健脾法改善结直肠癌患者免疫功能的研究进展*

仇奕文，朱莹杰

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

据统计，全球常见新发癌症中结直肠癌总体发病率已升至第三位，而全球常见癌症死亡原因中结直肠癌已升至第二位[1]。既往结直肠癌主要的治疗手段为手术、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗等。随着肿瘤机制研究的不断深入，研究者对肿瘤免疫机制的关注逐渐上升。抑制状态的机体免疫减少了对肿瘤细胞的监视及杀伤，为肿瘤细胞的逃逸提供了机会[2]，最终可导致肿瘤转移复发。故西医逐渐重视免疫检查点、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）、自然杀伤细胞（NK）治疗等致力于激活免疫功能的精准治疗。免疫治疗并非西医治疗的独有特色，中医药在调节免疫功能领域有独特的优势，且中医药具有双向调节、多靶点、副作用小的特点，在调节免疫功能方面具有显著效果[3]。但目前关于肿瘤免疫方面的总结相对不足。故笔者总结了近年来健脾法调节结直肠癌患者免疫功能的进展，以期为临床治疗提供参考。

1 “脾虚”与“肠癌”的关系

结直肠癌在中医学中并未有特定的名称，属于“腹痛”“便血”“肠癖”“脏毒”“积聚”“泻泄”等范畴。结直肠癌是一种实体瘤，与古籍中“积聚”最为相似。《医宗必读·积聚》[4]云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”“正虚”而外邪入侵致使积聚出现。脾为后天之本，后天正气依靠脾胃运化水谷而成，脾胃虚弱则正气必虚。当代医家认为肠癌患者或素体虚弱，情志不畅，或因脾虚后天失养，或长期患慢性肠道疾病，久治不愈，脾胃损伤，运化失司，正气亏虚，外邪及其他致病因素乘虚而入，日久则成为肠癌[5-7]。现代研究[8]也显示，肠癌患者中脾虚证患者最为多见，结直肠癌根治术和姑息化疗患者中医证型主要为脾肾阳虚、脾虚湿盛。虽标实不同，但本虚多为脾虚。由此可见，脾虚贯穿了肠癌的发病过程。

2 免疫与肠癌的预后及转归

正常机体免疫系统监视下，肿瘤细胞被免疫清除或两者互相平衡，但肿瘤发展的过程中，肿瘤细胞会通过各种方式进行肿瘤免疫逃逸（tumor immune escape）。免疫逃逸较为复杂，T细胞中的调节性T细胞（regulatory T lymphocyte，Treg）[9]、B细胞中的调节性B细胞（regulatory Bcell,Breg）[10]、固有免疫细胞中的骨髓来源抑制性细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）[11]等均在免疫逃逸中扮演重要角色，且参与了抑制抗原呈递细胞（antigenpresenting cell，APC）成活，抑制T细胞中CD8+等细胞的活化与增殖，促进免疫抑制微环境的形成，降低杀死肿瘤细胞的能力。不仅如此，肿瘤细胞会通过促进炎症因子分泌、释放外泌体、表达抑制性配体等方式来抑制免疫细胞活性[12]，以达到逃逸目的。肿瘤患者，特别是结肠癌患者[13]在疾病全程均出现免疫功能异常，即攻击细胞数量减少或活性被抑制，从而抑制细胞活跃；结直肠癌患者多呈现淋巴细胞亚群紊乱，且随着分期的增高，T细胞亚群的数值明显下降，辅助性T细胞1/辅助性T细胞2（helper T cell 1/helper T cell 2，Th1/Th2）失衡，并向Th2方向漂移[14]。不仅中晚期结直肠癌患者出现免疫失调，根治术后患者T细胞也较术前下降[15]，且下降情况与手术方式、麻醉相关。同时，患者内科治疗期间的免疫功能也会受到影响，但目前对化疗影响下的免疫功能呈现情况尚存在分歧，无法确认是否与剂量相关[16-17]。

