基于中医虚劳病分析心源性恶液质的辨治*

王华宇，姚昆鹏，蔡虎志，陈新宇,

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

心源性恶液质是慢性心力衰竭患者终末期一种常见的严重并发症[1]，是以严重的营养不良、瘦削、贫血、低体质量和外周水肿等为表现的一组临床综合征[2]，多见于重度心力衰竭老年患者。据其临床表现，心源性恶液质可归于中医“虚劳病”范畴[3]。结合虚劳病理论，运用形气神同调、病证症同治的原则指导施治，对创建心源性恶液质的中医辨治体系具有重要价值。

1 中医虚劳病与心源性恶液质的联系

1.1 现代医学对心源性恶液质的认识 心源性恶液质目前尚无确定概念，应用较广泛的诊断标准包括两部分[4]：（1）慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）患者发病超过6个月，询问病史和完善相关检查，明确排除其他可造成恶液质的病症（癌症、艾滋病、败血症、严重创伤等）；（2）患者入院时净体质量与发病前1个月或发病后的最高体质量相比，下降7.5%。其发病机制尚不完全明确，比较公认的包括营养摄入不足或吸收障碍、胃肠结构和功能改变、免疫和代谢紊乱[5]等多因素影响，且这些机制环环相扣，使以心血管系统为主的多系统功能障碍处于恶性循环之中。西医治疗主要强调药物调治，包括强心利尿，保护残存心功能；营养支持，遏制肠道菌群繁殖；使用肿瘤坏死因子-α抗体，改善生长激素和胰岛素抵抗；应用免疫调节剂、神经激素系统封闭[4]。心源性恶液质发病复杂，治疗方法有限，患者生存质量低，病死率较高，预后多不理想[5]。

1.2 虚劳病的病因、病机和症状“虚劳病”病名首见于《金匮要略》，是指以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复为主要病机，以五脏虚损为主要表现的慢性虚弱疾患的总称。其病因庞杂，主要可分五大方面[6]：（1）先天禀赋不足。双亲素体虚弱，胞中失养，或后天喂养不当，正虚邪侵而发病，日久不瘥累及脏腑，气血阴阳渐衰，形成虚劳。（2）后天饮食失调。过饥伤胃，过饱伤脾，或饮食不洁损及脾胃，致气机升降逆乱，水谷纳运失常，或痞或利，久耗阴血，同时气血生化乏源，脏腑失于濡养，日久因虚致损，终成虚劳。（3）情志所伤。忧伤思虑过度，或直接伤及相应之脏，或损于潜病之腑，待势诱发，或影响人体气机，正不敌邪，正虚邪恋，久病成衰。（4）劳倦过度。劳作过久，休养不当，久则耗气伤阴，因劳致虚形成虚劳。（5）久病、失治误治，复感于邪。久病未愈，脏腑精气受损，或加失治误治，或重感外邪，更伤机体，以致正气受损日久不复而致虚劳。究其病机，张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》明确提出了气血阴阳亏损四大方面[7]：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑”，此气血虚候；“男子面色薄者，主渴及亡血”及“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥”，此阴血虚候；“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄”，此阳虚候。可见，气血阴阳亏虚为虚劳病的核心病机。具体而言，虚劳乃人体精气血津液五大基础物质的慢性消耗过程[8]。（1）精亏：目眩、发落、牙齿松动脱落、腰膝酸软无力、极度消瘦等。（2）气虚：心悸、胸闷、呼吸短促或不相接续、精神疲乏、多汗、面色萎黄或萎白、舌淡红、脉虚弱无力等；（3）血虚：心悸多梦、夜不能寐、头晕眼花、爪甲眼睑淡白、舌淡、脉细等；（4）津液亏虚：机体羸瘦干枯、皮肤爪甲不荣、瘙痒多屑、口干咽燥，尿少便秘、舌红少津或有裂纹、脉涩等。可见虚劳病是人体气血阴阳偏衰或俱衰，进而导致机体精气血津液整体消耗，最终致使全身多系统功能衰退，故患者病情严重，机体受害面广，病程漫长，预后较差。

