MDT 驱动下的路径式SME 对CHF 患者生活质量的影响

金铭，岑梅，赵丽静

（1）昆明医科大学附属延安医院全科医学科，云南 昆明 650051;2）云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650500）

全球流行病学调查，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患病率高、死亡率高、再住院率高、治疗费用高[1-4]。CHF 患者以疲乏、呼吸困难、水肿为主要临床症状，并构成疲乏-呼吸困难-水肿症状群，其中疲乏发生率77.9%，呼吸困难发生率63.2%，水肿发生率42.1%[5-6]。鉴于群内症状的协同作用，针对症状群实施干预，可以有效提高CHF 的护理效果。本项目在前期研究工作基础上，探讨多学科团队（multidisciplinary team，MDT）驱动下的路径式症状管理教育（symptom management education，SME）对CHF 患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据患者入院时间的先后进行编号，采用随机数字表法，将2021 年3 月至2021 年9 月在昆明医科大学附属延安医院全科医学科心衰病房住院的72 例CHF 患者，随机分为对照组和干预组各36 例。最终，研究对象共68 例（研究过程中，对照组脱落2例，1 例死亡、1 例自动退出；干预组脱落2例，均为转院治疗）。纳入标准：CHF评定标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]；年龄45～75 岁；NYHA 心功能分级Ⅱ-Ⅳ级[8]；精神状态正常，具备基本沟通交流能力；居住于昆明地区，自愿提供联系方式参与院外随访。排除标准：存在精神疾病；合并严重肝、肺、肾、恶性肿瘤等疾病者。本研究获昆明医科大学附属延安医院伦理委员会审查通过，纳入研究的患者及亲属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组（1）住院期间治疗、护理、健康教育，根据心衰护理常规实施，做到准确记录出入量、监测体质量、用药指导等；（2）出院时进行常规健康宣教：包括按时服用出院带药、体重测量、饮食指导、水分控制、活动与休息等方面；（3）出院后1 周常规电话随访，定期复诊并及时就医。

1.2.2 干预组以SME 为基础，构建MDT 驱动的“路径式”CHF 核心症状群管理模式。包括：（1）开展MDT 症状管理技能培训：组织医生、护士、营养师、康复师、药剂师进行CHF 症状管理相关知识解读；（2）实施MDT 驱动下的路径式SME 方案，见表1。医生负责指导患者自我评估、拟定相关治疗方案、教会患者居家病情观察及正确应对小技巧；营养师负责制定饮食计划、帮助患者改变高盐饮食习惯；康复师负责制定及落实个体化运动处方；药剂师负责用药指导，强化利尿剂管理策略；护士负责协助团队其他成员确保SME 计划执行，在MDT 中起到纵贯始终、无缝衔接的作用，CHF 的SME 能力作为责任护士岗位胜任力评价指标。

表1 CHF 患者实施MDT 驱动下的路径式SME 计划Tab.1 Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

表1 CHF 患者实施MDT 驱动下的路径式SME 计划Tab.1 Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

1.3 评价指标

学者Jay Cohn 1987 年研制的明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）。国内学者朱燕波等[9]汉化MLHFQ 问卷，包括躯体、情绪、其他3 个领域维度，21 个条目。总分105分，得分越低生活质量越优。中文版MLHFQ 的 Cronbach’ a系数0.776～0.881，信度好[9]。目前在我国已被广泛应用于CHF 患者生活质量测评。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0 软件对数据进行录入分析，统计方法如下：计量资料符合正态分布用均数±标准差（）表示；不符合正态分布用中位数和四分位间距表示。对于干预前后各量表得分，满足正态分布采用两独立样本t检验，不满足则用非参数秩和检验。采用重复测量方差分析比较各时间段的数据资料，比较2 组患者的组间效应、组内效应、交互效应。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基础资料比较

基础资料包括人口学资料和疾病资料。2 组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 2 组基础资料的比较 [（n）%]Tab.2 Comparison of the general information between two groups of patients [（n）%]

2.2 干预前后2 组生活质量比较

干预前，2 组MLHFQ 各项得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），2 组患者生活质量基线资料具有可比性。出院后2 个时点（出院后3 个月、出院后6 个月）组间比较，同时间段干预组得分均优于对照组，总评及3 个领域维度得分均具有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后2 组生活质量比较 [（），分]Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention [（），points]

注：a表示t值；b表示Z值；*P＜0.05。

2.3 干预前后2 组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析

2 组MLHFQ 各项评分的组间、时间、交互效应均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后2 组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析Tab.4 Anova of repeated measures of quality of life and scores of all dimensions in the two groups before and after intervention

2.4 2 组患者生活质量的各维度在3 个时点的两两比较

2 组患者生活质量及各维度得分交互效应显著，进行不同时间点的两两比较（采用多重比较Bonferroni法，P＜0.05/3≈0.017 表示差异具有统计学意义）。结果显示，干预组中，除情绪领域得分干预后3 个月和干预后6 个月的两两比较差异无统计学意义（P＞0.017）外，其余组内两两比较差异均有统计学意义（P＜0.017）；对照组中，患者生活质量总分及其他领域得分在干预后3 个月和干预后6 个月、躯体领域得分在干预前和干预后6 个月及干预后3 个月和干预后6 个月的两两比较中，差异均具有统计学意义（P＜0.017），其余两两比较差异均无统计学意义（P＞0.017）；干预组患者生活质量总分及各维度得分随时间延长呈现下降趋势，对照组患者的情绪领域得分呈现先下降后上升的趋势，其余均呈现下降趋势，见表5。

