朱镇华运用参苓白术散加味治疗脾虚痰瘀型耳鸣经验*

陈嘉滢，朱镇华

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

《欧洲多学科耳鸣指南》（以下简称《指南》）对耳鸣的定义是在没有外部声源的情况下产生的一种或多种声音的感知[1]。据国外研究[2]报道，耳鸣在全球的发病率为12%～30%，且随着社会发展，其发病率也在逐步提高。《指南》中推荐的耳鸣治疗方案是认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy，CBT）[1]，但由于我国执业医师的执业范围受限和患者的接受程度，CBT方案在耳鸣患者的诊疗过程中难以实施。西医常以甲钴胺、维生素B1、银杏叶提取物和盐酸氟桂利嗪胶囊等药物治疗，然疗效欠佳，常伴有一定的不良反应（如皮疹、呕心、呕吐等）。而中医药通过辨证施治能够实现个体化治疗，具有较好的优势，故而中医药治疗备受关注。耳鸣的发病多与肾虚耳窍失养或瘀血阻窍有关，治疗上多以补益肝肾或活血通窍为治法[3]。朱镇华，教授，主任医师，博士生导师，国家中医药管理局“十二五”重点专科学科带头人，湖南省名中医，湖南省中医药和中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会主任委员。朱镇华从事耳鼻喉科临床教学科研三十余年，具有丰富的临床经验，对耳鸣的中医认识见解独特。其认为耳鸣的发生不仅要重视肾虚和瘀血，脾虚亦不可忽视。耳鸣日久，常为脾虚痰瘀。朱镇华在治疗耳鸣之时，始终不忘治病求本、合理组方的原则，疗效较好。笔者师从朱镇华，现将其运用参苓白术散加味治疗脾虚痰瘀型耳鸣的临床经验总结如下，以飨同道。

1 耳鸣的中医病因病机分析

1.1 从五脏论治 中医对耳鸣的认识常以五脏为基础，尤其是从肝、心、脾和肾等方面对耳鸣有较为丰富的论述。《金匮钩玄·卷第一》言：“少阳厥阴热多，皆属于热，耳鸣者是”[4]，认为少阳经合厥阴经有热，都可出现耳鸣，肝胆互为表里，足少阳胆经通耳络，肝经有热，易循经上扰耳窍，则为耳鸣。有学者[5]认为，肝主情志，若气郁化火或暴怒伤肝，则肝气上逆，扰乱清窍，可出现头晕、耳鸣等症。梁俊微基于“见肝之病，知肝传脾”理论，认为耳鸣的中医治疗要肝脾同治，尤其强调疏调肝气的重要性[6]。此外，肝脾与饮食水谷、气血津液的生成代谢密切相关，肝脾不和或肝郁化火都可导致耳窍失养或耳窍受阻而耳鸣。《素问·金匮真言论篇》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”[7]宋新超等[8]认为，心为君主之官，心气通于耳窍，故心的生理功能异常可导致耳鸣。同时其还认为，心气不足、心血亏虚和心火旺盛是心脏功能异常而导致耳鸣的常见中医证型。《脾胃论·脾胃胜衰论》从饮食入脾胃后气的运行着手，论述了阳气正常升散，充养清窍，则九窍通利，耳窍也就能正常发挥其生理功能。如《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”[9]明代《明医杂著》又曰：“脾胃一虚，耳目九窍，皆为之病。”[10]《脾胃论·五脏之气交变论》又言：“耳者，上通天气，肾之窍也，乃肾之体，而为肺之用”[9]。肺为肾之窍。王兴臣则认为，肺居上焦，主宣发和肃降，为气机升降之枢；肺之生理功能正常则能上输清气至头及诸窍；功能异常则清气不升，诸窍失养，发为耳鸣[11]。亦有研究[12]发现，出现上呼吸道感染后，耳道容易出现气压差，从而导致鼓膜机械性振动而出现耳鸣。这一结果亦揭示了“耳为肺之用”理论对于耳鸣治疗具有指导意义。《诸病源候论·卷之二十九》云：“肾气通于耳，足少阴肾之经，宗脉之所聚……风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”[13]其认为肾精亏虚易致风邪乘虚而入，气机不畅，发为耳鸣。方剑桥[14]认为，耳鸣的诊治要虚实结合，虚主要责之肾精亏损，尤其是年老体衰者更容易出现肾精亏损，进而导致耳窍失于濡养，引发“不荣则鸣”。

