COOK球囊压迫止血治疗难治性产后出血失败的原因分析
2022-04-19苏涛周伟常韶燕
苏涛,周伟,常韶燕
产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是分娩阶段一种严重的产科并发症,若胎儿娩出后24 h内剖宫产出血量为1 000 mL以上,阴道分娩为500 mL以上,即诊断为PPH。PPH可能会使多个脏器机能受损,同时和贫血、产褥感染与休克等存在显著相关,直接危及产妇生命,对母婴健康与安全不利。临床领域在治疗PPH方面,主要采取保守疗法,如持续性子宫按摩、应用促宫缩药物等,若此类疗法失败,即为难治性PPH,针对难治性PPH建议行介入干预、外科手术等,若病情严重,还要做子宫切除准备。我国“二孩”政策的开放,促使生育人群结构逐渐发生变化,尤其是高龄孕妇和有剖宫产史的孕妇比例明显增加,因此PPH发生率逐年升高,尤其是难治性PPH,大大增加危及孕产妇生命的潜在风险[1],宫腔置COOK球囊压迫止血是目前临床上常用的一种保守外科疗法。通过在硅胶球囊中注入生理盐水,压迫子宫壁,兼具压迫、填塞双重效能,由此实现有效止血,该方法止血效果肯定而被广泛应用于保守治疗中[2]。但近年来发现难治性PPH患者的增加对该方法的有效性提出挑战,若经球囊压迫未获得理想止血效果,严重者可能行子宫切除术。鉴于难治性PPH产妇增多的这一客观事实及其治疗不佳导致的严重后果,故对我院近5年接受宫腔置COOK球囊压迫术干预的难治性PPH患者开展回顾性分析,以探明球囊治疗未见效的原因,为临床治疗提供一定参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2016年1月至2020年12月期间在北京市通州区妇幼保健院接受治疗的107例难治性PPH产妇。入组标准如下:① 产后24 h出血量>1 000 mL;② 行相关保守疗法(诸如按摩子宫、促宫缩药物应用等),阴道出血依然存在;③ 接受宫腔置COOK球囊压迫术进行止血。按照是否成功止血分为两组:治疗成功组(89例)和失败组(18例)。纳入标准:在我院规律产检,具有完整的临床资料,且均为单胎;满足实施宫腔置COOK球囊压迫术干预的条件。排除标准:存在其他与分娩无关的疾病,如合并严重脏器损伤、自身免疫性疾病者,合并精神疾病者。
1.2 方法
按照上述标准选取所有难治性PPH产妇,且行常规保守治疗如促宫缩药物治疗和按摩子宫等无效后,向患者及家属交待病情并经同意后行宫腔置COOK球囊压迫止血治疗。COOK球囊的选择是双腔硅胶球囊,购自COOK公司(USA),将生理盐水注入后出现膨胀表现,可达58 cm长。基于产妇分娩形式,对放置方法做出合理选择,若为正常阴道分娩,术前对外阴与阴道行常规消毒处理,经阴道放置COOK球囊后,向阴道后穹隆至阴道口这一范围内填塞灭菌纱布,如此可避免球囊滑脱;剖宫产产妇根据情况分术中和术后放置,术中自子宫切口置入,宫腔内放置球囊,导管从宫颈口放置阴道并牵出,往球囊中注入生理盐水,出血量明显减少,对子宫切口行缝合处理,术后放置过程同阴道分娩产妇。置入后,对生命体征、阴道出血、宫底高度、子宫收缩、引流管出血量给予密切关注,0.5~1 h后行B超检查了解宫腔有无积血,24~48 h后取出宫腔球囊。
1.3 观察指标
以球囊放置后引流管出血量不多、无明显阴道出血、B超监测无宫腔积血为止血成功,若有上述其中一项则为止血失败。收集产妇临床资料,包括基础资料、手术指征、有无输血、放置COOK球囊前出血量,术后30 min出血量、术后1 h出血量、总出血量、球囊内注入生理盐水量、留置时间等情况。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组产妇基础资料比较
两组产妇年龄、孕产次、孕周、产前血红蛋白比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。
2.2 两种分娩方式难治性PPH患者宫腔置COOK球囊止血成功率比较
107例产妇中,宫腔置COOK球囊压迫止血治疗成功89例(83.2%),失败18例(16.8%)。两种分娩方式难治性PPH患者宫腔置COOK球囊止血成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见下页表2。
表1 两组产妇基础资料比较
表2 两种分娩方式难治性PPH患者宫腔置COOK球囊止血成功率比较[例(%)]
2.3 两组妊娠并发症及合并症比较
失败组患者中妊娠期糖尿病、子痫前期和剖宫产史、巨大儿、高龄初产与成功组相比,差异无统计学意义(P>0.05),而妊娠合并子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘植入、输血者比例高于成功组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。
表3 两组合并症及并发症比较[例(%)]
2.4 两组宫腔置COOK球囊压迫止血治疗相关指标比较
失败组术前出血量、术后30 min出血量、术后1 h出血量和总出血量方面,明显较成功组多,球囊注水量低于成功组、留置时间短于成功组,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表4。
