基于阴火理论论治热证崩漏*

杨一桐，李潇，张宇航

河南中医药大学，河南 郑州 450046

崩漏者，一名而两病。经血非时暴下不止谓之崩，经血非时淋漓不止谓之漏[1]。崩，首见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏为之崩”；漏，首见于《金匮要略》：“妇人漏下不止”。崩漏一词首见于《博济方》：“血山崩漏”。崩和漏常常交替进行，病情反复迁延。据统计[2]，崩漏一证热证多而寒证少，虚证多而实证少，且虚证之中脾虚最多。在此情况下，通过研读李东垣医籍，我们发现阴火与崩漏生理上相互联系，病理上相互影响。在李东垣“补中气、升清阳、泻阴火”的基础上，结合热证崩漏患者多气虚、多湿热、多瘀滞的病理特点，提出治崩大法：“清邪气、补脾肾、调气机”，拓宽了临床治疗崩漏的思路。

1 “阴火理论”阐微

“阴火”理论虽为李东垣所创，但李东垣对阴火的描述存在很大差异，从而导致后世医家对阴火的认识存在很大不同[3]。蔡超产等[4]认为，阴火是失去升发之性的闭藏之火。郭程程等[5]总结归纳了六种阴火的不同看法。李东垣之阴火本质是脾胃虚弱，元气受损而导致的一种邪气弥漫的症状，虽然源于脾胃，而不局限于脾胃，七情内伤是病因，中气虚弱是根本，病势缠绵是其特点。

1.1 “阴火”的字面含义

1.1.1 从“阴火”的方位论《素问·阴阳应象大论》曰：“水为阴，火为阳”。阴与火如何处于一处，盖阳本根于阴，阴本根于阳，即如坎卦，一阳生于二阴之中。阳火之根本于地下，阴水之源本于天上，天地交而万物通。万物欲通，首责之中气。中气者，和济水火，升降金木，阴阳之枢纽，气交之本也。若中气虚弱，交通无力，火本于下，而越于上，遂成阴火；或郁而不通，积而生热而成阴火。

1.1.2 从“阴火”的来源论《素问·调经论》曰：“邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。阴火者，由内而来，多因七情内伤，相对于六淫致病，邪由外来，内外有别，故称阴火。

1.1.3 从“阴火”的病势论阴者，水之南，山之北也，与阳相对。阳者，茁壮、盛大，故阳火者起病急，热势重，病程短，如熊熊烈火，盛大而短暂。阴者，阴柔、孱弱，故阴火者起病缓，热势低，病程长，如灰中之火，似灭未灭。病势不同，故为阴火。

1.2 “阴火”的病因病机《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少……热气熏胸中，故内热”。《黄帝内经》认为，脾胃损伤，脾失升清，胃失降浊，阴阳升降乖戾，则谷气留滞，郁而化热。李东垣在此基础上进一步阐发新的理论。《内外伤辨惑论》曰：“苟饮食失节……脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”。这里指出元气不足则阴火炎上。阴火的发生是因脾胃虚弱，元气生化乏源而致热证丛生，或脾胃虚弱，热势下流乘肾；或心火独亢，火乘土位；或风木不行，郁而成火；或肺受火伤，清肃所伤，虽叙述各异，但其本质皆是饮食失节、寒温不适、七情内伤、劳倦过度等原因损伤脾胃，导致脾胃虚弱，元气受损，阴火内盛而产生。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“火与元气不两立，一胜则一负”。元气与阴火本是一体而同根，都由脾胃产生，共同存在于人体之中。《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。《灵枢·海论》曰：“胃者，水谷之海”。脾胃属土，土为万物之本，胃主收纳水谷，脾主化生一切物质并灌溉于四傍。《素问·刺禁论》曰：“脾为之使，胃为之市”。《周易》曰：“地势坤，君子以厚德载物”，坤者，土也。土的最大作用就是承载、容纳万物。当脾胃功能正常时，精气与浊气共同存在于脾胃之中。脾胃之精气化生元气，脾胃之浊气化生阴火，元气与阴火共同输布四傍，两者保持着动态平衡，共同维持人体的正常生命活动。《素灵微蕴·原胃解》曰：“脾主升清，胃主降浊”。当脾胃功能不足时，不能正常升清降浊，浊气丛生而致四傍阴火独亢，而无固定之处。