1.2 从风火痰瘀论治 风、火、痰和瘀等邪气易阻碍耳络，耳络不通，耳窍受阻，则发为耳鸣。“风为百病之长”，《诸病源候论·卷之四十八》曰：“手太阳之经脉，入于耳内。小儿头脑有风者，风入乘其脉，与气相击，故令耳鸣。”[13]其论述了小儿耳鸣的病因病机，其认为风邪侵入小儿头部，风邪易循经上扰而为耳鸣。《丹溪心法·卷四》言：“亦有气闭者，盖亦是热。气闭者，耳鸣也。”[15]其认为热邪上扰可致气闭，清气不升，耳窍失养，则为耳鸣。《医学入门·卷四》云：“痰火，因膏粱胃热上升，两耳蝉鸣。”[16]胃热易生痰浊，痰浊阻碍气机，或困犯脾胃都可导致耳鸣。瘀血既可为病因又可为病理产物，瘀血内阻，耳络不通，则为耳鸣，正如《灵枢·邪气脏腑病形》载：“微涩为血溢，维厥耳鸣，癫疾。”[17]

1.3 朱镇华对耳鸣的认识 朱镇华认为，耳鸣的发病，为本虚标实，脾虚为本，痰瘀为标。脾为气血生化之源，脾脏盛则气血旺盛，耳窍得以充养，听力正常；若脾脏亏虚，则气血生化无源，耳窍失于濡养则耳鸣如蝉，“嗡嗡作响”。再者，脾脏喜燥恶湿，脾虚则痰湿内生。“百病皆为痰作祟”，痰湿可阻碍气血运行，血行不畅则为瘀，最终演变为“痰瘀互结”。此外，湖南常年湿气较重，痰湿内生；嗜食辛辣，痰湿之邪亦容易困脾，使脾胃受损，加之生活压力大、作息不规律等，容易导致脾气亏虚。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚日久，气不行血则生瘀，脾不运化则生痰湿，久之，机体则处于脾虚痰瘀状态。

2 脾虚痰瘀型耳鸣的证治

2.1 证候表现 脾虚痰瘀型耳鸣为典型的虚实夹杂证。耳鸣病程较长，至少半年以上。耳鸣最初可如泉水细流声响或“咚咚”作响。若诊治不及，耳鸣则进一步转变为如蝉而鸣或“嗡嗡”而叫，同时可伴有头晕头痛、食少纳呆、倦怠乏力、完谷不化、腹胀易泄、时有咳痰或局部刺痛。舌象开始为淡而白，而后可有瘀点。脉细或细涩。辅助检查：（1）耳鸣评价量表（TEQ）Ⅰ～Ⅳ级；（2）听力检测报告示听力下降或无异常；（3）外耳道及鼓膜检查未见异常；（4）头颅CT未见异常。西医诊断多为“神经性耳鸣（亚急性）”。

2.2 治法用药 朱镇华认为，耳鸣以气虚为本，常以痰瘀为标，涉及肺、脾、肾三脏，治疗上须标本兼治，兼顾肺、脾、肾，可用培土生金的代表方参苓白术散为主方，兼以滋补肝肾、祛湿化痰、活血通窍。参苓白术散始载于《太平惠民和剂局方·卷之三》[18]，由人参、茯苓、白术、桔梗、白扁豆、山药、甘草、莲子、砂仁、薏苡仁和大枣组成。原方用于治疗脾虚湿盛之泄泻和咳嗽等病证。朱镇华认为，参苓白术散的基本结构为四君子汤+山药、莲子+薏苡仁、白扁豆+砂仁+桔梗。方中四君子汤为益气健脾的基础方和常用方。益气健脾目的有二：其一，益气健脾能补脾胃原有之虚，可治耳窍因失于濡养之耳鸣；其二，益气健脾能祛除已有之湿或防未成之湿，有“未病先防”之意。山药、莲子一甘一涩，山药之甘能助四君子汤而益气健脾，莲子之涩能益气养心，且固困已成之湿而不肆意流窜，且莲子用量适中又无“闭门留寇”之嫌。薏苡仁和白扁豆为祛湿之常用药对，薏苡仁的甘淡之性能渗利水湿，白扁豆的芳香之性能醒脾化湿，二者共用可治湿邪阻碍气机，清阳不升，九窍不利所见的耳鸣。砂仁为行气化湿之要药。行气目的有二：一为治湿阻中焦所致的气滞，朱镇华认为，痰、饮、水、湿、浊五物异名而同类，治痰先治气，行气能祛痰亦可化湿，为病势所需；二为补而不滞之意，方中人参、甘草、莲子和山药等皆为补气之品，易壅中滞气，配伍砂仁能行补益之气，使补而不滞，为药势所需。配伍桔梗意义有二：一为宣肺化湿，桔梗专入肺经，肺主气且通调水道，宣肺能通腑，宣通肺气能恢复通调水道的功能，实现气化则湿化；二为载药上行，耳窍位居于上，配伍桔梗能使药性上行，直达病所。全方配伍，共奏健脾益气、渗湿通窍之效。

