管。该疾病较为少见，国外统计发病率为骨关节结核的0.09%～0.53%。结核杆菌感染是引起本病的直接因素。耻骨联合结核发病率较低但危害性较强，是一种发生于耻骨联合的骨关节结核病[1]。现阶段，临床治疗骨结核主要有药物保守治疗与手术治疗两种方式，其中轻度骨结核主要以利福平（RFP）、异烟肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）等抗结核药物治疗为主，而存在骨质破坏、瘘孔或脓肿形成的中重度骨结核主要以药物联合手术治疗为主[2-3]。但耻骨联合结核发病率较低，因此临床关于耻骨联合结核治疗的研究报道较少，使得临床对耻骨联合结核的治疗缺乏足够的认知。鉴于此，本研究回顾性分析本院5例耻骨联合结核患者病案资料，探讨病灶清除植骨钢板内固定手术治疗耻骨联合结核的临床价值，旨在为耻骨联合结核治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月-2020年8月5例耻骨联合结核患者临床资料展开回顾性病例分析，患者均接受病灶清除植骨钢板内固定手术治疗，所有手术均由本院同一组医护人员完成，入选患者均对治疗内容完全知情。入选病例中男2例、女性3例；年龄28～79岁，术前红细胞沉降率（ESR）18～118mm/h；临床症状：骨质破坏5例（100.00%）、耻骨联合间距增宽5例（100.00%）、脓肿形成5例（100.00%）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合《肺外结核的诊断和治疗》[4]中耻骨联合结核诊断标准；②均接受骨盆X线检查、手术病理检查与结核菌培养试验检查，且检查资料完整真实；③患者均既往无骨盆手术史；④均在本院接受全程治疗与检查。

1.2.2 排除标准

①原发性盆底功能障碍；②合并其他部位急慢性感染；③合并严重循环功能异常；④原发性骨髓病变；⑤合并严重精神疾病；⑥合并关节骨折、关节炎等可能导致肢体运动功能异常的疾病；⑦麻醉药物不耐受；⑧对本次研究所用药物不耐受或存在禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前通过骨盆磁共振成像检查、X线片、触诊等方式评估患者病变情况，明确耻骨联合病灶位置并标记，同时结合问诊情况收集患者年龄、病史、药物过敏史等资料，确认患者符合病灶清除植骨钢板内固定手术指征；此外，根据患者检查结果选择合适抗结核药物进行常规术前抗结核治疗2～3周，抗结核治疗期间常规保肝，给予利福平胶囊（沈阳红旗制药有限公司，0.15g/粒，国药准字H21021905）0.45g，每天1次；异烟肼片（沈阳红旗制药有限公司，0.1g/片，国药准字H21022350）0.3g，每天1次；吡嗪酰胺片（上海上药信谊药厂有限公司，0.25g/片，国药准字H31020800）0.5g，每天3次；盐酸乙胺丁醇片（杭州民生药业有限公司，0.25g/片，国药准字H33021602）0.75g，每天1次。

1.3.2 手术方法

患者取仰卧位，采用柔软垫枕垫高臀部，行常规全麻，取一水平切口于患者耻骨联合部上方约1cm位置，逐层切开皮肤及皮下组织，钝性分离耻骨联合周围的软组织，分离过程中应避免周围组织及器官损伤；然后采用电刀灼烧耻骨联合病变区域的软骨及骨膜，探查耻骨联合并使上方骨面充分显露，为后期钢板内固定做准备，清除耻骨联合肉芽组织、浓汁及死骨使耻骨两侧的新鲜骨面完全露出，然后根据患者病灶范围选择合适大小的异体骨块进行植入操作，使用打入器牢固嵌入固定，然后将预弯后的骨盆重建锁定钢板在耻骨联合上方固定，将取出的肉芽组织与干酪留存样本以作病理检查，术毕。

1.3.3 术后处理

术后3～7d，待患者残腔引流液少20mL/d时可拔出残腔引流管，术后卧床休息1周，床上主动下肢锻炼，1周后逐步下地活动；患者术后仍保持抗结核治疗方案不变持续治疗18个月，术后每3个月复查骨盆X线片观察疗效。

1.4 随访与观察评价

所有患者术后均持续随访12个月，随访期间对患者恢复情况、运动功能、并发症等进行观察，记录术前及末次随访时患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）[5]、Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）[6]以及末次随访时的临床疗效及随访期间并发症。

1.4.1 围术期指标

包括手术时间（手术开始与手术结束时间间隔）、术中出血量（容量法+称重法）、住院时间（办理出入院时间间隔）。

1.4.2 VAS评分

VAS总分10分，分值越高表明疼痛越剧烈。

1.4.3 FMA评分

FMA-下肢分量表，总分34分，分值越高提示下肢运动功能越强。

1.4.4 疗效评价

疗效标准[4]：①优：关节活动正常、无不适感、关节屈伸有力且无受限；②良：关节活动正常、无严重不适、关节屈伸有力且无明显受限；③差：不满足上述评价标准；优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4.5 术后并发症

