分期岛状包皮瓣尿道板重建术在重度尿道下裂中的应用

范世鹏，申吉泓，李海源，高鸿斌，罗宁，赵晖

（昆明医科大学第一附属医院泌尿外一科，云南 昆明 650032）

尿道下裂在男性泌尿生殖系统先天性畸形中发病率高，修补重建较为复杂，并发症发生率也较高。目前，关于一期还是分期修复尿道下裂始终存有争论[1-2]，而对于一期以及分期矫治的方法则随着治疗技巧及理念上的变化而不断改变[3-5]。目前更多的作者认为，与其在一期治疗后因出现的并发症而被动再治疗，还不如先主动分期修复[6-8]。本研究中，笔者回顾性分析28 例重度尿道下裂患者，包括13 例于2017 年11 月至2022 年3 月行分期岛状包皮瓣尿道板重建术，15 例于2013 年11 月至2021 年10 月行传统分期手术。对比分析以上2 种术式治疗尿道下裂的临床疗效与并发症，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：（1）重度尿道下裂患者[9]（手术中包皮脱套并矫直阴茎下弯后尿道口位于阴茎根部或更近端）；（2）之前未进行过尿道下裂手术；（3）在本科室接受手术治疗和随访；（4）临床病历资料齐全。排除标准：（1）合并重大先天性疾病；（2）凝血功能异常；（3）性别发育异常；（4）不能配合完成本研究，转院、失访等。该研究获昆明医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患者或其监护人均签署知情同意书。手术皆由同一手术者主刀。

1.2 手术方法

A 组患者采用分期岛状包皮瓣尿道板重建术，具体手术步骤为：（1）第一期手术：沿冠状沟下方0.5 cm 环形切开阴茎背侧皮肤。腹侧切断尿道板，沿Buck 筋膜浅层脱套，充分松解导致阴茎下弯的纤维结缔组织。勃起实验，证实阴茎下曲充分矫正，如果仍未矫正下弯则行阴茎背侧折叠保证阴茎充分伸直。向近端游离尿道板，完全纠正由尿道板引起的阴茎下弯。把脱套后分离的尿道板缝合固定在腹侧海绵体白膜上。按Duckett手术方法取背侧横行包皮瓣成形尿道。取背侧包皮内外板交接区的皮肤，皮瓣长度较腹侧尿道缺损长度多取1.5 cm；皮瓣宽度根据留置尿管选择1.5 cm 至2.5 cm 不等。充分分离松解皮瓣血管蒂，使皮瓣能无张力转到阴茎腹侧。围绕尿管用6-0可吸收缝线内翻成形尿道。成形的尿道远端与翼状剖开的龟头缝合并成形尿道外口。成形尿道近端，与保留的尿道板成形的尿道外口呈斜面吻合，以避免吻合口狭窄。并将吻合口留约2 mm 作尿道造口。术后放尿管约7～14 d 。无菌纱布内衬，以弹力绷带向外施压包扎。（2）二期手术：在第一期手术1 a 后行二期手术。消毒后，先从阴茎根部瘘口处用稀释后的碘伏，分别向远端及近端冲洗，检查有无尿道狭窄、瘘口或者憩室。如有漏尿需同期修补，如有尿道外狭窄，行切开成形术。沿预留的瘘口外侧环形切开皮肤，充分分离瘘口，双侧内翻关闭瘘口。外表面则用邻近厚而软的筋膜或阴囊肉膜、睾丸鞘膜等包覆，缝合皮肤，完成瘘修补。包扎固定。术后放置尿管约12～14 d。

B 组患者用的传统分期治疗方法：（1）一期先伸直阴茎，并把包皮转移到至腹侧形成尿道板；（2）第二期术以原保留尿道板为基质，进行了尿道板纵切卷管成形术（tubalarized incised plateurethroplasty，TIP）术式行尿道成形术。

1.3 观察指标

收集2 组患者的临床资料，包括年龄、手术时间、出血量、并发症、术后满意度。随访时间为3～24月，随访内容为患者尿道下裂后能否痊愈，有无产生并发症情况以及亲属对患者的态度（术后情况满意度），2 组患者的治疗手术时间、出血量以及并发症均为各期手术之和。

