宋桂华基于“窠囊”理论治疗儿童闭塞性细支气管炎急性发作期的经验*

任芳芳，宋桂华，邢琼琼，张题培，刘 洁，张若楠（.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000；.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

儿童闭塞性细支气管炎（brochiolitis obliteran，BO）是一种由细支气管炎损伤所致的慢性气流受限综合征，临床表现为超过6周以上的持续或反复咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难、运动耐力差等。胸部CT表现为马赛克灌注征、支气管扩张征、支气管壁增厚，肺功能表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，随病情进展可表现为限制性或混合性通气功能障碍[1]。感染为BO主要发病因素，其中最常见的病原体为腺病毒，此外，结缔组织病、吸入有毒物质、骨髓移植及心、肺等器官移植等亦可引发BO发生。本病引起的呼吸道闭塞为不可逆的气道损伤，常能够引起患儿反复咳嗽、喘息，甚至呼吸困难，故诸多医家亦重视对本病的早期积极治疗。目前西医强调早期诊断和治疗，以防止出现不可逆的气道阻塞，治疗以糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等抗炎治疗为主，但疗效欠佳[2]。在此背景下，中医药治疗BO疗效确切，且具有抗病毒、副作用少、依从性较好等优势。宋桂华教授（以下尊称宋师）从事中医药防治儿童呼吸系统疾病三十余载，辨证施治时灵活裁方用药，突出中医药在治疗儿童呼吸系统疾病方面的优势。笔者在跟师门诊2年余间，总结宋师诊治BO的临证思维和遣方用药特点及规律。宋师从“窠囊”理论出发，认为BO的关键病机在于痰瘀互结，闭阻肺络，故临床常应用化痰、祛瘀、理气之法，以收痰瘀去、肺络通、喘息平之效，临床疗效显著。

1 古代医家对窠囊理论的认识

1.1 窠囊理论的内涵 宋代许叔微最早提出“湿痰、痰饮成癖囊”[2]。囊者，本义为口袋，许叔微认为“已成癖囊，如潦水之有科臼”，《说文解字注》引伸凡凹者曰臼，盖其认为，痰饮聚于某处不行，遂成癖囊[3]。金元时期，朱丹溪在《丹溪治法心要》中，将癖囊与瘀血相联系，首次明确提出了“痰挟瘀血”的观点，并创立了窠囊理论[3]，被后世医家广为推崇。他认为疾病初起，多属于“气之为病”，若因误治等导致病程迁延，则“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”。明代医家张介宾在《景岳全书·论证》中指出“不痛者不通气血，别结窠囊”，认为窠囊为癥瘕之不痛者。至清代，喻嘉言认为窠囊为痰饮积聚所致[4]。脾虚湿盛，经胃火煎灼而成痰饮，上冲于多气多孔之肺，日久渐成窠囊，阻碍肺气运行，发为咳喘。盖窠囊致病，脾虚而湿生，聚为痰饮，阻于肺络，气机运行受阻，日久或兼夹瘀血，肺气不降，上逆为喘。综上，窠囊理论是对痰瘀理论的进一步丰富和完善，提高了中医学对痰瘀致病的认识。

1.2 窠囊病位善积于肺 清代医家喻嘉言在《寓言草》中首次指出“窠囊”的病位[4]，认为窠囊之痰源于脾胃，而后入肺，日久形成窠囊，专积于肺。其认为“肺中之窠囊，实其新造之区”，痰饮之邪易结于其中，“如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，致使肺中清气不安，发为咳喘痰饮，即如朱丹溪所言“肺胀而咳，或左或右，不得眠”。喻嘉言并提出，痰饮之邪“如寇贼依山傍险，蟠据一方，此方之民势必扰乱而从寇也”，表明窠囊致病具有病程日久，迁延难愈的特点。

1.3 窠囊治疗重在恢复气机正常运行 痰瘀互结常致脾胃气机升降失常，朱丹溪认为“凡郁皆在中焦”，而脾肺为母子之脏，脾胃运化失常，易母病及子，导致肺系疾病产生。因此，许叔微运用温燥之苍术，燥脾湿、崇脾土、填窠臼，则湿去臼平，培土生金，癖囊之疾遂去[3]。朱丹溪之弟子罗赤诚将痰瘀二者致病分先后[5]，认为或血逆气滞而痰生，或郁突气滞而血停。故施治时，应考量痰瘀之主次，揣度导痰破血之轻重。喻嘉言从治痰、健脾、理气三方面论治[4]：痰饮积于肺中，肺气不降，故应以治痰为急；而旧痰责于脾虚，故健脾为先，盖脾健则旧痰易去，新痰不生；然痰积日久，气机闭阻，故治痰须理气，喻氏提出降肺气、和胃气，并降膀胱（肾）气，以恢复膻中之气，平胸中喘息。