2 热证崩漏病因病机

《素问·阴阳别论》中“阴虚阳搏谓之崩”是对热证崩漏病因最早的解释。《陈素庵妇科补解》曰：“所谓阴虚者，肾水衰也。阳搏者，心火亢也。水亏火旺，水不能制火，心火独亢，破血妄行”，认为心火亢盛的原因是肾水虚衰，肾阳不能潜藏上腾而致心火独亢。《妇人大全良方》曰：“此由阴阳搏，为热所乘”，提出崩漏的发生是阴阳相搏伴随体内有热，热伤冲任，导致崩漏。《兰室秘藏》曰：“脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止……心气不足，其火大炽，旺于血脉之中，又致脾胃饮食失节，火乘其中”。李东垣将崩漏分为5种类型，但其病机皆是因为脾胃虚弱，阴火不能潜藏所致[6]。《傅青主女科》曰：“妇人有每行人道，经水即来，一如血崩……谁知是子宫血海因太热而不固护”，认为热伏冲任是导致崩漏出血的原因之一。

热证崩漏的发生或为肾阴虚耗，或为胎产伤血，或为肝气久郁，致阴阳失去平衡，而导致阴血不足，热伏冲任。若受热邪、嗜食辛辣等外部因素影响，内外相合则阴血不能内守而成崩漏。崩漏多下血不止，血为气之母，血能载气，亦能生气，下血又加重了气的损耗，故崩漏者多气虚；胞宫居于下焦湿热蕴结之地，崩漏下血之时，胞宫大开，外邪可趁虚而入，极易感染湿热之邪；离经之血即为瘀血，漏下日久不愈则必瘀滞[7]。

3 “阴火理论”与热证崩漏的相关性

3.1 生理相联《难经·二十八难》曰：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，挟脐上行，至胸中而散”，说明冲脉与胃经相通。胃经为多气多血之经，冲脉受到胃经的灌注，故有“冲脉隶属于阳明”。冲脉下行渗三阴，故冲脉与脾、胃两经相互交会。

《素问·骨空论》曰：“任脉起于中极之下……上颐循面入目”。《素问·经脉别论》曰：“胃足阳明之脉……下交承浆”，任脉与胃经交会于承浆。“中极……足三阴，任脉之汇也”，指出中极是任脉与脾经的交会穴。所以，任脉与脾、胃两经相互交会。

经脉络属上说明冲、任与脾、胃两经密切相关。脾胃为气血生化之源，脾胃健则气血足。气血足则灌注诸经。《难经·二十八难》曰：“沟渠满溢，流于深湖”，当十二经脉气血隆盛之时，多余气血散布于奇经八脉；相反，当十二经脉气血不足时，奇经八脉的气血又灌注于十二经脉[8]。

阴火的病理基础是脾胃升降异常而导致的火与元气不两立，病位在脾胃。崩漏的病理基础是冲任损伤，胞脉不固，病位在冲任[9]。脾胃与冲任通过经脉紧密相连，使阴火与崩漏生理上得以相联。

3.2 病理相关《兰室秘藏·妇人门》曰：“脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止。”阐明了阴火与热证崩漏的相关性。

阴火多因脾胃虚弱，元气受损，常因饮食、寒热、劳倦、情志等所引发。崩漏则多因饮食失节、情志所伤、形体劳倦等原因所致。这些病因可单独致病，也可相互掺杂，共同损伤脾胃，最终导致脾胃虚弱，元气受损，郁而生热或火越于上，阴火内炽，或湿热相合而为崩漏。阴火患者的病理特点为多体虚，多湿热。脾胃有亏则多体虚；脾虚不化湿浊，郁而化热则多湿热。热证崩漏患者的病理特点为多气虚，多湿热，多瘀滞。二者不仅在发病因素、病理特点上密切相关，而且在病情发展过程中更起到相互促进的作用。脾主统血，统摄精微物质，脾气虚弱，不能统血，则下血而不止。营血同为一体，营血既亏，营气伏于脉中，则阴火更炽。阴火炽盛，气火失调，热伏冲任，扰动血海，又可以促进崩漏的发生和发展。

4 “阴火理论”治疗热证崩漏的临床应用

4.1 适应证阴火者，其标在火邪，其本在脾胃虚弱。火邪可因患者体质的不同分为实火、虚火、湿热等。虽变化多端，但不应拘泥于某种病理因素，而要着眼于患者脾胃虚弱的本质。热证崩漏患者只要具有脾胃虚弱的病机，就可以从阴火理论论治。发热不是必备的症状，如烘热、盗汗、口干、手足心热、烦躁、湿热泻、便秘等，都可以是阴火的具体体现，甚至患者可能只有下血的症状也可从阴火论治。《金匮要略编注·下血》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，血的流失同样代表着脾胃的虚衰。若肝经实热，热迫血妄行，亦可从阴火论治。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“肝木旺则挟火势……故脾胃先受之”，当以健脾为主。