表5 2 组患者生活质量的各维度在3 个时点的两两比较Tab.5 Pairwise comparison of each dimension of quality of life between the two groups at 3 time points

3 讨论

3.1 SME、MDT、临床路径模式对CHF 患者生活质量的影响

3.1.1 SME 对CHF 患者生活质量的影响SME以症状管理理论为依据，教授患者症状管理的方法，提高患者自我管理症状的能力，从而改善患者症状并提升生活质量[10-11]。CHF 主要临床表现为疲乏、体液潴留及呼吸困难，是患者寻求医疗服务的主要症状[12]。这些症状不会孤立出现，通常以聚集形式出现[8]，形成核心症状群作用。研究[13-14]证明心衰患者生活质量取决于症状群的严重程度，入院时症状群严重程度直接影响出院后生活质量。研究表明，心衰患者症状群越严重，心衰患者功能状态[12]和生活质量[13]就越不理想，且可预测相关不良结局[15]如再入院和死亡率高。心衰对健康相关生活质量有重大影响[16]，目前越来越多的CHF 患者更注重生活质量的改善而不是单纯延长寿命。针对症状群管理效果优于单一症状的管理，CHF 临床护理规划应考虑群内的症状在影响患者健康方面的协同效应，评估和干预整个群内的症状，有效促进健康结局，提高症状管理效率。

3.1.2 MDT 对CHF 患者生活质量的影响自《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[17]至《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[18]，我国对于CHF 患者由最初推荐MDT 整体治疗，发展至针对心衰MDT 管理的环节、方式、流程、团建等多方面做出综合及系统规范。本项目的MDT 团建，从时间计划到专业分工，具备综合性、系统性、细节化规范，可实现多维度、多层面的跨学科合作管理。同时，将CHF 患者的SME 能力作为责任护士岗位胜任力评价指标，护士既具备实施SME 的能力，又可发挥出MDT 中纵贯始终、无缝衔接的作用，保障MDT 驱动下的路径式SME 质量。本次研究结果与龚艳辉等[19]结果一致，说明MDT 协同驱动下的CHF 管理可以改变患者的日常生活质量及负面情绪，干预效果好。

3.1.3 临床路径模式对CHF 患者生活质量的影响临床路径模式因具有预见性、计划性、连续性等优点而被临床广泛应用，路径模式将常规护理措施规范化、合理化，并可通过标准化的流程对患者的病情进行有效控制[20]。MDT 驱动下的路径式SME，自患者入院即每日按路径计划由基础到复杂、由理论到实操、由院内到院外，逐步推进SME 内容，MDT 成员聚焦每日核心症状问题进行专业性、针对性讲解。

3.2 MDT 驱动下的路径式SME 可以提高CHF患者的生活质量

3.2.1 干预组MLHFQ 各维度得分均优于对照组2 组CHF 患者MLHFQ 总评及三个领域（躯体、情绪、其他）维度得分比较显示，出院后2 个时点（出院后3 个月、出院后6 个月）进行组间比较，同时间段干预组得分较对照组低，表明干预组MLHFQ 各项得分均优于对照组。

3.2.2 干预组MLHFQ 各维度得分的整体下降幅度及速度均优于对照组干预前后2 组CHF 患者MLHFQ 总评及3 个领域（躯体、情绪、其他）维度得分，进行重复测量方差分析表明：2 组患者的生活质量及各维度得分的组间效应具有统计学意义（P＜0.05），即不考虑时间要素，干预后2组患者的生活质量及各维度得分具有差异，表明干预组的MLHFQ 各项得分均优于对照组；2 组患者的生活质量及各维度得分的时间效应具有统计学意义（P＜0.05），即不考虑干预要素，2 组患者的生活质量及各维度得分随时间变化而变化；2组患者的生活质量及各维度得分的交互效应具有统计学意义（P＜0.05），表明2 组患者的MLHFQ总评及各维度得分会因干预措施的不同而随时间变化呈现不同的走势。2 组CHF 患者MLHFQ 总评及三个领域（躯体、情绪、其他）维度得分交互效应显著，进一步进行不同时间点的两两比较，2 组通过组内比较显示：对照组除情绪领域在出院后6 个月出现轻微上升（仍低于入院前），其余各项得分均呈现下降趋势；干预组MLHFQ 各项得分均呈现下降趋势，且各维度整体下降幅度及下降速度均优于对照组，这与田焕[21]的研究结果存在趋势一致性。分析原因如下：（1）本研究中SME 的对象是CHF 患者的核心症状群（疲乏-呼吸困难-水肿），该症状群内的症状对患者存在极大困扰，严重影响患者生活质量[22-23]。因此，实施核心症状管理，直接改善生活质量。（2）表明MDT 驱动下的路径式SME 有效提高CHF 患者院外生活质量，MDT 驱动下的路径式SME，采用多学科协同管理与路径式培训管理相结合，既有专业人员协同管理又有路径式的循序渐进，SME 基于设计概念框架、制定干预措施和教授管理方法等规范化流程，可有效提高CHF 患者可预见问题并解决的能力[24]，有效提高院外生活质量。而对照组出院后，住院期间获得的疾病管理知识及技能缺乏预见性及实用性，从而影响其院外生活质量。

本研究基于症状管理理论构建MDT 驱动下的路径式SME 干预方案，并进行临床实证研究，探讨SME 在CHF 患者中的应用效果，拓展了症状群干预的领域，丰富了SME 的范围，为今后慢性病症状群干预提供指导借鉴。