王孟清“养胃阴、助脾运”治疗小儿厌食症经验*

荀春铮，兰春，王孟清，邓羿駃，曾洁

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

厌食症是小儿时期一种常见的慢性食欲障碍性疾病，多发于1～6岁的小儿，临床以长期食欲不振、食量减少甚至拒食为特征[1]。压食症主要与生活方式、消化系统疾病、精神心理、年龄相关的病理生理学改变等因素相关[2]。一般预后良好，但迁延日久，长期不愈者，可使气血生化乏源，抗病能力低下，而易患他病，对儿童的生长发育、营养状态和智力发展等方面均会有不同程度的影响[3]。我国上海地区的一项调查[4]表明，有39.7%（494/1 244）的抚养人认为其儿童有饮食行为问题，其中经常吃得少的占10.3%（128/1 244），经常对食物不感兴趣的占6.6%（82/1 244）。随着社会的发展，本病的发病率有增加的趋势，厌食已成为影响儿童健康成长的一个重要问题，越来越引起家长和医生的重视。西医多采用益生菌、微量元素、维生素、消化酶、促进胃肠动力药进行治疗，但疗效不理想[5]。现代中医医家对本病的认识大致相同，但各有侧重。江育仁总结本病的基本病机是脾失健运[6]，大部分医家在治疗小儿厌食症时多从脾胃气虚[7]、脾失健运[8]入手。汪受传认为本病以脾失健运、脾气亏虚、脾虚肝亢、肺脾两虚为主，分别治以调脾开胃助运、益气健脾助运、健脾平肝助运、补肺健脾助运[9]。有关文献研究[10]也发现，治疗本病的常用药物以山楂、白术、麦芽、茯苓、陈皮、鸡内金、神曲、甘草、山药、党参等消食、补气、理气、化湿药为主，也体现了本病当健运脾胃的基本思想。然而小儿厌食并非只是脾失健运，姜之炎从阴阳不调入手，常以温阳敛阴、益气健脾为治法[11]。倪宣化则结合小儿体质特点和辨证情况，对脾胃阴虚者，则注意益胃养阴[12]。王孟清教授系湖南省名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，从事中医儿科临床、科研、教学工作三十余年，擅长运用中医药防治儿童消化系统疾病，临证治疗儿童厌食症时从中医传统知识入手，结合现代小儿饮食、生活特点对疾病的影响，面对胃阴亏虚的厌食患儿日益增多的情况，常运用“养胃阴、助脾运”的治疗方法，取得了较好的效果，积累了丰富的临床经验。笔者师从王孟清教授，常年接受王教授的指导，在临床工作中遇到此类患儿时运用本法进行治疗，亦取得了较好的疗效，现将经验分享如下。

1 病因病机

厌食症主要病变部位在于脾胃，脾胃同为“气血生化之源”，是后天之本。食物必须要有脾胃的协调工作才能顺利的转化为气血。胃主受纳、腐熟水谷，为脾主运化提供前提，脾主运化、消化食物，为胃之受纳提供出路，二者相互合作，维持着食物的消化与精微的转输。《灵枢·脉度》言：“脾和则口能知五谷矣”[13]，脾胃功能正常，“纳运协调”，则口食知味，食欲正常。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，喂养不当、药物损害、病邪侵犯、情志失调等原因均可造成厌食。小儿乳食不知自节，过食肥甘、炙煿之品，超越了其正常纳化能力，可致宿食内停，积而不化，形成积滞，损伤脾胃；情志失调，肝失调达，气机不畅，乘脾犯胃，亦可造成厌食；另外脾虚也可生湿，湿盛可反伤脾，脾失健运[14]，也可出现厌食表现。王教授认为，本病的病机关键为脾胃失健，纳化失和，其本质是脾胃功能受到了影响。临床常以脾胃气虚、阴虚，脾失健运等证型为多见，气虚则运化失职，阴虚则阴液受损，均可造成脾胃功能不足，纳化迟滞，不思饮食。