1.4 治愈标准及术后满意度评估

阴茎伸直；尿道外口位于阴茎头正位；患儿可站立排尿；未出现尿道狭窄、尿道瘘以及尿道憩室等并发症。

术后满意度评估：非常满意：对阴茎外观、排尿功能均满意；满意：对阴茎瘢痕、长度或尿线稍细、尿线不正、尿后滴沥、排尿次数增加、偶有排尿中断、尿线分叉等一种症状稍不满意；部分满意：对阴茎弯曲度、瘢痕、长度不满意或出现尿线稍细、尿线不正、尿后滴沥、排尿次数增加、偶有排尿中断、尿线分叉3 种以内症状；不满意：对阴茎弯曲度、瘢痕、长度很不满意或出现尿线稍细、尿线不正、尿后滴沥、排尿次数增加、排尿中断、尿线分叉3 种以上症状，或某一症状严重影响生活质量。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 进行统计分析。由于样本量小，2 组患者年龄、出血量和手术时间呈非正态分布，方差不齐，采用秩和检验进行比较；应用χ2检验，比较2 组患者术后并发症发生率、术后情况满意度。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般情况比较

2 组患者获3～ 24 月随访，平均 10 个月。分期岛状包皮瓣尿道板重建术的13 例中，首次手术时平均年龄11.57 岁（2 岁～34岁），平均体质量指数（body mass index，BMI）为18.1 kg/m2（13.2～23.0 kg/m2），平均尿道缺损长度为3.9 cm（3.5～6 cm）；传统分期首次手术时平均年龄12.9岁（2～23岁），BMI 为19.7 kg/m2（14.3～25.0 kg/m2），平均尿道缺损长度为4.5 cm（3～6 cm）。2 组患者年龄（P=0.331）、BMI（P=0.172）、平均尿道缺损长度（P=0.477）比较差异均无统计学意义，具有可比性。2 组患者的年龄、治疗时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 分期岛状皮瓣尿道板重建术式治疗组与传统分期手术组的手术情况比较[M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of the results between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged group [M（P25，P75）]

2.2 2 组患者并发症比较

分期岛状包皮瓣尿道板重建术手术组术后并发症仅出现尿瘘2例，1 例新成形的阴茎裂开，经再次手术可完成治愈。B 组术后出现并发症包括4 例尿瘘，2 例尿道狭窄和尿管憩室，必须经再次及多次手术治愈。分期岛状包皮板尿道板重建术手术组手术成功率为76.9%，传统分期手术组手术成功率为60.0%（P＞0.05），见表2。

表2 分期岛状包皮瓣尿道板重建术治疗组与传统分期手术组的并发症发生率比较[n（%）]Tab.2 Comparison of the incidence of complications between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged urethroplasty group [n（%）]

2.3 2 组患者术后满意度比较

A 组术后满意度（84.62%）较传统分期手术术后满意度（53.33%）更高（P＜0.05），见表3。出现并发症并再次接受手术后所有患者阴茎外观接近正常（图1），尿道口位于阴茎正中，阴茎弯曲问题均已完全矫正，无痛性阴茎勃起和勃起弯曲，可站立排尿，排尿正常。随访期间，所有患者未出现尿道结石、梗阻等。

图1 分期岛状包皮瓣尿道板重建术式Fig.1 The surgical procedure of staged island prepuce flap urethral plate reconstruction

表3 重度尿道下裂术后情况满意度比较Tab.3 Comparison of satisfaction of hypospadias between two groups

