四述我国必须重视小儿及青少年妇科学的发展

石一复

2012～2019年国内已有5篇有关重视“小儿及青少年妇科学”(pediatric and adolescent gynecoloy,PAG)的建设和发展的述评或论述[1-5]。

我国各级卫生行政机构、国内妇产科界、小儿科界及广大妇儿医务工作者应对加快发展PAG学科建设引起重视。2021年9月，国务院发布了2021～2030年《中国妇女发展纲要》《中国儿童发展纲要》，面向21世纪，更加重视人口中的“一老一小”即老年和小儿及青少年这一人群，涉及小儿及青少年的健康和妇科问题和老年妇女的健康。2021年发布实施的中国第七次人口普查结果，0～14岁人口数2.5亿，15～22岁没具体数据，60岁以上的老年4.5亿多，可粗略估计其中50%为女性。近年我国实施三孩生育政策，妇产科及儿科责任重大，应做好适应和对接，不断满足社会发展需求，PAG学科发展显得重要。现就此问题展开四述。

PAG不是成年妇科的缩微和缩小版[6]，有其特殊性。小儿及青少年生殖器官和内分泌水平处于不断成熟的动态变化过程中。为保证妇女在生育年龄圆满完成母亲角色及一生的生殖健康，必须了解DOHaD(development origin of health and disease)学说、胎儿起源假说、成人疾病胎儿起源及近年的胚胎源起源学说[7]概念的发展和演进，并重视在生命早期的1000天，从孕育开始到2岁，男女婴童此时的年龄期称为“机遇的窗口”(window of opportunity)，会影响本身甚至下一代的健康。

1 PAG国内外历史回顾

据古书和中国妇产科发展史[8]记载，我国早在公元前11世纪商代的甲骨文中就有妇产科的内容，公元700年至13～17世纪的《医心方》《卫生易简方》《普济方》和《女科经论》等均有女童小儿外阴炎、月经异常、发育异常等总结。公元前64年～公元前3年《汉书》中有真假两性畸形的报道。公元473～476年，《梁书》《诸氏遗书》有某些妇女并不宜结婚、父母年龄与体质可影响下一代健康、提倡晚婚的记载。《内经》中已有女子一生的生长发育与衰老的过程生理方面的认识，包括随同年龄的变化而出现的月经来潮、孕育、绝经等一系列的生理变化。“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，以及三七、四七、五七、六七、七七等论述。战国时期(公元前475年～公元前221年)即有“小儿医”(儿科)记载。唐代太医署中学生的专业分科已有儿科。元代朱丹溪(700年前)对子宫形态首次已有正确的描述。16世纪中期，万泉在《广嗣纪要》中描述5种先天性生殖器畸形伴生理缺陷的“五不女”即现今妇科和PAG中提及的先天性无阴道，阴道不全或完全性隔膜以及外阴阴道发育不全，阴蒂肥大等。明代的《脉学》记载了一种非常复杂的脉搏探索方法，可作出诊断和推测预后等，对PAG、成人和老年妇科中的“经”(月经病、调经、崩漏、闭经)、“带”(不同白带的湿质、气味、相伴症状和疾病等)、“孕”(流产、滑胎、胎停、胎死)等均是一种临床诊断、判断预后的重要手段。上述我国古代的医术理论和史实记载也均与现今的PAG相符合。

国外文艺复兴之后，儿童患病时的情况受到特别关注[9]。19世纪对儿童生活的科学观察，儿童营养和儿童病因的了解，出现了儿科的系统研究，重点为儿童发育、营养，难产对婴儿畸形的影响，此均直接或间接地与女性、小儿及青少年有关。17世纪英国西敦哈姆(Thomas Sydenham,1624～1689年)坚持必须与患者接触，他认为医学最急需的是在患者床侧，仔细观察其临床表现，西敦哈姆学派中的塞纳特著有《妇幼疾病》，哈里斯(Harris,1647～1732年)著有《婴儿急病》(Demorbis acutis infantum,伦敦，1689年)，被当时认为是最好的儿科书籍。18、19世纪匈牙利、俄国已分别成立儿童医院，捷克在布拉格 Karls大学医学院设立儿童妇科的专科，同时将儿童妇科作为国家考试的一个科目。