3 脾虚与免疫功能的关系

《素问·灵兰秘典论篇》[18]认为脾胃为元气之本，主运化，为仓禀之官，后天之本，脾为之卫，可以保护机体免受外邪侵袭。《丹溪心法·肠风脏毒》[19]云：“肠胃不虚，邪气无从而入。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》[20]也提及：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”中医所谓的脾虚状态与西医所说免疫功能降低或失衡有共通之处。研究[21-22]表明，脾虚证模型中小鼠胸腺、脾脏等免疫器官受损，T细胞转化能力、NK细胞活性、各类免疫相关细胞因子水平等均较低，免疫功能水平均低于正常小鼠。脾虚患者免疫水平低于正常人[23]，可见中医的脾胃功能与现代免疫功能相似。“脾虚”是肠癌的主要病机，与免疫功能息息相关。肠癌患者易出现免疫功能失调，而免疫失衡会提高大肠癌复发和转移风险，三者之间关系密切。故从基础实验及临床研究中总结“脾虚”与结直肠癌免疫功能关系，有利于拓宽中医药在大肠癌临床治疗中的运用。

4 从“脾虚”改善结直肠癌患者免疫功能

肠癌患者多见脾虚，治法主要为健脾理气、健脾补肾、温阳健脾、健脾疏肝法等。常用处方为四君子汤、参苓白术颗粒、四苓散、补中益气汤，或以健脾理气法为主的自拟汤。临床治则多为扶正祛邪。崔澂等[24]研究表明，与攻毒、清热、活血、化痰祛邪药物比较，黄芪注射液逆转结直肠癌荷瘤小鼠的NK细胞抑制效果最强。林宏远等[25]将肠复方及其拆方进行实验发现，健脾益气扶正组在降低MDSCs方面略逊于祛邪组，但在提升CD4+、CD8+T细胞水平方面优于祛邪组，两者联用效果最佳。扶正、祛邪的不同治则对肿瘤患者免疫功能的影响不同，祛邪之法因肠癌患者证型不同而各异。“脾虚”贯穿疾病始终，故笔者以“脾虚”为线索探究健脾法对结直肠癌患者免疫功能的影响，并从基础研究和临床研究两方面进行论述。

4.1 基础研究 茯苓、黄芪、白术等健脾类单药，以及四君子汤、肠复方等复方均具有调节固有免疫、调节适应性免疫及抗肿瘤作用。

4.1.1 调节固有免疫 研究[26]证实茯苓多糖可增强荷瘤小鼠巨噬细胞吞噬功能，促进淋巴细胞增殖及NK细胞活性，从而抑制肿瘤。朱月伊等[27]发现四君子汤可影响NK细胞活性，其可能通过调控信号转导及转录激活因子-3（signal transducers and activators of transcription-3，STAT3）干预血清γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）分泌，降低程序性细胞死亡蛋白-1（programmed cell death-1，PD-1）和程序性细胞死亡配体-1（programmed cell death-Ligand-1，PD-L1）表达，从而改善NK细胞水平及抑制结肠癌细胞。

4.1.2 调节适应性免疫 健脾药物黄芪注射液可显著提升肠癌小鼠CD3+、CD4+比例、CD4+/CD8+比例、NK杀伤功能、细胞毒T细胞（cytotoxic T cell，CTL）杀伤功能，提升T细胞免疫亚群[28]；白术多糖[29]则可通过激活结肠癌模型小鼠原位移植瘤组织中CD4+及CD8+细胞分泌IFN-γ的能力来抑制肿瘤生长；XU H C等[30]进一步发现白术内酯Ⅰ可通过免疫蛋白酶体中的26S蛋白酶体非ATP酶调节亚基4（26S proteasome non-ATPase regulatory subunit 4，PSMD4）发挥促进肿瘤细胞抗原呈递的作用，提升CTL的杀伤作用，并与免疫检查点抑制剂PD-1有协同作用。肠复方可提升T细胞亚群水平外[25]；四君子汤可调节结肠癌小鼠外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平，提升血清IgG、IgA、IgM水平[31]。

