支气管镜肺泡灌洗术早期介入治疗对艾滋病合并重症肺炎的作用

2022-11-15张乐何愿强夏加伟刘澍白彬刘幸

昆明医科大学学报 2022年11期

张乐，何愿强，夏加伟，刘澍，白彬，刘幸

（1）昆明市第三人民医院重症医学科，云南昆明 650041;2）云南省传染病临床医学中心，云南昆明 650041;3）昆明市第三人民医院心内科;4）药学部，云南昆明 650041）

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是世界上最严重的公共卫生挑战之一，2020 年全球约有3 770 万人感染艾滋病毒[1-2]，它把人体免疫系统中最重要的CD4+T 淋巴细胞作为主要攻击目标，最终导致人体免疫系统破坏或崩溃，是危害人类健康的严重传染病之一[3]。由于联合抗逆转录病毒疗法（antiretroviral therapy，ART）的发展，艾滋病已从急性综合征转变为慢性感染，并显著减少了与艾滋病相关的死亡。然而，控制艾滋病的并发症正在成为进一步减少与艾滋病有关的死亡人数的全球性挑战。艾滋病患者易于并发各种疾病，病死率较高，机会性感染则是肺部最为常见，并且常常表现为细菌、真菌、病毒、非典型病原体等多重重症感染；而重症肺部感染引起的急性呼吸功能衰竭等相关并发症是患者死亡的重要原因之一。患严重肺部感染的患者由于呼吸道粘稠分泌物增加，造成气道闭塞、换气和通气功能障碍，并对毛细血管屏障和血-气屏障产生不良影响，如果不能及时治疗，临床症状会出现进展性的恶化，严重时会对患者的生命造成威胁[4-6]。随着医疗技术的不断更新发展，支气管镜肺泡灌洗技术在重症肺炎患者中被广泛应用，并且产生了较好的临床治疗效果[7]，但是针对重症艾滋病这类特殊疾病人群的应用研究报告甚少。本文通过对比研究探讨了在有创机械通气支持下艾滋病并发重症肺炎患者早期介入（机械通气＜48 h）支气管镜肺泡灌洗术的应用价值，旨在为临床上此类病人的救治提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是一项前瞻性的对照研究，研究时间为2018 年1 月至2021 年6月，研究对象为昆明市第三人民医院重症医学科收治的44 例艾滋病并发重症肺炎的成人患者，附加要求为：需进行有创机械通气支持。纳入标准：（1）根据《艾滋病诊疗指南第三版（2015版）》的诊断标准[8]被确诊为艾滋病的患者；（2）根据2007 年美国感染性疾病学会与美国胸科学会（IDSA/ATS）制定的重症肺炎的诊断标准[9]，满足影像学和实验室检查的确诊标准。排除标准：合并慢性肺病、慢性心血管疾病、严重高血压、心律紊乱及出血倾向的患者。使用随机数字表格方法，将研究对象分为观察组（n=22）和对照组（n=22）。2 组患者的一般资料、急性生理和慢性健康评分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）、病原学的分类和实验室指标等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经过昆明市第三人民医院医学伦理委员会的伦理合理性审查并批准，患者和（或）家属均知情同意并签字。

表1 2 组患者基线资料的比较[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups [（）/n（%）]

1.2 方法

2 组患者均在病原学相关检测及药物敏感性试验的指导下进行针对性的病因治疗（或在未获取有价值病原学相关结果前进行经验性抗感染治疗），抗病毒治疗方案根据感染科专科会诊意见及参照艾滋病诊疗指南制定，实施严格的医院感染控制措施，并采取其它有效的对症支持治疗，如止咳化痰平喘、调节水电解质平衡、加强肠内或肠外营养支持、维持脏器功能，以及必要的连续性血液净化治疗等。观察组在得到患者和（或）其家属同意后签名的情况下，机械通气＜48 h 内进行支气管镜检查和肺泡灌洗术治疗。

按支气管镜常规术前准备，患者采取仰卧位，按照ICU 镇痛镇静流程予以实施，局部麻醉剂为利多卡因。2%利多卡因1～2 mL 行气道粘膜局部麻醉，操作前予5～10 min 的呼吸机纯氧吸入。术前仔细查看患者影像学资料，首先，开启冷光源，调节好光源亮度，调整视野清晰度；然后，操作时术者左手握纤维支气管镜的操作部，右手将镜末端徐徐送入气管插管至气管内；将支气管镜送往支气管和目标性病灶部位，经活检孔注入加温至37 ℃的无菌生理盐水，每次10～20 mL，总量100～250 mL，注入后以负压吸引，压力控制在40～80 mmHg，保留1 min后，负压吸引灌洗液和分泌物，反复多次吸引，尽可能清洗干净深部痰液。若患者肺叶中存在分泌物过多的情况下，可进行多次灌洗，为患者提供高浓度的氧气吸入[10-11]。支气管镜肺泡灌洗治疗每隔2～3 d 进行1次，密切监测患者的各项生命体征和感染性指标变化情况，尽可能多次留取标本获得有价值的阳性病原学结果。

