未足月胎膜早破发生组织学绒毛膜羊膜炎的临床预测研究

张梦莹，时春艳，杨慧霞

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生自发性破裂，占早产的30%～40%[1-4]，是早产的重要原因。研究发现组织学绒毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis,HCA)在PPROM孕妇中的发生率约为50%[5]，有HCA者早产儿的不良结局显著高于无HCA者，但90%的产后诊断HCA孕妇并未出现临床宫内感染的症状，因此如何在分娩前在无明确发热、脓性分泌物等临床症状情况下准确预测HCA和诊断亚临床宫内感染至关重要[5]。羊膜腔穿刺找到病原微生物、羊水中白细胞(white blood cell，WBC)升高或各种细胞因子异常升高，或生后胎盘病理是诊断亚临床宫内感染的金标准。但是羊膜腔穿刺对于已经发生的PPROM 孕妇难以接受，而胎盘病理只能是生后才能获得，对于分娩前的判断没有帮助。Kim MA[6]研究发现联合中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)对早产有一定的预测价值，但其对于PPROM中宫内感染的预测价值尚未证实。台湾郑博仁教授[7]通过提出MASA评分系统来预测HCA，并发现有一定的预测价值。本研究旨在通过对PPROM病例进行临床资料分析，研究能否通过患者的临床指标进行HCA的预测。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2016年12月在北京大学第一医院分娩并获得产后胎盘病理结果的PPROM孕妇388例，根据产后胎盘病理结果分为HCA组(168例)和非HCA组(220例)。入组标准：① 单胎；② 入院诊断为PPROM；③ 分娩孕周为28～36+6周；④ 分娩后进行胎盘病理检查。排除标准：① 双胎；② 可疑PPROM；③ 入院时已临产；④ 胎儿先天畸形或胎死宫内；⑤ 孕妇合并其他内外科疾病。入院后留取孕妇血常规和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等，产后胎盘胎膜送病理检查。

1.2 诊断标准和相关定义

(1)早产：根据末次月经的时间及早孕期B超推算，核对孕周后分娩孕周<37周。(2)PPROM：孕妇感觉液体从阴道流出；打开窥器可见羊水从宫颈口流出或后穹窿有液池形成，pH试纸变蓝，或显微镜下可见羊齿状结晶，对于pH试纸不能明确是否胎膜早破，应用胰岛素样生长因子结合蛋白-1试纸进行检测,同时联合超声显示羊水量减少作为协助诊断[4]。(3)HCA的诊断：绒毛膜、羊膜、脐带任一组织中出现中性粒细胞(neutrophil，NE)浸润，高倍镜下出现≥5个中性粒细胞浸润诊断为HCA[8]。(4)临床绒毛膜羊膜炎的诊断：孕妇体温升高(≥37.8℃)、脉搏增快(≥100次/min)、胎心率增快(≥160次/min)、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血WBC增高(≥15×109/L)，孕妇体温升高的同时伴有上述2个或2个以上症状，即可诊断为临床绒毛膜羊膜炎[4]。(5)CRP正常范围：0～8 mg/L。(6)MASA评分系统：该评分系统起源于对败血症的评估[9-10]，结合了临床表现及血清学指标，同时评估孕妇情况及胎儿宫内情况，该评分系统具体如下[7]：入组24～34周PPROM孕妇，监测以下指标：①孕妇体温：>38℃或<36℃;② 胎心率：胎心基线>160 bpm;③ 孕妇心率：>110 bpm;④ 孕妇呼吸频率：>24次/min;⑤ 孕妇血WBC：<4×109/L或>15×109/L；⑥ 孕妇血中性杆状白细胞：>10%；⑦ 孕妇出现神经系统症状；⑧ 血糖升高：≥140 mg/dL(7.78 mmol/L)(非糖尿病孕妇)；⑨ CRP：>5 mg/L；⑩ 降钙素原：>0.5 ng/mL。每出现以上情况中的1条，记1分，相加总分为MASA评分，每日依据此评分系统对PPROM的孕妇及胎儿进行评估。

表1 HCA组与非HCA组孕妇临床资料的比较[例(%)]

1.3 观察记录指标

统计388例PPROM孕妇的一般情况，临床资料、记录破水孕周、分娩孕周及破水至分娩的时间间隔(天)，入院后进行多次血常规检测，记录患者分娩前的体温、心率、血WBC、NE、淋巴细胞计数、CRP，并计算NLR。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 HCA组和非HCA组孕妇临床资料的比较

HCA组患者有更多的体外受精胚胎移植术(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)+宫腔操作术史(如宫腔镜手术、阴道纵隔切开术等)，两组的PPROM孕周、分娩孕周比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表 1。

2.2 临床绒毛膜羊膜炎发生率

对于分娩前孕妇的体温情况，在HCA组，体温最高达38.3℃，≥37.8℃有7例(4.2%，7/168)，而在非HCA组，体温最高为37.9℃，≥37.8℃只有2例(0.9%，2/220)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；在HCA组共有10例(6.0%，10/168)孕妇分娩后发生了产褥期感染，而非HCA组则为0例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；诊断临床绒毛膜羊膜炎的病例共计5例，其中HCA组4例(2.4%,4/168)，非HCA组1例(0.5%，1/220)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表 2。

表2 HCA组与非HCA组孕妇临床绒毛膜羊膜炎和产褥感染的比较[例(%)]

2.3 实验室指标的比较

两组孕妇分娩前血常规各项指标WBC、NE%、NE、NLR、CRP比较，HCA组明显高于非HCA组，且CRP>8 mg/L的比例在HCA组显著高于非HCA组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 HCA组与非HCA组实验室指标的比较例(%)]