4.2 临床研究

4.2.1 调节结直肠癌患者细胞免疫 T细胞亚群主导细胞免疫包括CTL细胞、Th细胞两类。CTL表面具有鉴定意义的标志为CD8+，肠癌患者的CTL常出现功能抑制[32]，故CD8+与Th细胞标志物CD4+比值（CD4+/CD8+）常作为相关功能判断依据。

研究[33-34]表明以四君子汤为基础的相关复方可提升大肠癌患者T淋巴细胞亚群比例，增强患者免疫功能。四君子汤的功效以健脾补气为主，为治疗结直肠癌免疫异常脾虚证主要方剂。王子明等[35]研究发现益肠方可显著提高直肠癌术后辅助化疗患者CD4+/CD8+水平，增强患者CTL活性。益肠方由四君子汤结合软坚散结清热解毒药物及行气活血类药物组成。全方配伍，共奏益气健脾、清热利湿、祛毒化瘀之功。杨燕青等[36]将90例化疗失败的脾虚湿热型晚期结直肠癌患者随机分为治疗组和对照组，在对症支持治疗的基础上，治疗组患者服用健脾解毒方煎剂，对照组患者服用复方斑蝥胶囊。治疗6个月后，治疗组患者外周血CD4+、CD4+/CD8+比例均显著高于对照组（P＜0.05）。健脾解毒方具有健脾益气、清热解毒之功。该研究提示对于晚期大肠癌患者，增强CTL细胞水平的中医治疗可以健脾法为基础，再酌情辨证施治。

在促进免疫杀伤能力的同时，以“健脾”为主的中医复方可平衡患者Th1/Th2细胞免疫功能，并防止免疫漂移造成的预后不良。习隽丽等[37]研究发现，采用自拟健脾方（以党参、黄芪、白术、野葡萄藤为基础）联合FOLFOX化疗治疗的患者治疗后外周血Th1相关细胞因子（IFN-γ、IL-2）水平高于治疗前和对照组，Th2相关（TNF-α、IL-4）水平低于治疗前和对照组，癌因性疲乏较对照组明显好转；徐琛等[38]将75例晚期肠癌患者随机分为治疗组（四君子汤为基础的健脾益肾方）与对照组（最佳支持治疗+对症治疗）。治疗组患者治疗后外周血IFN-γ/CD4+高于对照组，IL-4/CD4+低于对照组。晚期肠癌患者免疫向Th2漂移。健脾法增强机体Th1有益于Th1/Th2平衡，从而有利于患者预后。

除上述相关研究外，健脾法可降低Treg细胞水平。卢艳琳等[39]研究表明，中药复方胃肠安能降低结直肠癌术后患者外周血Treg细胞、IL-10、TGF-β水平，且胃肠安与胸腺肽联用有协调效果，提示胸腺肽联合胃肠安可作为术后化疗免疫抑制患者治疗方案。李园等[40]将80例脾虚湿热证大肠癌术后患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组患者使用自拟健脾扶正方联合CapeOx治疗，对照组患者采用单纯化疗。结果表明，治疗组患者外周血T细胞亚群显著优于对照组，CD25+FOXP3+Treg、CD4+FOXP3+Treg、CD4+CD25+Treg细胞比例明显低于治疗前及对照组，且治疗组患者脾虚症状明显改善。自拟健脾扶正方以四君子为基础，具有扶正健脾、清热利湿之功。健脾法可降低大肠癌术后患者Treg细胞比例，有利于逆转免疫抑制，提升机体抗肿瘤免疫能力。

4.2.2 调节结直肠癌患者体液免疫 健脾中药可提高结直肠癌患者体液免疫中的B淋巴细胞比例和水平，其中对B1淋巴细胞及相关免疫球蛋白影响更明显。此外，健脾中药还可通过活化B淋巴细胞达到抗肿瘤复发转移的效果。