包括切口皮肤坏死、延迟愈合、切口感染、瘢痕粘连等并发症。

1.4.6 患者满意度

采用自制的患者满意度量表进行调查评估，发出5份问卷，回收5份问卷，回收率为100%，问卷满分为100分，将满意度划分为3个级别：非常满意、基本满意和不满意，其中，非常满意为80～100分，基本满意为60～79分，不满意为60分以下。总满意为非常满意度与基本满意度之和。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0（版本）进行统计学分析，满足正态性且组间方差相等的计量资料（手术时间、VAS、住院时间、FMA、术中出血量）采用t检验进行比较；计数资料（术后并发症发生率、疗效优良率）采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与者数量

纳入的5 例耻骨联合结核患者均最终进入结果分析，无脱落病例，有效病例5 例（100.00%）。

2.2 随访结果

5例耻骨联合结核患者均完成12个月的术后随访，随访有效率100.00%（5/5），最终随访日期截至2021年6月，所有患者术后1个月均可进行基础日常活动。

2.3 围术期指标

患者手术时间60～128min，术中出血量50～140mL，平均（85.16±15.73）mL，住院时间7～15d，平均（9.23±0.59）d，所有患者手术均开展顺利，无术中过量失血情况发生。

2.4 初末次随访的VAS与FMA评分对比

术前患者的VAS、FMA下肢评分分别为（5.43±1.12）分、（10.45±1.15）分，术后12个月患者的VAS、FMA评分分别为（1.49±0.27）分、（29.53±2.26）分，术后12个月所有患者的运动功能及疼痛感均明显改善，末次随访时患者的FMA评分均高于术前，VAS评分低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 5 例患者初末次随访的VAS 与FMA 评分对比（）

表1 5 例患者初末次随访的VAS 与FMA 评分对比（）

2.5 临床疗效评价

5例耻骨联合结核患者术后均恢复良好，末次随访时疗效评价优4例（80.00%）、良1例（20.00%），疗效优良率100.00%（5/5）。

2.6 术后并发症

5例耻骨联合结核患者术后均未出现神经或器官损伤等严重并发症，仅出现延迟愈合1例（20.00%）、切口感染1例（20.00%），总并发症发生率40.00%（2/5）。

2.7 患者满意度

5例耻骨联合结核患者中对于治疗的满意度情况：非常满意4例、基本满意1例，总满意度为5例（100.00%）。

3 讨论

结核病是一种具有较高危险性的慢性传染疾病，是全球范围内均广泛关注的重大公共卫生问题之一[7-9]。结核病是由结核杆菌感染侵袭引起的疾病，感染部位多发生在肺部，肺结核约占总体结核病患者的80%，但结核病亦可发生于骨关节，其中耻骨联合结核是一种发病率相对较低的结核病亚型[10]。我国的结核病患者人数在世界上位居前列，结核病已成为威胁我国国民生命健康安全的主要疾病，耻骨联合结核主要表现为局部疼痛、软组织肿胀、周围放射性痛等症状，部分患者还可见瘘孔或脓肿形成，严重降低患者生活质量[11-12]。骨结核的早期治疗以抗结核药物为主，但耻骨联合结核早期症状隐匿，诊断难度较大，使得大部分临床耻骨联合结核患者确诊时通常已存在严重骨质破坏，药物保守治疗效果并不理想，因此需要采取手术治疗以改善患者预后质量[13-14]。病灶清除植骨钢板内固定手术可有效清除耻骨联合结核病灶及脓肿、肉芽等异常组织，修复患者损伤骨质，从而有效改善患者临床症状及预后质量[15]。

本研究探讨病灶清除植骨钢板内固定手术治疗耻骨联合结核的临床价值，研究结果显示术后12个月患者的FMA评分均高于术前，VAS评分低于术前，表明病灶清除植骨钢板内固定手术可有效减轻耻骨联合结核患者疼痛感，改善患者运动功能，与邱龙顺等[14]的研究对应。结果显示，所有患者手术均开展顺利，术中未发生过量失血等异常情况，且5例耻骨联合结核患者术后均恢复良好，疗效优良率为100.00%；此外，患者术后均未出现切口及器官损伤等严重并发症，以上结果均表明病灶清除植骨钢板内固定手术治疗耻骨联合结核的疗效良好且安全性高，对患者神经及脏器具有较好的保护作用。这主要是由于耻骨与尿道、膀胱等距离较近，且腹股沟区内含有重要动静脉，而本研究通过术前影像学检查充分探查了病灶位置，有利于术中解剖层次的仔细辨析，降低了健康组织损伤风险；此外，通过病灶清除、植骨与钢板内固定操作则有效提高了骨盆稳定性与完整性，促进了患者运动功能的恢复。

综上所述，病灶清除植骨钢板内固定手术治疗耻骨联合结核的疗效良好确切，可促进患者运动功能的恢复，患者术后恢复快且疼痛明显减轻，是一种操作简单且安全可靠的手术方式，具有临床推广应用价值。