2.5 影响因素分析
将上述结果中所有失败组和成功组有统计学差异的因素,包括妊娠合并症和并发症和手术相关指标,实施Logistic 回归检验,进一步预测影响COOK球囊压迫止血治疗可能的危险因素。结果显示:妊娠合并子宫肌瘤和前置胎盘、术后30 min出血量、术后1 h出血量、手术总出血量和COOK球囊留置时间均为宫腔置COOK球囊压迫止血治疗失败的影响因素(P<0.05),详见下页表5。
2.6 宫腔置COOK球囊压迫止血治疗失败病例分析
治疗失败18例中,5例合并子宫肌瘤,6例合并前置胎盘(其中2例有胎盘植入),4例合并妊娠期糖尿病、巨大儿,3例合并剖宫产史的妊娠,最终转归详见下页表6。
3 讨论
PPH是产科危害极大的一类并发症,近些年此因素在我国孕产妇死亡中一直位列第一。研究表明,70%~80% 的PPH是因为宫缩乏力[3]。因此临床上通过早期使用促宫缩药物治疗、按摩子宫以及对第三产程进行积极管理,能够有效预防PPH。然而,就难治性PPH患者而言,单纯通过使用上述治疗不能有效止血,需要联合手术进行进一步治疗[4]。近几年,在PPH治疗方面,出现了一类新疗法,即宫腔置COOK球囊压迫法,因其压迫面积更广泛,受压更加充分均匀,能够达到迅速止血效果[5-6],成为目前主要用来治疗难治性PPH的一类手术疗法。但是,此法用于难治性PPH的治疗并非完全有效,而当前对宫腔置COOK球囊压迫止血失败原因鲜有报道。因此本研究在此基础上结合难治性PPH患者自身及手术各种复杂因素,系统分析影响宫腔置COOK球囊压迫止血失败的可能危险因素,便于临床针对不同患者是否行宫腔置COOK球囊压迫止血提供一定的诊疗依据。
本研究发现宫腔置COOK球囊压迫止血治疗成功率为83.2%,可见此疗法用于难治性PPH的治疗,具备可行性与安全性,利于其普遍应用。而且阴道分娩放置与剖宫产分娩放置成功率差异无统计学意义,提示该方法不受放置方式的影响,对各类分娩方式的PPH产妇皆具适用性。同时,产妇的一般情况,包括年龄、孕周、孕产次和产前血红蛋白等因素不影响对该手术的选择。我们进一步分析了产妇分娩合并症和并发症,及手术相关因素,发现妊娠合并子宫肌瘤、前置胎盘、术前出血量、术后30 min出血量、术后1 h出血量、总出血量可能是球囊压迫止血治疗难治性PPH患者失败的影响因素。
5例妊娠合并子宫肌瘤中,3例伴有黏膜下肌瘤,宫腔置COOK球囊压迫止血子宫填塞球囊导管治疗失败后行开腹肌瘤剔除术+宫腔填纱术(肌瘤直径均>6 cm),考虑失败原因与产后随着子宫收缩作用,黏膜下肌瘤被凸出于宫腔,COOK子宫球囊受宫腔内子宫肌瘤挤压脱落不能起到压迫止血作用有关。王静波等[7]学者对102例妊娠合并子宫肌瘤的孕妇的临床资料进行了研究,发现直径在6 cm以上较6 cm以下的孕妇具有显著较高的PPH发生率,达到了59%。因此,诊断妊娠合并子宫肌瘤患者,术前需对手术风险开展全面评估,特别是对于合并黏膜下肌瘤并发难治性PPH时,可酌情选择宫腔填纱术。
表4 两组宫腔置COOK球囊压迫止血治疗相关指标比较
表5 宫腔置COOK球囊压迫止血失败Logistic 回归分析
表6 宫腔置COOK球囊压迫止血治疗失败病例分析(例)
止血失败组中合并前置胎盘者5例(其中2例有胎盘植入),前置胎盘在胎盘剥离后,因其附着处子宫肌层组织松散、血管收缩差而无法闭合血窦,从而易导致难治性PPH。国外研究表明,预防性应用宫腔置COOK球囊压迫止血治疗前置胎盘剖宫产术中出血的有效率可达80%~100%[8],能够使前置胎盘产妇子宫切除率以及产后出血量大幅下降,即便干预未成功也能够实现暂时压迫止血目的[9]。本研究中,2例因合并胎盘植入,另各有1例实施介入疗法、转诊上级医院;3例受宫缩乏力、注入液体偏少、胎盘剥离面出血影响干预未成功后再次实施开腹宫腔填纱术治疗;1例因注入液体不足、阴道纱布填塞不紧球囊脱出,再次上球囊治疗后止血成功。因此,针对妊娠合并前置胎盘患者,术前需完善MRI检查,以判断胎盘植入存在与否,若有胎盘植入者,做好介入治疗的准备,必要时转诊上级医院治疗;无胎盘植入者,在实施宫腔置COOK球囊压迫干预时,应注意注入液体量、阴道填塞纱布情况。
对于术前出血量及总出血量多、需要输血的产妇,短时间大量失血导致子宫平滑肌细胞呈乏氧状态,直接影响其收缩力,所以除了需积极采取止血措施,还应尽全力使有效组织灌注恢复,改善组织细胞氧供[10];术后30 min、1 h出血量明显增多的产妇,要警惕压迫止血失败可能,及时采取相应措施;就宫腔置COOK球囊压迫止血术本身而言,球囊注水量越多、留置时间越长表明宫腔受到更为均匀、充分而有持续的压迫,达到止血成功的效果。
总之,针对难治性PPH,宫腔置COOK球囊压迫术的应用,可获得较高的PPH止血成功率,并且具有操作简单、手术持续时间短、侵入性小、设备要求低等优势,因此受到临床医师广泛应用[11]。但对于妊娠合并子宫肌瘤和前置胎盘的出血产妇,应充分考虑她们的实际情况,针对性作出评估后,再行有效治疗。同时若实施宫腔置COOK球囊压迫术,术后应定期严密监测出血量,充分认识总出血量和球囊留置时间对于不同产妇的可能影响。本研究进一步明晰了该手术失败的相关因素,可为临床治疗提供指导作用。