2 宋师基于“窠囊”理论论治BO急性发作期

BO病名由国外学者首先发现，并根据其病理特点命名，中医学无与之对应的病名，根据BO反复咳嗽、喘息的临床特点，中医辨病属于“肺炎喘嗽”“喘证”“肺痹”“马脾风”等范畴。清代医家张璐所著《张氏医通》中云：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生虫。”其从窠囊病程特点上指出，窠囊为病，病程日久迁延，同时指出“不致窜入窠囊复为瘀积”，在治疗的同时，既病防变，防止窠囊瘀血的进一步瘀积。这与现代医学主张早期诊断，早期治疗，阻断BO的进展相一致。基于此宋师主张分急性发作期、慢性迁延期治疗，更加注重急性发作期的治疗，防止病情进一步进展，从而延缓气道损伤。

宋师认为痰瘀互结，闭阻肺络为本病急性发作期的病机关键，其指出痰瘀之邪，二者作为气血津液运行失调的病理产物，既因病程迁延而逐渐兼夹，又因病程日久而胶着难祛。痰瘀之邪结于肺络，闭阻不通，“如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，日久而成窠囊，伤津耗气，清气不生，精微输布失常，血行不畅，肺脏微循环障碍，病势迁延难愈。宋师认为，BO急性发作期的及时施治非常关键，但肺活检作为BO的诊断金标准存在一定的局限性，故临床上BO的诊断主要依靠患儿的临床表现、影像学变化、异常的肺功能指标，并排除其他阻塞性肺疾病[6]。当达到BO的诊断标准时，患儿的呼吸道损伤往往已不可逆，治疗效果多不尽人意。宋师认为，既已发病，则痰瘀已结于肺络，故当以化痰祛瘀，理气通络为要，病邪去则肺络通，肺络通则喘息易平。一项对于宋师所诊治的61例儿童闭塞性细支气管炎患儿的中医治疗用药规律研究[7]表明，处于前五位的药对分别是“金荞麦-芦根”“芦根-赤芍”“麻黄-杏仁”“赤芍-红花”“芦根-赤芍-金荞麦”。BO急性发作期，痰阻肺络，金荞麦、芦根合用既能清肺化痰，又能兼顾日久之肺脏虚损，促进痰去病愈。研究[8]表明金荞麦可通过降低炎症因子水平，达到改善呼吸道炎症的作用，并可通过抑制肿瘤坏死因子等，保护肺组织损伤。芦根味甘性寒，兼具清热泻火与生津止火之效，并能够发挥抗炎效果[9]。麻黄杏仁合用，一宣一降，顺应肺脏宣发肃降的生理特点，有良好的平喘之效。现代药理研究[10]表明，麻黄碱能够缓解支气管平滑肌的痉挛，发挥止咳平喘之效。伪麻黄碱又是其有效抗炎成分，麻黄水煎液还具有活血抗凝的药理功效。同时，苦杏仁可以通过抑制呼吸中枢和肺组织炎症反应达到止咳平喘的效果，并具有一定的抗炎作用[11]。赤芍具有清热凉血、散瘀止痛之效，其化学成分及现代药理研究发现[12]，赤芍能够通过增加红细胞细胞膜抗性、降低红细胞及血小板黏附力、稳定微循环的作用，并可通过降低凝血因子活性、红细胞及血小板聚集力等达到抗血栓的效果，同时兼具抗炎、抗病毒的作用。红花具有活血通经、散瘀止痛之效。研究[13]表明，红花能够通过改善血液流变学指标、抑制血小板聚集等发挥抗凝和抗血栓作用，并能够抑制炎症反应中炎症因子的产生而具有一定的抗炎作用。另外在统计使用频次≥50的20味中药中，可见僵蚕、蝉蜕、地龙3味虫类药。宋师认为窠囊致病，病程日久，肺络闭阻，当以虫类药通之。叶天士曰：“久则邪正混处其中，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走则降，血无凝着，气可宣通”。故用蝉蜕、僵蚕、地龙等通络搜风，肺脏恢复宣发肃降，则喘息能平。有研究[14]表明，蝉蜕水提物具有明显的镇咳、祛痰作用。地龙不仅具有抗肺纤维化的作用，而且对呼吸道合胞病毒具有一定的抑制作用[15]。僵蚕可以减少炎症细胞因子的浸润，缓解哮喘的发作，同时又具有一定的抗凝、抗血栓作用[16]。