4.2 治疗原则按照李东垣阴火理论，脾胃虚弱则气虚不能固摄，血随气脱；或脾胃虚弱，元气受损，阴火内盛，火迫血妄行，导致出血长期不止。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“惟当以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。按阴火理论治疗，以甘温为主健脾益气，配以泻火之品。热证崩漏本质是虚、热、瘀病变过程中的一种现象[10]。针对热证崩漏的发病特点，我们总结出热证崩漏的治疗大法即：清邪气、补脾肾、调气机。

三法贯彻于崩漏的整个治疗过程中，但在不同的出血时期，三法侧重各有不同。在崩中下血之时，急当清邪气，兼以补脾肾、调气机。邪气可为火热，可为瘀血，此目的在于清除影响胞宫藏泄失司的诱因。当出血量少之时，当一鼓作气，防止死灰复燃，同时补益虚损，从源头上阻止疾病的发生，此时以清邪气和补脾肾并重，兼以调气机。血止之后，当调理固本，使阴阳平和，血海得固，此时当以补脾肾为主，兼以清邪气、调气机。调气机者，盖气血一体，气行则血行瘀化，气固则血不妄溢。

4.2.1 清邪气《兰室秘藏》曰：“若经血恶物下之不绝，尤宜究其根源，治其本经，只益脾胃，退心火之亢。乃治其根蒂也”。邪气范围较为广泛，只要能导致出血不止的原因，均可称之为邪气。主要分为两方面：①火邪。火邪是以热邪基本的病变，可分为实热、虚热、湿热。②瘀血。崩漏患者本就下血不止，再用寒凉药物则更易留瘀血。故清邪气具有两个方面的含义。

4.2.1.1 清火邪祛除导致崩漏的火热病邪，根据其火势盛衰、湿热偏重，可选用黄芩、金银花、蒲公英、墨旱莲、地榆、黑栀子、藕节、荷叶炭、甘草、牡丹皮、贯众等清热药。《黄帝内经》曰：“有故无殒，亦无陨也”。虽脾胃虚弱，但火热炽盛，亦可适当选用。现代药理研究发现，金银花有显著止血作用，能明显缩短凝血及出血时间[11]；蒲公英清热不伤胃，有利于胃气之和降，有健胃作用[12]。

4.2.1.2 逐瘀血暴崩之时，不仅仅局限于清火邪，而更应注重于逐瘀止血。不仅气虚可生热，营血不足易致虚火上浮亦可生热，体内久留的瘀血同样化热。故在清热的同时应注重逐瘀，瘀去则血止，血止则热退。常用逐瘀止血药包括益母草、茜草、墨旱莲、藕节炭、侧柏炭、贯众炭、蒲黄炭、枳壳、丹参、三七等药物。现代药理研究发现，益母草既可以收缩子宫，又有抗炎、抑菌、解毒的功效[13]；茜草对脾虚型崩漏具有良好的治疗作用[14]。

4.2.2 补脾肾《脾胃论·脾胃虚实传变》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤。”脾胃为后天之本，能生化水谷精微滋养元气，为一身元气上下相交之枢纽。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃不足，乃火不能生土。”此火不指心火，乃是生理之火，肾中之真阳。肾为先天之本，主藏精气，冲任二脉皆起于胞宫，为肾所主。脾主统血，肾主封藏，脾肾损伤，元气失司，常导致崩漏的发生。

少量出血或血止之后重在扶助机体正气，多从脾、肾并治，尤重脾胃。因脾胃为气血生化之源，对血海、胞宫有管束作用。脾胃和则五脏安和，崩漏难发。肾主封藏，封藏适度则血不妄行，故崩漏患者当行大补脾肾之法。但尤其要注意患者大便的情况：①患者本就脾胃虚弱，而补益之品又多滋腻碍胃，易于生湿，难以吸收。②大便的通畅程度代表一身气机升降出入的程度。故临证时需仔细斟酌气分药与阴分药的不同剂量配伍，以期达到滋补而不碍胃之目的。可用人参、黄芪、山茱萸、白术、当归、党参、龙眼肉、熟地黄、山药、枸杞子、川续断、砂仁等补益之品。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，以甘温之剂补益脾、肾之虚，使脾胃恢复升清降浊之功，肾气充足，先天可资后天，使水谷得运，精微得以输布，则下血自止。崩漏患者年龄多位于青春期和围绝经期，补益脾肾之法也暗合刘完素《素问病机气宜保命集》中：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴……天癸已绝，乃属太阴经也”。现代药理研究发现，黄芪可以促进造血细胞因子的分泌，具有激发造血系统的功能[15]；人参可以促进红细胞生成素的水平升高[16]；山茱萸对改善失血性休克有着重要作用[17]。

