COOK球囊压迫止血治疗难治性产后出血失败的原因分析

苏涛，周伟，常韶燕

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是分娩阶段一种严重的产科并发症，若胎儿娩出后24 h内剖宫产出血量为1 000 mL以上，阴道分娩为500 mL以上，即诊断为PPH。PPH可能会使多个脏器机能受损，同时和贫血、产褥感染与休克等存在显著相关，直接危及产妇生命，对母婴健康与安全不利。临床领域在治疗PPH方面，主要采取保守疗法，如持续性子宫按摩、应用促宫缩药物等，若此类疗法失败，即为难治性PPH，针对难治性PPH建议行介入干预、外科手术等，若病情严重，还要做子宫切除准备。我国“二孩”政策的开放，促使生育人群结构逐渐发生变化，尤其是高龄孕妇和有剖宫产史的孕妇比例明显增加，因此PPH发生率逐年升高，尤其是难治性PPH，大大增加危及孕产妇生命的潜在风险[1]，宫腔置COOK球囊压迫止血是目前临床上常用的一种保守外科疗法。通过在硅胶球囊中注入生理盐水，压迫子宫壁，兼具压迫、填塞双重效能，由此实现有效止血，该方法止血效果肯定而被广泛应用于保守治疗中[2]。但近年来发现难治性PPH患者的增加对该方法的有效性提出挑战，若经球囊压迫未获得理想止血效果，严重者可能行子宫切除术。鉴于难治性PPH产妇增多的这一客观事实及其治疗不佳导致的严重后果，故对我院近5年接受宫腔置COOK球囊压迫术干预的难治性PPH患者开展回顾性分析，以探明球囊治疗未见效的原因，为临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年12月期间在北京市通州区妇幼保健院接受治疗的107例难治性PPH产妇。入组标准如下：① 产后24 h出血量>1 000 mL；② 行相关保守疗法(诸如按摩子宫、促宫缩药物应用等)，阴道出血依然存在；③ 接受宫腔置COOK球囊压迫术进行止血。按照是否成功止血分为两组：治疗成功组(89例)和失败组(18例)。纳入标准：在我院规律产检，具有完整的临床资料，且均为单胎；满足实施宫腔置COOK球囊压迫术干预的条件。排除标准：存在其他与分娩无关的疾病，如合并严重脏器损伤、自身免疫性疾病者，合并精神疾病者。

1.2 方法

按照上述标准选取所有难治性PPH产妇，且行常规保守治疗如促宫缩药物治疗和按摩子宫等无效后，向患者及家属交待病情并经同意后行宫腔置COOK球囊压迫止血治疗。COOK球囊的选择是双腔硅胶球囊，购自COOK公司(USA)，将生理盐水注入后出现膨胀表现，可达58 cm长。基于产妇分娩形式，对放置方法做出合理选择，若为正常阴道分娩，术前对外阴与阴道行常规消毒处理，经阴道放置COOK球囊后，向阴道后穹隆至阴道口这一范围内填塞灭菌纱布，如此可避免球囊滑脱；剖宫产产妇根据情况分术中和术后放置，术中自子宫切口置入，宫腔内放置球囊，导管从宫颈口放置阴道并牵出，往球囊中注入生理盐水，出血量明显减少，对子宫切口行缝合处理，术后放置过程同阴道分娩产妇。置入后，对生命体征、阴道出血、宫底高度、子宫收缩、引流管出血量给予密切关注，0.5～1 h后行B超检查了解宫腔有无积血，24～48 h后取出宫腔球囊。

1.3 观察指标

以球囊放置后引流管出血量不多、无明显阴道出血、B超监测无宫腔积血为止血成功，若有上述其中一项则为止血失败。收集产妇临床资料，包括基础资料、手术指征、有无输血、放置COOK球囊前出血量，术后30 min出血量、术后1 h出血量、总出血量、球囊内注入生理盐水量、留置时间等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇基础资料比较

两组产妇年龄、孕产次、孕周、产前血红蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.2 两种分娩方式难治性PPH患者宫腔置COOK球囊止血成功率比较

107例产妇中，宫腔置COOK球囊压迫止血治疗成功89例(83.2%)，失败18例(16.8%)。两种分娩方式难治性PPH患者宫腔置COOK球囊止血成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表2。

表1 两组产妇基础资料比较

表2 两种分娩方式难治性PPH患者宫腔置COOK球囊止血成功率比较[例(%)]

2.3 两组妊娠并发症及合并症比较

失败组患者中妊娠期糖尿病、子痫前期和剖宫产史、巨大儿、高龄初产与成功组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而妊娠合并子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘植入、输血者比例高于成功组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组合并症及并发症比较[例(%)]

2.4 两组宫腔置COOK球囊压迫止血治疗相关指标比较

失败组术前出血量、术后30 min出血量、术后1 h出血量和总出血量方面，明显较成功组多，球囊注水量低于成功组、留置时间短于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

2.5 影响因素分析

将上述结果中所有失败组和成功组有统计学差异的因素，包括妊娠合并症和并发症和手术相关指标，实施Logistic 回归检验，进一步预测影响COOK球囊压迫止血治疗可能的危险因素。结果显示：妊娠合并子宫肌瘤和前置胎盘、术后30 min出血量、术后1 h出血量、手术总出血量和COOK球囊留置时间均为宫腔置COOK球囊压迫止血治疗失败的影响因素(P<0.05)，详见下页表5。