1.3 心源性恶液质的辨治 心源性恶液质是慢性心衰患者晚期因机体营养消耗缺乏、胃肠结构和功能改变、机体代谢失和、免疫及神经系统多激素激活等多因素综合影响，导致的以心血管系统为主的多系统功能衰竭的临床综合征。本病主要表现为严重营养不良、瘦削、贫血、低体质量和外周水肿等虚弱症状。“虚劳病”是人体气血阴阳虚衰，精气血津液亏耗，五脏六腑等全身功能的失调或衰退，多表现为一派或整体的虚象。心源性恶液质与虚劳病的病机演变和临床诸症具有明显的共同点，因此将心源性恶液质归属于中医“虚劳病”范畴是具有合理意义的，也为心源性恶液质的临床辨治提供了一定的中医治疗思路与方法。

2 从虚劳病角度论治心源性恶液质的思辨方法

2.1 形气神同调 整体观念是中医学的基本特点，清代医家尤乘在《寿世青编》中记载：“人有三宝精气神[9]”；张景岳于《类经》提出：“形者神之体，神者形之用”[10]。形气神三者，合之即为机体整体，故而中医调治虚劳，当充分遵循“形气神”同调的整体原则。

2.1.1 调形 调形即保护心肌结构，促进形体恢复。心源性恶液质患者与重度心衰患者一脉相承，其两大典型表现为心脏扩大和外周水肿[11]。故而此处调形中的“形”主要包含两大方面：（1）心肌结构的改变，如心脏扩大、相对性的心脏瓣膜关闭不全、心肌损伤变性、肥厚坏死等通过辅助检查可见的器质性损害。由于心肌细胞的损伤大多难以逆转，治疗应注重护心，及时保护心脏功能，尽早采取综合措施，包括对某些可能引起心功能损伤加剧的疾病(如冠心病、高血压病、高脂血症、糖尿病、炎性肾病等）的早期防范，调节代偿机制，最大程度地降低其负面效应，逆转或延缓心肌功能的进一步衰退。（2）有形之水肿。水肿之证，中西医皆有涉及，现代医学将水肿分为心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿、营养不良性水肿、内分泌源性水肿及其他等六类。其发生机制主要为组织和血管内外液体的交换平衡失调，且两者多相互影响。中医学认为水肿之证，多因肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失调，水液代谢失常，不能适时适量排出体外，潴留于肌表局部或全身而形成。心源性恶液质患者伴发水肿，多因心室舒张功能严重受限，静脉回流受阻，体静脉压力升高使大量水液外渗于组织间隙而形成，多表现为机体低垂部位的对称性凹陷性水肿，或胸腔、心包积液等。巨大的体静脉循环压力引起心脏前负荷加重，导致心脏收缩功能进一步下降，陷入心功能减弱的恶性循环，故去除有形之水肿显得尤为重要。西医治疗主要包括利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂的使用及腔内穿刺引流术等。这些治疗虽然显效颇速，但只能暂缓症状，不能从根本上解决水肿的产生，即不能从根本上改善心脏结构及心肌本身、祛除后负荷的影响。中医学认为，心源性恶液质患者多因虚致瘀，因瘀而水停，发为水肿。偏实者可用五皮饮、五苓散加减；偏虚者可用茯苓四逆汤、真武汤等治疗。同时，针对心肾阳衰、水饮久羁、过用攻伐等综合因素导致的寒凝、阴伤、血瘀、痰阻、湿聚等，当配合温阳、滋阴、活血、化痰、祛湿等方法，以杜生水之源。

2.1.2 调气 调气即调节机体的生理功能，促进脏腑气化的恢复。心为阳中之阳，心阳的推动与温煦是心脏血脉正常运行的前提。心源性恶液质继发于慢性心衰，心阳不足是其产生的始动环节[12]。患者晚期多表现为心阳严重受损，日久累及他脏，脏腑阳气虚衰，气化失常导致水瘀停聚，引起脏腑功能（尤其是心功能）的局部或整体的失调。故此处的“调气”，以温阳为重。陈新宇认为心病者尤重扶阳[13]。故诊治心源性恶液质患者，重在恢复心之阳气，助其推动，恢复心脏泵血功能，血脉一通，功能自复。同时，应注意促进脾肾阳气的恢复。肾乃先天之本，肾阳者，元阳也，为机体一切生命活动的原动力。久病阳虚，必伤于肾，肾阳亏耗，则诸身之阳失于根基。脾为后天之本，气血之源，太阴湿土，得阳始运，承载而生化万物。人体后天生长发育、生殖，无不依靠脾胃水谷精微的充养。心源性恶液质患者通常脾胃功能低下，食欲减退且消化吸收不良。目前西医采取的营养支持治疗也难以取得理想效果，且机体处于一种持续代偿性消耗的状态，常表现为乏力、消瘦、肌肉软弱、食欲缺乏等。因此对于心源性恶液质患者的治疗，在恢复心系阳气的同时，当注重调节脾肾功能和顾护阳气。张仲景在虚劳病篇中也强调了虚劳从脾肾论治的原则，如其创制的建中类方、薯蓣丸、炙甘草汤等虚劳方，至今仍广泛应用。脾肾调复得当，五脏六腑有正常的营养供给，整体生理机能亦可随之改善。