邹超[41]研究发现，四君子汤可升高术后复发的结直肠癌患者B系淋巴细胞的比例和绝对值，尤其是对B1淋巴细胞（CD5+CD19+）的影响较显著。宋韬等[42]将70例结肠癌患者随机分为研究组和对照组，每组35例。对照组患者术后给予FOLFOX4方案化疗，研究组患者在对照组基础上口服香砂六君子汤。治疗6个月后两组患者外周血IgG、IgM、IgA、IL-2水平均低于治疗前，但研究组患者外周血IgG、IgM、IgA、IL-2水平均高于对照组。同时研究组患者生存质量优于对照组，化疗不良反应低于对照组。四君子汤、香砂六君子汤均有健脾的功效，但健脾类药物并非对所有免疫球蛋白都具有提升作用，不同健脾中药的作用机制存在差异。龙婵等[43]将58例结肠癌术后患者随机分为观察组与对照组各29例。两组患者均采用奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案（FOLFOX4）方案进行化疗，观察组患者在化疗期间口服二苓苡仁汤。观察组患者治疗后外周血中糖类抗原199、癌胚抗原明显低于治疗前，IgM、IgG水平高于治疗前（P＜0.05）；对照组患者治疗后IgM、IgG水平低于治疗前（P＜0.05）；两组患者外周血IgA未见明显差异。因此临床上建议采用FOLFOX方案结合健脾药物保护B淋巴细胞水平，促进正向调节免疫，提高体液免疫功能，减轻不良反应，从而改善预后。

4.2.3 调节结直肠癌患者固有免疫 健脾法可显著改善结直肠癌患者固有免疫功能，提高NK细胞比例，提高患者生存质量，但目前研究未对树突细胞、吞噬细胞等进行深入探讨。王歌等[44]将120例结直肠癌根治术后患者随机分为治疗组和对照组各60例。对照组患者使用化疗、营养支持等常规治疗，治疗组患者在此基础上加用健脾补虚中药（黄芪、白术等）。治疗4周后，两组患者外周血中NK细胞水平均升高，治疗组患者外周血中NK细胞水平升高，同时治疗组患者中医证候评分显著低于对照组。健脾中药对结直肠癌患者固有免疫的提升不仅在化疗期间，对术后未行化疗的结直肠癌患者亦有效果。韦唯等[45]将148例大肠癌术后患者随机分为对照组和观察组各74例，对照组患者给予早期营养支持干预，观察组患者此基础上辅以健脾活血方（黄芪、当归、川芎等）配合薏苡仁油治疗。至患者化疗开始前，观察组患者外周血中NK细胞百分比明显上升，T淋巴细胞亚群、IFN-γ、TNF-α及IL-1β水平均明显改善，且观察组患者癌因性疲乏较对照组明显改善。

5 总结与展望

机体免疫为患者自身防治肿瘤复发转移的重要防线，脾与免疫功能息息相关。健脾法可升高免疫细胞水平及其杀伤性，降低抑制细胞水平，防止肿瘤发生发展。肿瘤免疫相关领域对健脾单药研究较多，如白术、黄芪等。健脾单药可通过不同通路提升细胞亚群及细胞因子水平。中药复方以四君子汤研究较多，其余自拟复方的基础研究尚浅。临床多以四君子汤化裁治疗结直肠癌脾虚证患者。同时该类患者亦存在“标实”，故应根据患者病情辨证论治，辅以清热利湿、活血化瘀等“祛邪”之法。常用药物为白花蛇舌草、野葡萄藤、菝葜等。

四君子汤及其相关健脾复方可提高CD4+/CD8+水平，调节Th细胞平衡，降低Treg细胞水平，调节B淋巴细胞比例和免疫球蛋白水平，增强固有免疫。目前相关研究仍存在不足之处：（1）健脾类复方调节肿瘤免疫的作用机制尚不明确；（2）外周血的免疫水平与瘤体的关系有待于深入研究。未来需多中心、大样本的随机对照研究联合基础研究，探索健脾法相关复方及拆方影响相关免疫靶点的具体机制。

虽然免疫检查点抑制剂等药物在抗肿瘤领域的应用较为广泛，但其诱发的多种脏器不良反应亦逐渐凸现。而中医药辨证施治、根据症状灵活运用双向调节的特点使其广泛应用于临床，为提升结直肠癌患者免疫功能提供了新思路。