3 讨论

3.1 重度尿道下裂以及其修复的途径

先天性尿道下裂是在男性尿管和外生殖腺中最常见的先天性畸型，一般发病率为1/250～1/300，但目前发生率仍有上升的势头。手术是唯一的治疗方式。而目前临床重度的多为尿道缺损段长的患者，对医生技术要求高、手术失败率高。尿道下裂修补方案很多[10-11]，但是目前缺乏业界所公认的金标准。其修复宗旨多包括2 个步骤：尿道成形;矫正下弯致畸性阴茎。常见的修复策略可以分为一期手术和分期治疗。20 世纪 80 年代后更多学者倾向于一期修补[12-13]，但对于较严重的尿道下裂盲目在一期修补后往往又要求重建较长尿道管，在治疗中往往由于过度牵拉重建的皮瓣蒂部，对后期血供也受到了较大的影响，更容易发生皮瓣血供问题、尿瘘等问题[13]。分期手术理念得到更多的重视[14]。对尿道下裂术后成年患者远期的研究结果表明，阴茎外观深深影响了患者的身心健康，性功能不良、性生活不满意常常由不良外观导致[15]。所以，目前将获得良好的外观当作术后治愈尿道下裂的第一要求[16]。经过一期修补可以重建的阴茎外观较差，并发症率也较高，因此计划性的分期手术处理是恰当的选择。本组患者的阴茎弯曲比较严重，且异常尿道口均在近端部，所以适宜分期治疗。

本研究中，2 种分期模式的术后并发症：尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室和阴茎头裂开的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但A 组术后外观满意度较B 组术后满意度高，差异有统计学意义（P=0.04），分期岛状包皮瓣尿道板重建术，外观较良好。A 组所有患者均采用分期岛状包皮瓣尿道板重建术式，即一期在完成尿道板重建尿道时，在新旧尿道吻合口处预留一小瘘口。二期手术主要目的仅为修补尿道皮肤瘘口，且手术相对简单。而针对尿道下裂传统分期方法，在第一阶段仅完成了尿道的重建，这也使得在第二期手术必须完成由会阴至阴茎头的长段尿道重建，新成形的尿道很难修补，容易出现尿瘘的风险。与传统分期手术相比较，分期岛状包皮瓣尿道板重建术首先是经典手术，不增加手术难度。第二是主动分期，主动在新旧尿道吻合口处做尿道造口[17-18]，可以减少尿液对成形尿道的冲刷，减少分泌物滞留尿道导致感染的机会[19]，从而降低近端尿瘘的风险。术后并发症较低，外形良好。

尿道下裂分期治疗有助于减低术后并发症的风险，不过目前最主要的问题还是对于哪些患者进行分期治疗可以让其得到最大的利益。倾向于对重型尿道下裂的患者进行分期矫治的专家们则指出，选择此分期的主要理由是由于尿道下裂发病程度较重、恢复范围广而局部可提供的恢复条件较受限等，亦或是在手术时对尿道下裂治疗经历不丰富[20-21]。所以，对于重度的初治性尿道下裂，且在处理上对术后把握不够，也可采用分期矫治方法，但需充分考虑二次治疗可能性。目前Huang等[22]通过随机对照实验，提出可以通过GMS 尿道下裂评分作为分期技术的依据。但由于上述评分以主观因素占多数，并无明显的客观指标来衡量那些病人需要进行分期手术。因此，笔者进行前瞻性随机对照研究，尝试建立类似的评分系统。

本研究中，笔者认为分期包皮岛状皮瓣尿道板重建术式，与传统Duckett 技术在功能上的基本特征一致，仅需在吻合口腹上留下尿道内皮肤瘘口。第一次治疗获得了成功，应该是为通过二次手术进行的矫治手术成功创造了良好条件，并不能完全把二次手术视为对第一次之治疗成功的补充，但首次治疗也必须经过严谨设计、准确实施、尽量减少损伤。第二次治疗的主要目的是修补尿管瘘口，应针对瘘口部位和周围皮肤等处进行瘘周环状切缝，如用侧方皮瓣翻转修复瘘口等，最后再进行缝合并加厚瘘修补周组织，以实现对瘘口的完整覆盖。自应用分期包皮瓣尿道板重建术以来，笔者将该术式应用于多例患者，随访至今未见尿道狭窄病例，尿道瘘和尿道憩室发生率也明显降低，采用分期包皮岛状皮瓣尿道板重建术式的患者家属对术后阴茎外观满意度更高，进一步提高了重度尿道下裂的临床修复效果。

综上，分期岛状包皮板尿道板重建术用于重度的尿道下裂，当尿道缺损程度较大时，而部分修补材料的品质不佳或需要一期完成修补难度较大时修复比较安全，且外形良好，并发症较小，且手术操作简便，可考虑应用，并可取得较好疗效。不足之处是本研究病例数相对较少，后期应加大样本量进一步持续跟踪。