2.1.3 调神 调神即合理调畅情志，安神解郁除烦。研究表明，重度心衰患者常伴有严重的焦虑、紧张等消极情绪[14]，危害患者身心健康。心源性恶液质为慢性心衰晚期患者出现的严重并发症。患者往往因反复长期住院、高额医疗费用、疗效不理想而产生严重的情志问题，如恐惧、焦虑、烦躁易怒、精神分裂等，导致或加剧失眠，加重心理负担，进而诱发或加重一系列心衰并发症，导致心脏骤停而难以逆转，甚者因难以承受巨大心理压力而产生自杀倾向。因此，调畅心源性恶液质患者的情绪，对其健康的恢复不可或缺。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[15]中慢心衰患者治疗方案将心理和精神治疗作为一项重要的内容加以表述，提示应对重症心衰患者进行包括医院、家庭、个人等综合性的情感干预和心理疏导，以达到改善患者心功能的目的，必要时可配合应用抗焦虑等抗精神病药物。中医学认为心为五脏六腑之大主，主藏神[16]。心源性恶液质患者心阳久衰，阴寒上逆，心神被痰湿瘀浊所扰，导致患者情绪改变。肝主疏泄，主调畅情志[16]。患者病程日久，自生忧虑，肝气郁结，郁而化火，横逆犯脾、犯肺，甚者侵袭心脏，导致众多负面情绪。治法以温通心阳为本，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤、参附汤等，并针对患者心阳不足的病机，配合化痰、散瘀、降浊之品，辅助恢复心主神志之功能。同时应注意疏肝解郁、安神定志、调畅气机，如用柴胡疏肝散、逍遥散、芎术丸、酸枣仁汤等，以复心肝之神魂，促进患者身心健康的恢复。

2.2 病证症同治 《金匮要略》中对于疾病的辨治，建立了一套以病为纲、病证结合、病证症同治的中医诊疗体系[17]。其先从整体辨病，次分阶段辨证，再考虑临床兼见证候，以此指导选方用药。心源性恶液质可从“病证症同治”的角度进行辨治。

2.2.1 辨病 从“病”的角度，心源性恶液质为慢性心衰晚期患者的病危重症，属于“虚劳病”范畴，以心阳虚脱为主。因而从虚劳病角度治疗心源性恶液质，应坚持温补心阳、益气固脱的思想，同时兼以滋阴敛阴，阴中求阳，防止温散太过。参附龙牡汤具有大补元气、扶阳固脱的功效，为治疗危急重症的代表处方，且现代医家中不乏用其化裁治疗重度心衰及相关疾患而获良效者[18]。心源性恶液质亦为心阳亏脱之重症，因此将参附龙牡汤作为治疗心源性恶液质的基本方，具有合理意义。

参附龙牡汤由经典名方参附汤加味而成，经众多学者整理记录于《方剂学》中。原方擅于敛阴潜阳、扶正固脱，主阴阳俱竭，阳越于上，汗出肢冷，面色浮红，脉虚数或浮大无根[19]。其药物组方和常用剂量为：人参40 g，炮附子30 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g。药味简而力效专。方中附子为君药，味辛、甘，性大热，归心、脾、肾经。附子生品有大毒，现代多不入药，炮制后其毒性下降，且更偏走于里以温补心阳、扶阳固脱。当先煎久煎。附子炮制品种繁多。现代临床药理研究[20]发现，黑顺片的免疫增强和抗感染作用相对较强；炮附片更专于止痛，且具有抗凝、抗血小板聚集作用；白附片更偏于护心，可增强心肌细胞的低氧代偿能力。心源性恶液质患者以心阳虚脱为本，临床组方中多可考虑选用白附片以强心护心。心源性恶液质与虚劳病类似，机体均处于一个慢性持续性消耗的状态，病久累及元气，元阳渐衰，气血渐亏，甚者阳损及阴，导致精气血津液不足。故患者常表现为严重消瘦，畏冷，乏力，面色少华，甚则干焦，舌淡白无津，脉细无力或微或散。方中人参为臣药，大补元气且能生津养血，复脉固脱，正合病机。同时佐以龙骨、牡蛎这一经典药对，固涩潜阳，收敛因虚不能守位而浮越之脏腑阳气。龙骨、牡蛎与附子散收结合，共奏扶阳固脱之功。诸药共用，温阳扶正固脱，正与心源性恶液质病机相合。因此参附龙牡汤可作为治疗心源性恶液质的基本方。