宋师指出，肺脏本为娇脏，为清虚之体，肺之气络、血络与气道共同发挥主气、司呼吸、助心行血、通调水道的生理功能。肺脏为病，初起多为肺之气络损伤，日久肺之血络亦损，气血互伤。肺主一身之气，以降为顺，在BO的急性发作期，肺中胶着之痰闭阻气道，致肺气上逆。肺气不降则外界之清气吸入减少，从而导致宗气生成不足。宗气不足则行呼吸、行气血功能受阻，从而出现咳喘难平的临床表现。气止则血止，气机上逆，肺气闭阻，血液运行不畅，则脉中之血易停。瘀血渐成，与痰饮之邪相结，阻于肺络，引起咳喘渐甚，肺络损伤日渐加重。故急性发作期，针对上逆之肺气，难祛之痰瘀，应以宣降肺气，化痰祛瘀为大法，积极应用清热化痰之品，如金荞麦、芦根等。清化肺中郁痰，联合应用凉血活血之品，既要做到清肺热祛痰而不伤肺阴，又要祛旧瘀而不致新瘀生成，使肺中黏痰败血尽去而肺络通畅。同时采用麻黄、杏仁等宣肺之品，顺应肺脏的生理特性，降逆平喘，则清气入，宗气生，从而恢复肺脏司呼吸、助心行血的生理功能。宋师强调，肺为生气之主，肺脏依靠其宣发肃降发挥清气入肺、宗气生成的生理功能，而自然界之清气是人体之气的重要组成部分及物质基础，肺脏宣发肃降正常，则清气方能不断吸入体内，肺脏亦才能和脾肾等脏器共同协作，合成人体之气。因此，在BO急性发作之时，与盲目的补益正气相比，及时祛邪通络，平肺脏上逆之气，去除损伤正气的病邪，以减少病邪对正气的进一步损伤，对于防止全身之气的进一步虚损具更有重要的意义。

3 典型病案

患儿，男，4岁9个月。2021年11月28日初诊。主诉：反复咳喘4年余，再发加重伴发热2 d。现病史：患儿出生后9 d因“肺炎”住院治疗，后多次因反复喘息、肺部感染住院治疗。2021年6月，患儿因咳嗽、喘息至外院就诊，完善相关检查后确诊为闭塞性细支气管炎，予以泼尼松片口服治疗，至2021年10月23日停药。后间断于我院口服中药治疗，期间病情稳定，但活动后喘息明显。2 d前患儿受凉后出现打喷嚏、流涕，发热，最高体温39℃，伴有阵发性咳嗽、喘息、喉间痰鸣，无头晕、恶心、呕吐、腹泻等不适，家长自行予“对乙酰氨基酚”口服后热退，为求进一步治疗来我院就诊。刻诊：咳嗽阵发性频作，咳声重浊，喉间痰鸣，伴有喘息、流涕，暂无发热，纳眠一般，二便调。舌质红，苔黄厚，脉数。查体可见咽腔充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，表面未见脓性分泌物；听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及喘鸣音及湿啰音。门诊查血常规和C反应蛋白（0CRP）：白细胞：9.9×109/L，红细胞3.97×1012/L，中性粒细胞百分比79.9%，中性粒细胞计数7.93×109/L，淋巴细胞百分比15%，单核细胞百分比4.6%；CRP 63.1 mg/L。呼吸道五项病原体筛查（末梢血）：肺炎支原体抗体IgM为弱阳性，肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒及柯萨奇病毒B组抗体均为阴性。外院相关检查：

2021年11月5日外院胸部CT提示：双肺炎症，右肺中叶阻塞性肺炎。西医诊断：闭塞性细支气管炎；中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺兼血瘀证）。经门诊收治入院后，西医予抗感染、抗炎、解痉等对症治疗；中医治以清热化痰，祛瘀通络。方用麻黄杏仁石膏甘草汤加减，处方：西洋参6 g，蜜麻黄6 g，蜜苦杏仁10 g，石膏30 g，蜜桑白皮10 g，芦根15 g，鱼腥草15 g，葶苈子10 g，炒桃仁10 g，红花6 g，蜜紫菀12 g，蜜款冬花12 g，地龙10 g，蜈蚣1条，姜厚朴10 g，化橘红6 g，橘络6 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，甘草6 g。2剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2 d后，患儿体温恢复正常，咳嗽、喘息如前。继服前方3剂，煎服法同前。