2.6 宫腔置COOK球囊压迫止血治疗失败病例分析

治疗失败18例中，5例合并子宫肌瘤，6例合并前置胎盘(其中2例有胎盘植入)，4例合并妊娠期糖尿病、巨大儿，3例合并剖宫产史的妊娠，最终转归详见下页表6。

3 讨论

PPH是产科危害极大的一类并发症，近些年此因素在我国孕产妇死亡中一直位列第一。研究表明，70%～80% 的PPH是因为宫缩乏力[3]。因此临床上通过早期使用促宫缩药物治疗、按摩子宫以及对第三产程进行积极管理，能够有效预防PPH。然而，就难治性PPH患者而言，单纯通过使用上述治疗不能有效止血，需要联合手术进行进一步治疗[4]。近几年，在PPH治疗方面，出现了一类新疗法，即宫腔置COOK球囊压迫法，因其压迫面积更广泛，受压更加充分均匀，能够达到迅速止血效果[5-6]，成为目前主要用来治疗难治性PPH的一类手术疗法。但是，此法用于难治性PPH的治疗并非完全有效，而当前对宫腔置COOK球囊压迫止血失败原因鲜有报道。因此本研究在此基础上结合难治性PPH患者自身及手术各种复杂因素，系统分析影响宫腔置COOK球囊压迫止血失败的可能危险因素，便于临床针对不同患者是否行宫腔置COOK球囊压迫止血提供一定的诊疗依据。

本研究发现宫腔置COOK球囊压迫止血治疗成功率为83.2%，可见此疗法用于难治性PPH的治疗，具备可行性与安全性，利于其普遍应用。而且阴道分娩放置与剖宫产分娩放置成功率差异无统计学意义，提示该方法不受放置方式的影响，对各类分娩方式的PPH产妇皆具适用性。同时，产妇的一般情况，包括年龄、孕周、孕产次和产前血红蛋白等因素不影响对该手术的选择。我们进一步分析了产妇分娩合并症和并发症，及手术相关因素，发现妊娠合并子宫肌瘤、前置胎盘、术前出血量、术后30 min出血量、术后1 h出血量、总出血量可能是球囊压迫止血治疗难治性PPH患者失败的影响因素。

5例妊娠合并子宫肌瘤中，3例伴有黏膜下肌瘤，宫腔置COOK球囊压迫止血子宫填塞球囊导管治疗失败后行开腹肌瘤剔除术+宫腔填纱术(肌瘤直径均>6 cm)，考虑失败原因与产后随着子宫收缩作用，黏膜下肌瘤被凸出于宫腔，COOK子宫球囊受宫腔内子宫肌瘤挤压脱落不能起到压迫止血作用有关。王静波等[7]学者对102例妊娠合并子宫肌瘤的孕妇的临床资料进行了研究，发现直径在6 cm以上较6 cm以下的孕妇具有显著较高的PPH发生率，达到了59%。因此，诊断妊娠合并子宫肌瘤患者，术前需对手术风险开展全面评估，特别是对于合并黏膜下肌瘤并发难治性PPH时，可酌情选择宫腔填纱术。

表4 两组宫腔置COOK球囊压迫止血治疗相关指标比较

表5 宫腔置COOK球囊压迫止血失败Logistic 回归分析

表6 宫腔置COOK球囊压迫止血治疗失败病例分析(例)

止血失败组中合并前置胎盘者5例(其中2例有胎盘植入)，前置胎盘在胎盘剥离后，因其附着处子宫肌层组织松散、血管收缩差而无法闭合血窦，从而易导致难治性PPH。国外研究表明，预防性应用宫腔置COOK球囊压迫止血治疗前置胎盘剖宫产术中出血的有效率可达80%～100%[8]，能够使前置胎盘产妇子宫切除率以及产后出血量大幅下降，即便干预未成功也能够实现暂时压迫止血目的[9]。本研究中，2例因合并胎盘植入，另各有1例实施介入疗法、转诊上级医院；3例受宫缩乏力、注入液体偏少、胎盘剥离面出血影响干预未成功后再次实施开腹宫腔填纱术治疗；1例因注入液体不足、阴道纱布填塞不紧球囊脱出，再次上球囊治疗后止血成功。因此，针对妊娠合并前置胎盘患者，术前需完善MRI检查，以判断胎盘植入存在与否，若有胎盘植入者，做好介入治疗的准备，必要时转诊上级医院治疗；无胎盘植入者，在实施宫腔置COOK球囊压迫干预时，应注意注入液体量、阴道填塞纱布情况。

对于术前出血量及总出血量多、需要输血的产妇，短时间大量失血导致子宫平滑肌细胞呈乏氧状态，直接影响其收缩力，所以除了需积极采取止血措施，还应尽全力使有效组织灌注恢复，改善组织细胞氧供[10]；术后30 min、1 h出血量明显增多的产妇，要警惕压迫止血失败可能，及时采取相应措施；就宫腔置COOK球囊压迫止血术本身而言，球囊注水量越多、留置时间越长表明宫腔受到更为均匀、充分而有持续的压迫,达到止血成功的效果。

总之，针对难治性PPH，宫腔置COOK球囊压迫术的应用，可获得较高的PPH止血成功率，并且具有操作简单、手术持续时间短、侵入性小、设备要求低等优势，因此受到临床医师广泛应用[11]。但对于妊娠合并子宫肌瘤和前置胎盘的出血产妇，应充分考虑她们的实际情况，针对性作出评估后，再行有效治疗。同时若实施宫腔置COOK球囊压迫术，术后应定期严密监测出血量，充分认识总出血量和球囊留置时间对于不同产妇的可能影响。本研究进一步明晰了该手术失败的相关因素，可为临床治疗提供指导作用。