2.2.2 辨证 心源性恶液质是慢性心衰患者晚期因营养不良、胃肠功能改变、代谢紊乱、免疫及神经激素激活等多因素综合影响形成的复杂临床综合征，除可用参附龙牡为基本方外，还应根据患者实际分证遣方。结合重症心衰中医分型，大抵可将心源性恶液质分为四证[21]。（1）心肾阳衰，痰水上犯：心悸怔忡，畏风怕冷，喘促气逆，不能平卧，喉间痰鸣，或肢体浮肿，腰酸重着，如负千斤，舌淡紫，苔白滑腻，脉沉弦。治以温补心肾，祛痰逐饮，方选基本方合葶苈大枣泻肺汤、真武汤加减。（2）心肾阳衰，正虚阳脱：心慌憋闷，气短喘息，呼多吸少，难以接续，身肿尿少，四肢厥冷，形寒神疲，或面赤烦躁，舌淡紫，苔少或无，脉浮大无根。治以回阳救逆，益气固脱，方选基本方合通脉四逆汤加减。（3）心肺气虚，痰瘀痹阻：心悸气短，动则汗出，易于外感，不耐风寒，神疲乏力，胸闷心痛，咳唾痰涎，舌暗红或青紫，苔白腻。治以益气活血，逐痰通脉，方选圣愈汤合小陷胸汤加减。（4）气阴两虚：气促心悸，神萎困倦，言语声低，头晕少寐，昼夜汗出，舌暗红，剥落苔或无苔，脉代或微。治以益气养阴，活血复脉，方选生脉散合人参养荣汤加减。然不论何种证型，应抓住患者虚劳本质，不脱离温阳扶正基本原则，临床当灵活应用。

2.2.3 辨症 症，即症状和表现。心源性恶液质患者多为老年人，自身体质较差，加之发病机制复杂，临床表现多不尽相同。这就要求医者在基本方的基础上，据证候灵活加减。头晕、颈项不利者，加天麻、钩藤、葛根；肢体疼痛者，加威灵仙、桑枝、续断；心烦失眠者，加炒酸枣仁、茯神、远志；浮肿甚者，加冬瓜皮、赤小豆等；慢性咳嗽者，加枳壳、桔梗、旋覆花；进食不佳者，加山楂、神曲、炒麦芽；腹胀明显者，加枳实、厚朴、木香；大便秘结者，加杏仁、火麻仁，或审慎加用大黄；兼动脉硬化者，加五爪龙、鸡血藤、土鳖虫；尿酸高者，加薏苡仁、玉米须；血糖高者，加山药、黄芪、天花粉。然药物的加减、剂量又当严格控制，正如清代著名医家王清任强调“药味要紧，分量更要紧”[22]。不同患者病情有轻重缓急，体质有强弱虚实，一切当因人而异，灵活施治。

3 验案举隅

患者，男，84岁，2020年3月21日就诊。主诉：反复胸闷气促10年余，再发加重1个月。患者诉自10年余前无明显诱因出现胸闷气促，呈胀闷感，每次持续约2 min，活动后加剧，休息后可稍缓解，后患者前往长沙市某三甲医院就诊，完善相关检查诊断为“慢性心力衰竭心功能Ⅲ级C”，予以护心、控制心室率、降血压、抗感染等对症治疗后好转出院。出院后患者未规律服药及定期复查，2018年8月16日患者因胸闷气促再发加重并双下肢水肿前往该院住院治疗，经护心、抗血小板聚集、调脂稳斑等对症处理后病情好转出院。后患者胸闷气促反复发作，曾多次于外院住院治疗（具体治疗方法不详）。近1个月来患者觉诸症加重，体质量较前下降明显，情绪焦虑，纳寐不佳，为求系统诊治，特来陈新宇门诊就诊。刻诊：反复胸闷气促，稍活动后即加剧，每次持续30 min以上，时有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴心悸、后背部酸胀感，无胸痛，神疲乏力，形体消瘦，晨起口干口苦，咳白色泡沫痰，咽喉异物感，双下肢中度凹陷性水肿，平素怕冷明显，手足皮温低，纳食欠佳，夜寐差，眠浅多梦易醒，小便少，大便时不成形，大便两三日一行。舌暗红边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病3级极高危、中度贫血等病史。西医诊断：慢性心力衰竭心功能Ⅳ级D；心脏恶液质综合征？中医诊断：虚劳，心衰；辨证：心肾阳虚，痰水上犯。治法：温阳益气，利水化饮。方选参附龙牡汤合真武汤、生脉散加减。处方：人参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白术10 g，细辛3 g，炮附片10 g，干姜6 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，甘草10 g，酸枣仁15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。另予院内制剂温阳振衰颗粒5包（8 g/袋，6袋/包），1袋/次，1次/d；护心通络丸4瓶（60 g/瓶），10 g/次，1次/d，每晚口服。