1.3 观察指标

（1）炎症指标：C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；（2）血气分析：动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）和氧合指数（PaO2/FiO2）；（3）预后指标：APACHE II 评分、机械通气时间、ICU 住院天数、体温恢复正常时间、28 d 病死率等。

1.4 统计学处理

运用SPSS22.0 统计软件包。样本中计量资料表示用均数±标准差（），2 组样本均数间比较采用成组t检验；计数资料用例数和率（n（%））表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜α作为显著性检验的标准，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者炎症指标的比较

治疗1 周后发现：观察组的CRP 和PCT 水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组炎症指标的比较（）Tab.2 Comparison of inflammatory markers between the two groups（）

*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

2.2 2 组患者动脉血气的比较

治疗1 周后，观察组SaO2、PaO2、PaO2/FiO2水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组动脉血气的比较（）Tab.3 Comparison of arterial blood gas between the two groups（）

*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

2.3 2 组患者预后指标的比较

治疗1 周后显示：观察组APACHI II 评分较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组机械通气时间和体温恢复时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组28d 病死率明显低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑样本量小所致临床观察结果与统计学结果不相符；2 组间住ICU 时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2 组预后指标的比较[（）/n（%）]Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two group [（）/n（%）]

*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

3 讨论

AIDS 是严重危害人类健康的传染病之一，常合并出现肺部多重病原体感染而导致急性低氧性呼吸衰竭，以病情严重、进展迅速、治疗棘手、死亡率高的特点为临床救治带来挑战[12]。重症AIDS 患者具有与其他危重症不同的临床特征及治疗难点，故而以此类患者为研究对象的临床探索具有现实的社会意义[13]。据世界卫生组织（WHO）的数据及趋势分析，经有效的防控措施及抗病毒管理，艾滋病病毒感染者和死亡艾滋病相关疾病病例较10a 前均有明显下降，但仍处于较高水平。艾滋病并发重症肺炎的根本治疗是抗病毒和针对机会性感染的处理，由于细胞免疫功能的缺陷，此类患者的感染状况往往非常严重，导致严重的呼吸功能障碍，自主排痰能力较差，携带病原体的分泌物积聚在呼吸道深部不能及时排出，导致呼吸机关联性肺炎的发生，使得感染控制差，发生严重脓毒症、多脏器功能障碍综合征，预后差、病死率高。现有的研究结果显示，支气管镜肺泡灌洗对重症肺部感染的控制有较好的临床治疗效果[14-16]。但是，在艾滋病并发重症肺炎的情况下，国内鲜有使用此种治疗方法救治此类患者的临床研究和报道。

随着内镜技术的不断发展，支气管镜肺泡灌洗术在肺部感染性疾病中应用也越来越广泛[17-18]。重症肺炎患者肺部炎症细胞引起肺泡毛细血管充血，导致肺泡内纤维蛋白渗出、肺组织水肿，且咳嗽、排痰生理功能减弱，导致气道内大量黏性分泌物无法排出，最终使气道梗阻、肺不张等发生率明显升高，导致呼吸衰竭加剧[19]。支气管镜可在直视下进入气管、支气管及病变部位等，进行相关检查和肺泡灌洗吸痰，目标性吸出粘性分泌物和痰液，清除支气管中的病原微生物、炎症性分泌物、深部积痰等[20]，灌洗液还具有刺激、湿化气道的作用，诱导咳嗽反射，促进肺复张及分泌物的排出，对机体恶性循环机制（分泌物阻塞呼吸系统-加重感染-分泌物增加）进行充分阻断，有效地控制感染[21-23]。本研究结果显示，治疗1周后，观察组患者的PaO2/FiO2、SaO2、PaO2等血气指标水平改善优于对照组（P＜0.05），表明肺泡灌洗术可以更有效地改善有创机械通气下艾滋病并发重症肺炎患者的呼吸功能。肺炎的病原诱发患者体内炎性细胞大量聚集，炎性细胞释放的PCT、CRP 等炎症因子促使炎症进展，最终成为重症肺炎。根据研究表明，重症感染的评价和评估与CRP 和PCT 水平有很大的关系，重症患者的预后与CRP 和PCT 指标的降低程度有良好的关联性[24]。本研究的结果表明，治疗1 周后观察组的CRP 和PCT 水平明显低于对照组，统计学上存在显著差异（P＜0.05），提示支气管镜肺泡灌洗技术更好地改善炎症因子水平，利于控制感染。APACHEⅡ评分作为重症医学科广泛应用的危重疾病严重程度分类标准，可客观评估疾病的严重程度和预测疾病的转归，而28 d 病死率间接反映危重者在重症病房的短期救治成功率[3,13]。本研究结果显示，利用支气管镜肺泡灌洗术治疗艾滋病并发重症肺炎患者，可以有效缩短机械通气时间和体温恢复时间，降低APACHEII 分数和28 d 的病死率。

综上所述，对于艾滋病并发重症肺炎患者，早期介入支气管镜肺泡灌洗术具有确切的临床效果，有效降低感染指标，减轻炎症反应，改善氧合指标，缩短有创机械通气时间，对改善预后、提升临床救治效能有重要的意义，值得在临床上应用推广。