20世纪30年代之后，国外PAG发展迅速，对现今各国PAG发展起了很大的促进作用。但世界各国范围内PAG学科的发展和建设，较其他亚学科的发展迟缓，其历史原因跟政府卫生机构、学术团体、专科医院、综合性医院领导以及医务人员的认识深浅，重视程度，人员的限制等有关。

2 我国PAG发展现况

现代PAG作为妇科的亚学科和分支，已有90年左右的历史，此亚学科在我国的起步和发展落后于国外，虽然已建立有PAG门诊，但数量少且步履艰难。2000年至今，全国仅有浙江大学附属儿童医院等少数医院能坚持全天开设PAG门诊。每周有几次PAG门诊的医院也甚少，也有出现“双流现象”，流于形式和未能坚持，“流产”告终。

与国际近代PAG情况发展相比，我国PAG虽然近年发展比较迟缓，但也逐见进展。我国上世纪80年代后国内妇科专著中如王淑贞主编《妇产科理论与实践》，苏应宽、江森等主编《新编实用妇科学》，近年曹泽毅主编《中华妇产科学》第2版中均有一章PAG内容。真正对PAG比较全面论述的，国内最早的专著是1985年蔡桂茹、马庭元主编的《实用儿童和青少年妇科学》[10]，约16 余万字，后续有2003年和2008年杨冬梓、石一复主编第1版和第2版《小儿与青春期妇科学》均约40万字左右[11-12]。2006年郎景和、向 阳主译《儿童及青少年妇科学》100万字[13]，2011年郎景和主编《青少年妇科学》30万字[14]，2019年石一复、朱雪琼主编《小儿与青少年妇科学》约110万字[15]。此外，地方性出版社有青海、福建等出版社有关PAG书籍以供参阅。这些著作的出版，逐步促进了国内妇产科及儿科医生对PAG知识的了解。但现行我国中医、西医、护理学大学教材中除薛凤霞、马玉燕主编的供留学生用教材中有PAG章节的叙述外，均无有关PAG的叙述和介绍。所以，在医学教学中对PAG内容还应逐步加重。有个别学者已开展了高瞻远瞩的工作，如20世纪80年代末和90年代初广州巿妇婴医院符玉良主任已进行幼儿园女童HPV调研工作，此也属于我国开展幼童HPV调研的先行者。

近日根据本人与浙江大学医学院附属儿童医院PAG孙莉颖主任和温州医科大学附属第二医院朱雪琼教授个人咨询资料，近10年来我国有关PAG也有长足的进步，全国已开展PAG和青春期妇科门诊的医院有20余家，其中浙江大学医学院附属儿童医院自2000年开始，全日PAG门诊坚持至今，团队有8名PAG全职医生，近年也逐步在小儿外科的支持下开展少量手术。近年深圳儿童医院也有全职PAG医务人员3名开展工作等。温州医科大学附属第二医院PAG门诊开设不久，每周定期开放，有1名正高和中级职称者兼职，吸引了不少PAG患者。其他医院妇产科也逐步重视PAG。但真正全日制开展PAG仍少，大都是每周开放1～3次或附在每周定期的青春期妇科、儿童保健门诊或妇产科门诊之中。也有一些有意向开设的医院，但绝大多数医院仅为开始的初级阶段，也有仅仅以某一种疾病为特色。

可喜的是浙江大学医学院附属儿童医院的PAG团队坚持20余年，已成为目前我国首个全日的PAG中心，已于2012～2017年承办了多届全国性PAG学习班，并逐步加强国际联系，走出国门，参加国际或地区性PAG会议，并与我国香港中文大学威尔逊亲王医院的PAG中心分别成为国际儿童和青少年妇科联盟(International Federation of Infantile and Juvenile Gynecology,FIGIJ)认可的PAG和研究中心。