2.4 不同检验指标对<34周PPROM发生HCA的预测价值

分析孕周<34周PPROM不同检验指标对于HCA的预测价值，发现分娩前CRP最大AUC值为0.806，cutoff值为9.5 mg/L，敏感性为65.6%，特异性为85.9%。运用二元Logistic回归采用比较联合多个检测指标对HCA的预测，发现分娩前CRP联合WBC的ROC曲线下面积最大，AUC面积0.810，敏感性76.1%，特异性78.1%，较单独以分娩前CRP预测HCA的敏感性增加(图1见彩插2、图2，表4)。

表4 PPROM<34周不同检验指标对HCA的预测价值

图2 分娩前CRP联合WBC对PPROM<34周合并HCA预测的ROC曲线

2.5 结合分娩前临床指标的评分系统对PPROM<34周发生HCA的预测

通过之前ROC曲线的绘制，确定分娩前CRP的临界值9.5 mg/L，WBC 11.0×109/L，结合其他临床参数，并参考郑博仁教授的MASA评分系统通过下列指标进行评分：① 体温≥37.8℃，间隔30 min重复；② 胎心率基线>160 bpm持续10 min以上；③ 孕妇心率≥100 bpm;④ 孕妇呼吸频率>24次/min；⑤WBC>11.0×109/L；⑥ CRP>9.5 mg/L；⑦ NE%>85%;⑧ 宫颈口流出脓液;⑨出现神经系统症状；

以上诊断每出现一条，记1分，相加评分为最终评分，发现HCA组评分显著高于非HCA组，以3分为界值对34周前PPROM的孕妇(共158例)进行分析，发现对于HCA的预测敏感性达到了87.0%、特异性93.8%、阳性预测值95.2%、阴性预测值83.3%，结果详见表5、表6。

表5 评分系统在HCA组及非HCA组间的比较

3 讨论

3.1 PPROM合并HCA，不良结局发生率高

本研究产妇发生产褥感染共10例，全部来自于HCA组，有产褥感染组破膜孕周小，破膜持续时间长，分娩前体温明显升高，血常规各指标明显升高，以此说明炎症指标的高低可反映HCA的严重程度。对有可能发生产褥感染的孕妇，产前及产后积极使用抗生素，可以积极预防产褥期感染。此外研究发现对比HCA组及非HCA组，HCA组孕妇既往有宫腔镜手术史或本次妊娠为IVF-ET显著多于非HCA组，提示IVF-ET+宫腔操作史可能破坏宫腔的无菌状态，因此对于孕前有宫腔操作史患者在怀孕后应密切监测。

3.2 不同检验指标对HCA的预测

通常情况下羊水的培养和胎盘的组织学检查是诊断宫内感染的金标准，羊水的检测包括羊水革兰氏染色及血糖浓度[11]、WBC、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)的浓度，然而此方法的最大限制为这些方法需要进行羊膜腔穿刺，这种有创侵入性检查可能加重感染，引起流产、早产，不易被患者接受，目前并没有广泛应用于临床实践，患者因对疼痛或流产早产风险的担忧限制了此方法在临床中的常规开展，而胎盘病理结果需要产后数日方能获得，这两种方法均不适合产前宫内感染的诊断。既往研究中通过检测血清中IL-6、白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)或羊水中细胞因子对HCA进行预测，虽具有一定预测价值，但总体敏感性特异性不高[12-13]，本研究比较血常规这一临床应用最广泛的检测方法对PPROM中HCA的预测，结果发现虽然HCA组中CRP、WBC、NE、NE%、NLR明显高于非HCA组，但是CRP对于HCA的预测价值明显优于其他指标，既往研究中对于CRP的预测价值一直存在争议，一些研究得出CRP是最好的预测HCA的因子，而另一些研究则得出CRP的预测价值不高[14-15]，本研究印证了CRP是预测HCA的良好指标。而来源于Kim[16]的一项483例早产研究中，首次检测及报道了NLR对HCA的预测价值，该研究认为NLR对于HCA的预测优于CRP及其他血常规指标，ROC曲线下面积最大(0.798)，敏感性71.4%，特异性77.9%。NLR已被证实可作为预测许多疾病中系统性炎症反应发生的有效指标，如肠癌、稳定型冠心病、S-T段抬高性心肌梗死，而对于产科领域的应用尚存在空白，本研究发现NLR对于HCA的预测虽有一定价值，且对于破膜孕周<34周的预测价值升高，但是预测价值不如CRP，敏感性及特异性不高。联合WBC和CRP可以提高对HCA的预测价值，但敏感性及特异性并没有显著提高。总之，仍需要寻找更为敏感性特异性高的因子或联合不同因子提高对HCA的诊断。

3.3 结合临床指标的评分系统的预测价值

郑博仁教授的MASA评分[7]创新性提出结合临床指标的评分系统对于HCA的预测有一定价值。本研究基于郑博仁教授的研究，提出改良临床评分系统对HCA进行预测，印证了郑教授的结论，与郑博仁教授的评分系统对HCA预测的敏感特异性大致相同，均大大高于单纯的CRP升高的预测价值。本研究结果显示结合更多的临床指标可以较好地预测HCA,提示我们在临床的实践中结合患者的资料进行综合的评估可能会更早期的识别HCA，更恰当地决策终止妊娠的时机。未来我们需要进一步结合临床及实验室指标对亚临床宫内感染进行预测，可纳入更多指标如降钙素原、IL-6等来完善该评分系统，并对HCA进行分期分级，进一步提高对HCA预测的敏感特异性。

总之，母体分娩前血CRP异常升高是预测PPROM合并HCA的最佳血清学因子，结合临床的评分系统对于预测<34周PPROM孕妇发生HCA具有较高的敏感特异性。未来需要进一步前瞻性的研究探索更精确敏感的方法对亚临床宫内感染进行预测以达到更好的临床处理。