朱镇华强调，参苓白术散全方可健脾祛湿，既治已成之湿，又可防未成之湿，无论有无湿邪皆可应用。治疗上，朱镇华常以参苓白术散为基础方，配伍山萸肉滋补肝肾，以补肾虚所耗。耳鸣后期，痰湿内生，既可阻碍耳络，又可致瘀，最终形成“痰瘀互结”的局面。因此，治疗上，朱镇华配伍石菖蒲以化湿开窍，配伍桃仁、红花和地龙以活血化瘀，通络开窍。朱镇华通过长期治疗耳鸣经验发现，参苓白术散加味治疗多种类型的耳鸣只要辨证为脾虚痰瘀皆有效，尤其是治疗脾虚痰瘀型神经性耳鸣（亚急性）疗效更为明显。在运用参苓白术散加味治疗耳鸣（亚急性）时，患者的整体生理功能多为偏虚状态，治疗上可适当重用益气健脾之药——人参、茯苓、白术和山药；在治疗耳鸣急性期，可适当重用石菖蒲和地龙，以增强开窍通络之功；在治疗耳鸣慢性期，则需重用益气健脾药和桃仁、红花，但须排除出血倾向。

3 验案举隅

患者，女，65岁，2021年10月22日初诊。主诉：双侧耳鸣1个月余，加重1周。患者1个月前进食生冷后出现腹痛、腹泻，自行至药店购药蒙脱石散口服后腹痛、腹泻症状消失，但出现食少纳呆及耳鸣，声如蝉叫。睡眠可，小便正常，大便稀。因耳鸣症状较轻微，未明显影响日常生活，未行药物治疗。1周前，耳鸣症状加重，声如水激，严重时影响休息，并出现耳部闷胀、声敏感，以及乏力、汗出等症，偶有听力短暂消失。伴有食少纳呆、睡眠欠佳、大便稀溏，小便正常。查体：（1）闭目难立征（-）；（2）舌略胖苔腻，边有瘀点，脉细涩。辅助检查：（1）TEQ评分为17分（Ⅳ级）；（2）听力学检查未见异常；（3）外耳道及鼓膜检查未见异常；（4）头颅CT未见异常。西医诊断：神经性耳鸣（亚急性）。中医诊断：耳鸣；辨证：脾气亏虚兼痰湿瘀阻。治法：健脾益气，渗湿化瘀通窍。方用参苓白术散加减。处方：党参10 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，桔梗5 g，炒白扁豆10 g，山药15 g，炙甘草5 g，莲子10 g，砂仁5 g，薏苡仁20 g，大枣10 g，石菖蒲10 g，山萸肉6 g，桃仁10 g，红花5 g，地龙10 g。10剂，1剂/d，水煎服，分3次温服，200 mL/次。

2诊：2021年11月3日。耳鸣症状，好转，TEQ评分：10分（Ⅱ级）。乏力、汗出等症明显改善，食欲改善，睡眠可，大便已成形，小便正常，耳部闷胀、声敏感等症仍无改善。舌淡苔白腻，瘀点减少。予前方加减，处方：党参10 g，茯苓10 g，麸炒白术10 g，桔梗5 g，炒白扁豆10 g，山药10 g，炙甘草5 g，砂仁5 g，薏苡仁15 g，大枣10 g，石菖蒲10 g，山萸肉6 g，桃仁10 g，红花5 g，地龙10 g。10剂，1剂/d，水煎服，分3次温服，200 mL/次。

3诊：2021年11月14日。耳鸣症状明显改善，TEQ评分：3分（Ⅰ级）。舌淡苔白脉细。余无明显异常。患者病情明显好转，处方：党参10 g，茯苓10 g，麸炒白术10 g，桔梗5 g，炒白扁豆10 g，山药10 g，炙甘草5 g，砂仁5 g，薏苡仁15 g，大枣10 g，石菖蒲6 g，山萸肉6 g。10剂，1剂/d，水煎服，分3次温服，200 mL/次。