近年来，随着社会经济的不断发展，生活水平的逐步提高，儿童的饮食结构和习惯正逐渐发生改变，同时由于喂养观念的偏差及小儿“阳常有余，阴常不足”的生理特点[15]，小儿厌食症的证型分布正在悄然的发生着变化。王教授在临床工作中发现，厌食症中胃阴亏虚的患儿正日益增多。小儿神识未开，调护全赖家长，“乳食不能自节”，极易出现饮食不节、喂养不当的情况，进而造成脾胃损伤，随着社会的变迁，年轻家长普遍缺乏育婴常识，同时家长对小儿过多珍视，喂养时常追求高蛋白、高营养之品，或因多食，或过于补益，常易使小儿脾胃负担加重，以致失和，正如《素问·痹论篇》所说“饮食自倍，脾胃乃伤”[16]，最终造成纳运失职。小儿乃“纯阳之体”，“阳多阴少”，在小儿时期邪气入体，易于从阳化热；运化失职，积滞于内，也可郁而化热，而小儿本就“稚阴未长”，阴液不足，一旦有热，极易伤阴，形成阴虚之证；若喜食辛辣香燥之品，又可灼伤津液；高蛋白、高营养的食品经胃腐熟后，可释放大量的热量，也会耗伤阴津[17]以致胃阴亏耗。王教授认为胃阴在厌食症的病变过程中有着十分重要的作用。胃为仓廪之官，主受纳、腐熟，胃阴是胃中津液，有濡润食物、参与消化的功能[18]，如若胃阴不足，则其受纳、腐熟、消化食物的功能随之减弱，久之则不知饥饱，进而出现厌食；而阴液亏虚又可使脾脏失于濡养，进而出现脾功能不足，失于健运，无法运化精微、输布津液，则致困顿饱胀，不思饮食。病情日久则气血生化乏源，以致全身气血津液匮乏，损伤机体。故而胃阴亏耗是厌食的重要原因。

2 治疗厌食症应重视“养胃阴、助脾运”

中医历来有“太阴湿土，得阳始运”[15]、“脾健不在补，贵在运”[19]之说，现代很多医家以此为依据，在治疗脾胃病证，诸如厌食、腹泻时，常喜用温燥之品如苍术、厚朴来燥湿运脾，针对脾失健运的疾病固然可以采用健运之法，但如若只是燥湿运脾，难以取得较好疗效。胃为水谷之海，津液之源，作为食物受纳、腐熟的重要脏器，其功能的发挥需要充足的胃阴，温燥之品虽能运脾却也易伤胃阴。

《明医指掌》云：“脾不和则食不化，胃不和则不思食”[20]；《黄帝内经》记载：“胃主受纳”“脾主运化”。王教授认为厌食的治疗需要脾胃同治，脾胃的纳运协调作用同等重要，在治疗厌食症时不可重脾而轻胃，更不可妄用燥湿运脾而损及胃阴，应同时注意恢复脾胃各自的功能。王教授在治疗胃阴亏虚的小儿厌食症时更为重视这一点，强调“养胃阴，助脾运”，谨记“阳明阳土，得阴自安”[21]的道理，针对胃阴亏虚的基本病机先补胃阴，不单用、过用温燥之品来运脾，以防胃中津液亏耗更甚，加重病情。当胃阴得到恢复后，在一定程度上也可以使脾脏得到濡养，促进其功能的恢复。此时治疗重点虽重在滋养胃阴，但仍不能忘记“运脾”，方能使已完成腐熟的食糜得到有效的运化转输，才是“纳运协调”。另外五脏六腑之气血阴阳均有赖于脾的运化，当脾的运化正常了，胃阴也能相应的得到充养。此时运脾可以使用消食、理气、调肝等法[22-23]，不是仅有“燥湿”一法，如此方能使“胃阴得复，脾气健运”，胃的受纳、腐熟，脾的运化功能同时得到恢复，则纳食自增。同时治疗厌食小儿还要注意饮食调理，须纠正不良的饮食习惯，注意合理膳食，不偏食辛香、高热之品，不过饥过饱，定时定量，食疗、药治同施，方能恢复脾胃功能，促进疗效[24]。

3 养胃增液汤是治疗小儿厌食症的常用方

王教授在治疗胃阴亏虚的小儿厌食症时常以“养胃增液汤”为基本方，本方原为一验方，常用来治疗多种疾病的脾胃阴虚证，药物组成包括石斛、乌梅、沙参、玉竹、白芍、甘草等，相关实验已证实本方能通过提高胃动素、胃泌素水平，降低生长抑素水平，提升厌食症患儿的临床治疗效果[25]。王教授根据治疗厌食“胃阴得复，脾气健运”的思想，常在原方的基础上进行加味，自拟“加味养胃增液汤”，药物由石斛、麦冬、乌梅、北沙参、玉竹、白芍、炒稻芽、炒麦芽组成，有滋养胃阴，佐以健运之效。方中北沙参、麦冬、玉竹、石斛味甘微寒，清润养胃，生津润燥，胃阴得复，饮食乃常，遵林佩琴《类证治裁·脾胃论治》“治胃阴虚不饥不纳，用清补”[26]之意；脾的运化常受肝气疏泄的调控，乌梅、白芍味酸归肝经，可滋肝阴而安脾土，以防木旺乘土，调肝助运，同时酸味可促进消化液的分泌而开胃；炒稻芽、炒麦芽甘温消食和中，健脾开胃，同时炒麦芽尚有行气之功，二者合用，性平和，可消食行气，和胃助运，且防甘寒之药滋腻太过而碍脾。诸药相合，共奏养胃健脾、消食开胃之功。

