经皮肾造瘘术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石

吴亚龙，黄德斌，王俊凯，谷欣权

（吉林大学中日联谊医院泌尿外科一病区，长春 130033）

鹿角形肾结石是指肾结石填充于肾盂、肾盏，根据结石填充的部位分为完全性鹿角形结石及部分性鹿角形结石[1]。鹿角形肾结石可引起血尿、感染、尿路梗阻等并发症，严重者使肾功能受损甚至丧失。经皮肾镜碎石取石术已经成为处理鹿角形肾结石的首选方案，但手术风险较高[2-4]。输尿管软镜钬激光碎石术因损伤小且恢复快，近年来得到了广泛的应用，但碎石效率相对较低。本研究通过经皮肾造瘘术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石病例，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月－2022年8月我院收治的鹿角形肾结石79例患者，根据手术方式的不同分为观察组与对照组。观察组38例，男20例，女18例，年龄（53.14±11.35）岁，体质量指数（BMI）（25.42±4.74） kg·m-2；对照组41例，男20例，女21例，年龄（53.95±9.20）岁，体质量指数（25.51±3.51）kg·m-2。2组年龄、性别、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）CT检查符合鹿角形肾结石诊断标准；2）符合手术指征，无手术绝对禁忌证；3）未接受其他碎石手术治疗。排除标准：1）严重脊柱畸形、髋关节畸形、泌尿系畸形者；2）严重尿道狭窄或输尿管狭窄者；3）未控制的感染或肾结核者等。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 术前予以经皮肾造瘘术。局部麻醉，取长约0.3 cm切口，在超声引导下置入F9肾造瘘管至目标肾盏。患者各项术前指标稳定后行输尿管软镜碎石术。全麻，截石位。在生理盐水的连续冲洗下，经尿道置入输尿管硬镜入膀胱。以超滑导丝为引导，通过患侧输尿管开口进入输尿管。进入肾盂后，留置导丝并退出输尿管硬镜，在导丝引导下置入输尿管软镜输送鞘。沿镜鞘置入输尿管软镜直至肾盂，置入200 μm钬激光光纤。将钬激光功率调整到20 W，行粉末化碎石，将结石击碎至2 mm以下。完成碎石后退出钬激光，置入导丝，退出输尿管软镜，退镜过程中再次镜检输尿管全段，检查完毕后退出输尿管软镜输送鞘，并沿导丝留置输尿管双“J”管。术后2个月复查肾CT决定是否行二期碎石。

1.3.2 对照组 全麻，截石位。通过尿道将膀胱镜置入膀胱内，将输尿管导管逆行插入患侧输尿管直至肾盂。将生理盐水接入输尿管导管内，造成“人工肾盂积液”。转为俯卧位，超声引导下穿刺入目标肾盏。在导丝引导下，逐层扩张通道直至碎石器械可经过通道进入肾内，采用标准通道（F24）进行手术操作。利用气压弹道或钬激光等进行碎石，边碎石边将结石碎粒负压吸除，直至将结石全部清除。在导丝引导下，用输尿管双“J”管替换输尿管导管。术后2个月复查肾CT决定是否行二期碎石。

1.4 观察指标

1）手术时间：自内窥镜进镜开始到留置双“J”管结束计时；2）结石清除率：术后2个月复查CT平扫，结石清除为无残留结石或残留结石直径≤4 mm[5]；3）术后住院时间、术后第1天中性粒细胞载脂蛋白、术后血红蛋白变化；4）并发症发生率：出血，发热，脓毒血症及下肢静脉血栓形成等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0进行数据统计分析。应用Shapiro-Wilk检验计量资料是否符合正态分布。符合正态分布的数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的数据采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间与术后住院时间比较

见表1。

表1 2组手术时间与术后住院时间比较[M(Q)]

2.2 2组术后第1天HNL与术后血红蛋白指标比较

见表2。

表2 2组术后第1天HNL与术后血红蛋白指标比较[M(Q)]

2.3 2组一期、二期结石清除率比较

见表3。

表3 2组一期、二期结石清除率比较 %

2.3 2组术后并发症发生情况比较

见表4。

表4 2组术后并发症发生情况比较 例

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术作为肾结石微创治疗方式中结石清除较好的一种治疗方式，广泛应用于处理大负荷肾结石。但经皮肾镜碎石取石术创伤大、恢复慢，易出血、尿漏、脓毒血症、肾周血肿、气胸、邻近脏器损伤等出现严重并发症，甚至需要切除患肾。近年来，输尿管软镜钬激光碎石术作为一种安全、有效的手术方式，被越来越多泌尿外科医师用于处理大负荷结石，并取得了较好的临床效果[6-8]。鹿角形肾结石治疗单一输尿管软镜钬激光碎石术因碎石效率低不作为首选手术方式。经皮肾造瘘术联合输尿管软镜钬激光碎石术较单一输尿管软镜钬激光碎石术可有效减少手术时间，降低术后感染率，增加排石效率[9]，可作为鹿角形肾结石的一种治疗手段。

结石清除率是评价碎石手术有效性重要的指标，经皮肾造瘘术联合输尿管软镜钬激光碎石术一期结石清除率不如经皮肾镜碎石取石术，但二期结石清除率与经皮肾镜碎石取石术相当，表明2种手术方式均为治疗鹿角形肾结石的有效方式。在安全性上，经皮肾镜碎石取石术创伤较大，出血风险较高，对照组4例因严重出血被迫中止手术，1例术后行超选择性肾动脉栓塞术。观察组术中未出现严重并发症。观察组手术时间长于对照组（P＜0.05），但术后并发症发生率及中性粒细胞载脂蛋白低于对照组（P＜0.05），表明经皮肾造瘘术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石安全有效。

患者术后住院时间一定程度影响了患者的住院体验。观察组创伤小，恢复快，术后无须卧床，术后住院时间较短（P＜0.05）。经皮肾镜碎石取石术术后患者绝对卧床时间较长，增加了术后并发症发生率，对照组出现2例下肢静脉血栓形成，明显延长了住院时间，观察组无血栓形成。

综上所述，经皮肾造瘘术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石是安全、有效的手术方式，损伤小，术后无须卧床，术后并发症发生率低，术后住院时间短，二期碎石结石清除率与经皮肾镜碎石取石术相当。