4诊：2021年11月25日。耳鸣基本消失，未诉其余不适。未再予药物治疗。嘱患者节饮食、畅情志等事项。

按语：本案患者有饮食伤胃而出现脾气亏虚的病史。脾气亏虚，气血生化无源，耳窍失于濡养，故而出现耳鸣、耳部闷胀、声敏感等症；气虚则津液失于固摄而外泄，故而出现乏力、汗出等症；脾主运化，脾气亏虚，运化无力，则出现食少纳呆、大便溏稀等症；睡眠欠佳乃是由于心失所养所致；舌略胖苔腻，边有瘀点，脉细涩为脾虚痰瘀证的表现。当以健脾益气通窍为主要治法，兼以活血化瘀和滋补肝肾。方用参苓白术散健脾化湿，加石菖蒲化湿开窍，山萸肉滋补肝肾，桃仁、红花和地龙活血化瘀。2诊时，痰湿较初诊减轻，故而减轻茯苓、麸炒白术、山药、薏苡仁的用量。莲子为甘涩之品，有益气养心之功，但有收涩痰湿“闭门流寇”之嫌，又因2诊时睡眠改善，心神不安之症未见，故去莲子。3诊时患者无瘀血之象，故而去桃仁、红花、地龙，痰湿之邪已绝，减石菖蒲之量，保留其开窍之功。

4 讨 论

耳鸣的发病原因较为复杂，多与抑郁障碍[19]、外周听力损伤[20]、睡眠障碍[21]及人格特征[22]有关。有学者[23]认为，在情绪、外界噪音、年龄或药物损伤等因素作用下，外周的耳蜗神经传递减退，从而出现中枢神经兴奋性增加，进而诱发耳鸣。有研究[24]表明，感觉上皮细胞中的内毛细胞兴奋性的改变和传入听觉系统的电活动异常增高可能是导致耳鸣的机制。KIM T S等[25]通过研究耳鸣患者的主要症状特点发现，44%的患者合并有心血管系统或消化系统的疾病。耳鸣与心血管系统或消化系统有密切关系，同时耳鸣患者的消化功能多为低下状态。中医学认为，抑郁障碍和消化功能低下多与肝脾相关，睡眠障碍、心血管系统疾病多与心相关，以上有关耳鸣的现代医学机制研究与中医从五脏层面对耳鸣的认识高度契合。

中医论治耳鸣，有从五脏论治或风火痰瘀论治。朱镇华认为耳鸣的发病原因与脾胃密切相关，其发病机理可概括如下：其一，脾气亏虚，则气血生化无源，耳窍失养，可见耳鸣；其二，脾气亏虚，则痰浊内生，痰浊阻碍气机，清阳不升，耳窍不通利，亦可见耳鸣。治疗脾虚痰瘀方用参苓白术散加山萸肉、石菖蒲、桃仁、红花和地龙，该方具有健脾益气、渗湿化瘀通窍之功效。朱镇华提出，脾胃气虚是耳鸣的重要病因，然本病后期常兼痰瘀，而五脏中肺、脾、肾与人体之气密切相关，又与水液代谢密切相关。因此，治疗上要兼顾肺、脾、肾三脏，方用参苓白术散，再辅以滋补肝肾之山茱萸，祛湿通窍之石菖蒲，活血化瘀之桃仁、红花和地龙，标本兼治。现代研究[26-33]发现：人参中的人参皂苷、茯苓中的多糖类和茯苓酸、白术中的苍术醇、山药中的山药多糖、甘草中的甘草酸、莲子中的多酚和糖苷、砂仁中的有机酸、薏苡仁中的生物碱等物质对于改善耳鸣症状或神经修复或调节胃肠道功能具有重要作用；桔梗的有效成分桔梗皂D具有较好的抗氧化和免疫调节作用；白扁豆的多糖类物质具有抗氧化和修复受损神经的功能；山茱萸中的环烯醚萜及其苷、三萜和黄酮等物质具神经保护、抗衰老和调节骨代谢的作用；石菖蒲中的挥发油类、黄酮类、醌类等物质具有抗痴呆、抗抑郁、改善听力的作用；桃仁和红花是临床中活血化瘀的常用组合，对于改善血液高凝状态具有重要作用。