胃阴亏虚的厌食患儿除不思进食以外，尚有一些阴虚、积滞的表现，对这些兼证也应同时处理，临证时常根据症状的兼夹不同而加减用药。若阴虚甚，大便干结，可合增液汤（生地黄、玄参、麦冬）加强增液润燥之效，加火麻仁等润肠通便；若积滞明显，可加鸡内金、山楂、神曲等增加消食运化、健脾开胃之功；若兼有口气臭秽，可加薏苡仁、佩兰等除湿，以宣畅气机；若有手足心热等阴虚生热征象，可加青蒿、胡黄连等清虚热之药。

4 临证心得

王教授认为，准确辨证治疗胃阴亏虚的厌食症，应着重注意以下几点。（1）辨证时要注意判断是否有阴液亏损及其亏损程度，着重注意舌苔是否存在花剥苔或者舌红少苔的情况；同时要注意审视兼证，如是否有口干、皮肤欠润泽、手足心烦热、大便干结等情况。（2）养阴时应防滋腻太过而阻碍脾运，常在滋养胃阴的同时佐以健运的药物。（3）运脾不在温燥，温燥易伤阴，伤阴则失其本，可合理选用消食、理气、调肝等运脾之法，不可拘泥。（4）日常调护也是十分重要的，要重视护养，注意饮食习惯，应做到“乳贵有时，食贵有节”，“要想小儿安，常予三分饥与寒”。

5 验案举隅

5.1 验案1 患儿，男，2岁8个月。2021年7月4日初诊。主诉：不思饮食2个月余。患儿素来形体偏瘦，喜食辛辣、高能量之品，2个月前无明显诱因出现感冒，伴有纳差，服用中药后感冒已愈，但纳食一直不增，服用益生菌、厌食口服液等，均未见明显好转，伴见手心发热，易烦躁，口干不喜饮，皮肤欠润泽，夜寐欠安，大便偏干难解，二日一行，小便偏黄，舌红少津，花剥苔。诊断：厌食症（胃阴亏虚）。治以养阴增液，消食助运，方选加味养胃增液汤加减。处方：北沙参6g，乌梅5g，白芍6g，玉竹5 g，石斛5 g，炒稻芽10 g，炒麦芽10 g，鸡内金6 g，天花粉5 g，玄参5 g，麦冬6 g，炒栀子3 g，桔梗3 g，火麻仁6 g。7剂，1剂/d，水煎后分2次服。嘱清淡饮食。

2诊：2021年7月11日。患儿服药后，进食较前明显增加，口干、大便干减轻，睡眠转安，舌红少津，花剥苔。故守方再进7剂，1剂/d，水煎后分2次服。

3诊：2021年7月29日。患儿服药后饮食基本恢复正常，家长以为病愈，遂停药10日余，近日患儿食欲再次稍有减退。观其舌苔仍少津，花剥苔，乃胃阴未得全复，津液上承不足的体现，故拟原方加减再进9剂，1剂/d，水煎后分2次服。患儿服完中药后症状消失。

按语：该患儿平素身体偏瘦，喜食辛辣、高能量之品，致积热内生，灼伤津液，加之“感冒”，外感病后，再伤津耗液，胃阴亏虚，胃受纳腐熟功能失职，津液无由化生，则不思饮食。阴液亏虚，津液上承不足则口干不喜饮，下行不够则大便干；津液无以布散于肺，肺在体合皮，输精于皮毛以滋养，津液乏源，故见皮肤欠润泽；阴虚日久火必旺，心神被扰，则寐差，易烦躁；舌红少津，花剥苔，乃阴虚津亏之象；病程迁延，阴液亏耗，形体日渐羸瘦。故辨证为胃阴亏虚。当治以养阴增液，消食助运，方用加味养胃增液汤，加用玄参、麦冬、火麻仁增液润肠通便，取增液汤之意，桔梗开宣肺气，提壶揭盖，天花粉生津以止渴，鸡内金加强炒稻芽、炒麦芽消食健脾助运之功，栀子泻火除烦以安神。2诊时患儿进食及各症状均有明显好转，故守方再进7剂。3诊时患儿食欲复下降，乃胃阴未得全复所致，故再进9剂，乃愈。嘱家属平素应饮食均衡，不应一味滋补，以免损伤脾胃。