2诊：2020年4月18日。患者诉服药后，胸闷乏力、下肢水肿较前好转，精神转佳，仍时有气促胸闷，活动后明显，稍畏冷，双下肢轻度浮肿，舌淡紫，苔薄白，脉沉。拟上方改柴胡5 g，黄芩5 g，加泽泻15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

3诊：2020年5月13日。患者诉服药后怕冷、气促等诸症继续改善，精神状态明显转佳，现仍稍胸闷，双下肢轻度水肿，晨起稍口干口苦，食欲欠佳，夜寐欠安，舌淡红，苔薄白，脉沉。拟2诊处方改黄芪25 g，加麦冬15 g，黄连3 g。21剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。另予温阳振衰颗粒6包，1袋/次，1次/d；陈门夏秋清补膏1套：太子参60 g，麦冬75 g，五味子60 g，黄芪90 g，桂枝60 g，白芍75 g，熟地黄90 g，山萸肉75 g，山药75 g，牡丹皮60 g，茯苓60 g，泽泻60 g，车前子60 g，牛膝60 g，猪苓75 g，白术75 g，煅龙牡75 g，炮附片45 g，酸枣仁75 g，当归60 g，川芎60 g，菟丝子60 g，杜仲60 g，巴戟天60 g，陈皮30 g，北柴胡45 g，黄芩45 g，法半夏30 g，糯稻根75 g，鹿角胶18 g，干姜60 g，甘草60 g，大枣60 g。2 mL/次，2次/d，早晚温水兑服。后患者于2020年11月因感冒再次前来就诊，诉上次服药后诸症改善，生活质量明显提高，疗效满意。

按语：本案患者为老年男性，病情顽固反复，气津精久耗，阴阳气血俱亏，久病成劳。据其病史及诸症辨为心肾阳虚，痰水上犯证。故以参附龙牡汤为基本方温摄心阳，加真武汤利水消肿，生脉散纳黄芪、桂枝、白芍等益气养阴，以改善精神状态，另据以收干姜、细辛等温阳散寒，杜仲、菟丝子温肾固本，柴胡、黄芩、法半夏、酸枣仁之属等疏肝行气、安神解郁。整方病证症兼顾，形气神皆调，故症状缓解明显。2诊时患者精神转佳，情绪改善，故减柴胡、黄芩剂量，加泽泻增强利水降负荷之功。3诊时加用膏方调治，温阳益阴、健脾益肾，意在补虚固本，缓收其功以防再发或加重。陈新宇临床开具膏方时主张“精准施治，一人一膏”原则，多以参附龙牡汤、桂枝加黄芪汤等为基础，以巴戟天、菟丝子等温肾固精，辅以八位肾气丸、玉屏风散、二陈汤等调和阴阳气血，缓慢扶助升阳，同时据患者体质灵活加减，在调治慢性虚弱疾患时屡获良效。

4 结 语

心源性恶液质是慢心衰晚期患者由于多因素影响而出现的一组严重临床综合征，发病机制复杂，病死率高，患者生活质量难以保障。笔者根据中医虚劳病理论，提倡运用中医手段辨治心源性恶液质。治疗上运用“形气神同调、病证症同治”的思辨方法。调形注重保护心肌结构，促进形体恢复；调气重在调整生理功能，恢复脏腑气化；调神重在调畅情志，安神解郁除烦；病证症同治，可以参附龙牡汤为基本方，亦可随证处方，同时依据不同证候灵活加减。