近年来北京协和医院、上海交大仁济医院及其他各地医院均有派员到浙江大学医学院附属儿童医院PAG门诊短期进修学习。现我国兼职PAG医生培训还处在初级阶段，另外有一些单位仅开展女性青春期门诊，也算与PAG有一定关系，但与PAG完全不能等同。也未包括有关中医相关年龄段的女性的保健，医疗诊治和预防范围的内容。完整的PAG工作范围外，还重视有关精神卫生、性及毒品、暴力等社会问题和多学科合作。

有关PAG为主题的医学总结和论文，主要包括有：生长发育、生殖道炎症、月经异常(包括功能失调性子宫出血、痛经、闭经等)，近年的生殖道畸形及其矫正、阴道异物、少女妊娠、少女人工流产等均因我国至今尚无PAG专科杂志而分散在保健、妇产科和计划生育等杂志中或少见有某些PAG疾病的个案报道，缺少标准，尚需统一。大数据的联合性报道，还有待PAG组织工作完成并日臻完善。

通过政策制定，做好宣传、教学工作等，让社会各界，包括儿童和儿童的家长及妇女组织、机关、学校、医疗机构等，逐步正确认识“六个不是”：① PAG不是成人妇科的缩微；② PAG 不是青春期妇科；③ PAG绝对不是只要与PAG范围有一定关系就算是PAG；④ PAG不是只管一、两种疾病，而是有广泛的内容；⑤ PAG不是完全照抄西方，应有中国特色的融入中医学内容的中西医结合；⑥ PAG 不是妇科和儿科的相加。

3 国际PAG发展概况

近代国际上PAG发展相对较为迅速。1939年匈牙利布达佩斯建立小儿妇科(但最早匈牙利 Dobszay1939年研究女性儿童生殖器官生理和病理，同年在布达佩斯开设小儿妇科学)。1940年捷克首都布拉格建立小儿妇科。1942年Schanfflor专门研究儿童妇科病，出版了第一本小儿妇科学。1966年法国首都巴黎、美国芝加哥、纽约和奥地利分别建立小儿妇科。

1971年瑞士洛桑成立FIGIJ，现有55个成员国，建立网站(网址www.figig.org)，已召开十八届PAG国际会议。

1978年德国墨尼黑建立小儿妇科，1986年北美成立北美儿童和青少年妇科协会(North American Socity of Pediatric and Adolescent Gynecology ),每年举行大型会议，专科杂志Journol of Pediatric and Adolescent Gynecology定期出版。

目前亚洲及太平洋地区有菲律宾、澳大利亚、韩国、马来西来、中国共5国7家医院加入PAG组织和具有FIGIJ批准PAG培训认证，其中我国香港中文大学威尔逊亲王医院、浙江大学附属医院、北京协和医院分别于2012年、2017年、2021年加入。2017年中国香港举办第25届亚太妇产科会议上讨论成立亚太PAG组织。

其他国际或地区PAG及相关会议历年召开，甚为活跃，我国也有派员参加。

4 发展我国PAG学科建设和医疗工作的建议和商榷

为进一步促进我国PAG学科建设和发展，开展临床PAG工作，满足医疗、家庭和社会的需求，缩小与国外差距，跟上国际水平，关于创建具有中国特色彰显中西医结合特色的PAG，有几点建议商榷如下：

1、各级卫生行政部门进一步加强对小儿及青少年妇科的重视，从长计议，继承和发扬数千年前的“小人医”，逐步跟上和赶超国际PAG水平，改变发展滞后的状态，满足社会需求。