5.2 验案2 患儿，男，8岁2个月。2021年7月31日初诊。主诉：纳呆、食少、挑食多年。患儿素来纳呆、食少、挑食，口服中药及“健脾口服液”、益生菌等药无明显改善，从小嗜好鸡蛋类食物，余则无明显异常，易出汗，夜寐尚可，小便可，大便稍干，二日一行。查体：咽喉（-），心肺（-），舌红、苔白。诊断：厌食（脾胃虚弱证）。治法：健脾消食，方选：曲麦枳术丸加减。处方：六神曲6 g，炒麦芽10 g，白芍15 g，枳实6 g，白术10 g，山楂10 g，厚朴6 g，桔梗3 g，炒鸡内金10 g，煅牡蛎10 g，浮小麦10 g，甘草3 g，黄芪10 g。12剂，1剂/d，水煎后分2次服。

2诊：2021年8月12日。患儿服药后未见明显好转，仍有明显纳呆、挑食，无口气，无其他特殊不适，夜寐尚可，小便可、大便干，二日一行。查体：咽喉（-），心肺（-），舌红、花剥苔。诊断：厌食症（胃阴亏虚）。治法：滋养胃阴，佐以消食助运，方选加味养胃增液汤加减。处方：北沙参6 g，麦冬6 g，玉竹6 g，石斛6 g，乌梅5 g，白芍15 g，麦芽15 g，玄参10 g，煅牡蛎15 g，炒鸡内金10 g，生地黄15 g，山楂10 g，甘草3 g。12剂，1剂/d，水煎后分2次服。

3诊：2021年9月30日。患儿家属诉患儿服药后症状有所改善，续方继服，故未及时复诊，现纳食较前明显好转，但矢气较多，磨牙，寐安、二便调。查体：咽喉（-），心肺（-），舌红、花剥苔。患儿服药病情好转，加山药10 g，大腹皮6 g，继用12剂，1剂/d，水煎后分2次服。服完中药后患儿诸症消除，纳食基本正常。

按语：本案系一学龄期男孩，出现纳呆、食少、挑食，临证中这类儿童较为常见，患儿初次就诊时，除食少、大便稍偏干这两症以外，几乎无其他的症状，同时患儿舌红、苔白，并无明显的异常，轻微的大便干，二日一行，并非有需要特别重视之处，故而以惯常思维认为本例患儿为脾胃虚弱、内有积滞所致食少、纳呆、挑食，脾胃虚弱则可致气虚易出汗。故投之以习用方曲麦枳术丸，本方由白术（麸炒）、桔梗、麦芽（炒）、山楂、枳实（麸炒）、六神曲（麸炒）、枳壳（麸炒）、陈皮组成，具有健脾消食的功效，用于脾虚停滞，不思饮食证，同时加用煅牡蛎、浮小麦、黄芪固表敛汗。但使用此健脾消食之方后本例患儿并无明确疗效。2诊时患儿苔见花剥，此为一重要信号，提示胃中阴液亏耗，同时结合患儿“嗜好鸡蛋类食物”的情况，不难得出此时胃阴亏虚，当滋养胃阴，方选加味养胃增液汤，反思前方不难发现，前方虽不失平和却仍是偏于温燥，药如厚朴、黄芪，则胃阴再伤，故而有此一变。患儿用养胃增液汤后，病证改善，食欲、大便均得到改善。3诊时出现矢气较多，磨牙，加用大腹皮，下气宽中，则愈。本案中除去养阴、健运、消食等药外，尚有煅牡蛎、山药二药，其中煅牡蛎能潜阳补阴，抑酸护胃，山药能养阴生津，补脾健胃，亦可用于此证。同时嘱患儿家属不应一味给患儿食用高蛋白食物，注重饮食结构，方可痊愈。

6 小 结

小儿厌食症是一个危害儿童身体健康、影响儿童生长发育、困扰家长生活的疾病，倍受关注，其病因复杂，临床证型多样，随着社会经济的发展，生活方式的改变，本病的证型分布正在悄然变化，胃阴亏虚的患儿临床越来越常见，与现代小儿过食高营养、膨化食品、激素食品[27]等因素有关，了解疾病不同时代的常见、多发的病因和证型，有助于我们更好的辨证论治，这也可以理解为因时制宜，由常见病证出发，优化、简化辨证的方法是值得提倡和推广的。针对胃阴亏虚的厌食患儿不能仅从“脾失健运”入手，当从其胃阴不足的根本原因入手，胃阴不足，腐熟不够，谷精不出，脾运不易；阴液不足，脾不得养，功能不足，此时的“脾失健运”其实是由阴虚所致。如仅记“太阴湿土，得阳始运”，妄用燥湿运脾，反而会加重阴液损伤，脾胃功能更差；同时养阴却不能忘记运脾，否则过分滋腻又会阻碍脾的运化，此时运脾可用消食、调肝等法。综上所述，对于胃阴不足的厌食患儿要“养胃阴、助脾运”，滋运结合，方可显效。