3诊：3 d后，患儿咳嗽次数明显减少，喉间痰鸣明显缓解，肺部听诊可闻及少量湿啰音及喘鸣音，复查血常规+CRP：白细胞9.4×109/L，红细胞4.40×1012/L，中性粒细胞百分比64.3%，淋巴细胞百分比22.9%，CRP 2.8 mg/L。继服前方3剂，煎服法同前。

4诊：3 d后，患儿喘息已平，偶有咳嗽，查体可见咽无充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，表面未见脓性分泌物。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及喘鸣音。患儿好转，家属要求出院，嘱院外继服中药。前方去西洋参，加太子参10 g，当归10 g，皂角刺15 g。14剂，1剂/d，水煎服。后患儿门诊间断复诊，病情稳定，咳喘发作次数较前明显减少。

按语：该患儿反复咳喘4年余，病程较长。中医学认为“久病多虚，久病入络，久病多瘀”，加之小儿“肺脾常不足，阳常有余，肾常虚”的生理特点，故小儿正气不足时，易感受风寒之邪化热或风热入里，致痰热壅肺，肺气宣降功能失常，肺津不能正常输布，气郁津凝成痰为饮，则痰液瘀阻肺络，致肺气郁闭则出现发热，肺气上逆出现咳嗽喘憋。治疗上宜宣降肺气以恢复肺之宣发肃降，清热化痰、祛瘀通络以使津液正常输布，兼顾正气，扶正以祛邪。麻黄味辛宣散，味苦可降逆，既可外疏表邪以开皮毛之郁闭，又可内降上逆之气而平咳喘；石膏味辛大寒可清肺经郁热，又能制约麻黄发散太过；杏仁辛开苦泄，助麻黄宣降肺气而平喘；桑白皮、葶苈子善泻肺火而止咳平喘；芦根甘寒渗湿，长于清热利湿降逆平喘；鱼腥草清热化痰；肺为娇脏，紫菀、款冬花相须为用，化痰止咳，蜜制润肺之功尤著，以顾护肺之阴津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故配伍厚朴、化橘红健脾燥湿化痰；久病多瘀，故配伍桃仁、红花理气活血祛瘀；蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉蜕行气通络；久病多虚，故配伍西洋参既能补气养阴，又能清肺火而生津液，扶正以祛邪，同时注意顾护肺之阴津；甘草助西洋参补肺益气，又能祛痰止咳，调和诸药。急则治其标，故BO急性发作期治疗以祛邪为主，全方集宣降、化痰、祛瘀、补气于一体，清热宣肺，化痰祛瘀之力尤著，兼调补肺气。病情稳定后宋师以太子参易西洋参，太子参与西洋参同具补气生津之功，补益之力更为平和，可减轻患儿家属经济压力。当归既活血又能补血，与太子参配伍补益气血；皂角刺可通利气道以疏通肺络，味咸可软化胶结之顽痰，与上药配伍，共奏扶正祛邪之功。

4 总 结

随着儿童闭塞性细支气管炎发病率的上升，这一难治性疾病日益引起临床医生的重视，现代医学目前尚无有效的治疗方法，中医药在治疗此疾病上具有明显优势，因此积极探索本病的中医药疗法具有重要意义。宋师认为该病急性发作期，因脾虚痰饮停聚于肺，肺络闭阻，气不行、血不运，痰瘀结于多气多孔之肺脏，发为反复咳喘，气道损伤亦可在疾病初期形成。故在急性发作期，及时早期施治，涤除旧痰、老痰，祛除脉中瘀血，促进肺络的畅通，恢复气血津液的运行，积极防止气道损伤是本病的重要治疗目标。然BO预后尚不确定，且病程久，治疗所需时间长，久咳伤肺，慢性迁延期仍需遵循治病求本，扶正祛邪的法则，行健脾益气、温补肾阳等治法，以维持肺脏正常的宣发肃降，同时家长及患儿也需要加强防护，避免外邪入里，减少喘息的复发。