2、医学相关(中医学、西医学、护理学等)教材教学工作，临床医疗中均宜全力加快弥补有关缺失，对全职和兼职PAG人员定期培训，加快培养PAG 有关医务人员。

3、建议中华医学会宜尽快筹建PAG专门学会和杂志，领导和组织学术活动和交流、培训等，改变现阶段PAG内容文章分散、内容不全的现象，有利于学术交流活动和专业培训，提高我国PAG水平，并展开国际交流活动。

4、各省市、自治区至少应有一所医院逐步建立全日PAG门诊，开始阶段，至少每周有1～3个半天的门诊，病床可先借用有关科室的床位，再逐步建立专科病房，利于全面开展PAG工作，解决大部分地区PAG医疗所需。

5、PAG开设在妇产科医院或儿科医院各有利弊。前者擅长青春期女性有关保健和医疗，后者擅长出生的新生儿至青春前期的女性生命开始阶段的生长发育、保健和医疗，又有小儿外科作支撑，但通常面对许多妇科问题时会受限制，所以各有所长和不足。此外，设备、条件、学科等齐全的综合性医院，建立PAG也有其优势。但不管怎样，均应有专业队伍人员，不能只设兼职，否则无法深入开展工作。

6、筹建PAG前应物色人员，选择愿为PAG工作全身投入者，加强自学，钻研相关业务知识和选送外出培训。各单位均宜回顾性地统计、总结和分析医院过去有关PAG的资料，包括各种疾病、病理、影像、检验、手术(包括人工流产、外伤、外阴阴道异物、生殖道畸形，小儿妇科肿瘤等)及常见治疗方法及效果等，既可了解和摸清过去PAG的工作，又可作为相互交流经验的资料和日后开展工作的借鉴和参考，在此基础上结合各院情况，为正式开展PAG做前瞻性的工作。

7、电视、广播、报刊、学校、街道等应加强宣传力度，借用院内大厅宣传屏幕、卫生宣教等多种宣传形式，扩大影响，让群众知晓PAG的特殊性和优越性，避免推诿或无处可获得准确的医治，以免延误诊治。

8、必须加强有关医院领导层对建立PAG重要性的认识，从有益于国家长远利益，有益于小儿和青少年女性健康发育成长，有益于医院学科发展出发，选拔一批愿为PAG工作的医护人员积极筹建和开展PAG并促进学科建设和发展。建立PAG初期病员不多，可通过门诊挂号或导医协助筛选，凡属PAG门诊应予以分诊。医院领导应调配场地、设备、器械(器械实际费用甚少)，关键是医院要转变收益观念，对PAG医务人员的劳务奖金，实行内部平衡政策，只要积极努力，倾心投入，至少以平均奖来稳定人员和开展工作。领导如果不重视PAG门诊等，终将走向“双流”——流于形式，直至“流产”关闭。

9、积极主动联合国内各地各院开展标准统一、真实可信的PAG有关临床、病理、内分泌、影像学、手术、青少年妊娠和人工流产、避孕、月经、白带、阴道微生态、炎症、小儿妇科肿瘤、生殖道畸形、遗传学等大数据调研，获得中国PAG的真实资料，为政府和卫生行政部门制定政策、支持、发展等提供参考，也为进一步发展我国PAG发展打好坚实基础。

10、中医中药是我国的瑰宝，在月经病、带下等许多方面积累了丰富的经验，在现今发展PAG中可进一步发挥作用，就中医的汤药、中成药、阴部熏洗、针灸等治疗某些PAG疾病进行经验总结、发扬并走出国门，将对创建具有中国特色，具有中西医结合，与西方完全不一致的我国的PAG增添荣光。

小儿和青少年对于家庭和社会都十分宝贵，PAG的发展和建设，关系到中华民族的健康素质，小儿及青少年生殖健康是社会、家庭及本类人群及个体的大问题。结合我国已开放的“三孩政策”，望能借助《中国妇女发展纲要》《中国儿童发展纲要》的2021～2030年10年规划的东风，把握PAG的发展良机。