4.2.3 调气机无形气则神灭。人的正常生理功能全赖于一身气机的流通。崩漏者多兼瘀塞，正如《血证论》：“既是离经之血，虽是鲜血，亦是瘀血”。瘀血不仅阻碍气血的生成，而且阻碍气血的运行，气血运行不畅又加重瘀血的形成。故应时时不忘调畅气机。调气机包含两个方面：①升清气。使离经之清气上行，清气不升，郁于下焦则易化火。可用风药如白芷、升麻、柴胡、陈皮、葛根之类。诚如《脾胃论·随时加减用药法》所云：“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气之升，不令泄也。”②降浊气。气机郁滞，不可一味升提，因阴阳一体，必寓升于降，降中求升，气机方可流通。可用枳壳、焦楂等降气以升阳。

5 验案举例

患者，女，12岁，2020年10月10日以“月经紊乱半年余”为主诉就诊。现病史：11岁初潮，月经周期13～25 d，经期3～6 d。LMP：10月8日至今，量多，色红，有少量血块，白带稍黄，量质可，无腰酸、腹痛。PMP：9月27日至9月30日，量少，色红，有少量血块。自诉平素因学业压力较大，嗜食辛辣，易烦躁，少寐多梦，口干渴，喜冷饮，大便2 d 1次，偏干。舌质红，苔薄黄，脉数。治疗以逐瘀凉血止血为主兼以补益、调气。药用：益母草30 g，枳壳10 g，茜草 10 g，藕节30 g，焦山楂15 g，墨旱莲30 g，黄芩炭 12 g，炒红花10 g，炒蒲黄10 g，黄芪30 g，山茱萸肉20 g，升麻6 g，甘草3 g，三七粉1.5 g。7剂水煎服。

二诊(2020年10月17日)：患者出血量已减少，色红，有少量血块，无腹痛及腰酸，白带正常，纳眠可，大便2次·d-1，稍干。治疗以清热、补益并重兼以调气。药用：黄芩炭12 g，金银花15 g，蒲公英 30 g，黄芪30 g，山萸肉20 g，焦山楂15 g，枳壳10 g，茜草15 g，炒红花5 g，升麻6 g，甘草3 g。7剂水煎服。

三诊(2020年10月24日)：患者出血已止，无腹痛及腰酸，白带正常。纳眠可，大便1次·d-1，稍干。血止后当调理善后以期恢复正常月经周期。治疗以补益为主，兼以调气、散火。药用：黄芪30 g，山茱萸肉30 g，白芍12 g，山药30 g，熟地黄15 g，黄芩炭12 g，金银花30 g，焦山楂15 g，枳壳10 g，升麻 6 g，炒红花5 g，甘草6 g。7剂水煎服。续用上述3方加减治疗3个月余，患者月经周期恢复正常。

按：患者为青春期崩漏，天癸刚至，尚未充实满壮。学业、情志、饮食均可引起脾肾损伤，热伏冲任，阴火内盛，从而导致崩漏下血不止。出血多时，急则治标，以逐瘀凉血止血为主。血止之后，治疗以补益脾肾为主，兼以泻火、调气。《内外伤辨惑论》曰：“寓泻阴火以生发阳气之中”，元气充足，则下血自止。纵观三方，根据标本缓急之不同，或补虚，或清热，或调气，三方侧重各有不同而相互兼顾，主次分明，共奏补虚、调气、散火之功。黄芪、炒红花、山茱萸肉、黄芩炭、焦山楂、枳壳、升麻、甘草均包含其内。升麻、枳壳、焦山楂通调一身气机；升麻升举阳气，配伍枳壳、焦山楂，一升一降一调中，升麻入肝而升，枳壳入肺而降，焦山楂入脾胃收守中土，使全身气机回旋流通。肾水随肝木而左升，君火随肺金而右降，水火交通，龙虎回环则气机条畅，元气自充，如圆循环运动，阳升阴降，阴阳和谐，使下血自止。黄芩炭、甘草清利湿热。黄芪、山茱萸肉补益脾肾。少量炒红花贯穿其中，既防止凉血太过成瘀，又促进血行，使气机流通。八药共同体现了治崩漏清邪气、补脾肾、调气机的诊疗思路。

6 结语

热证崩漏是临床妇科常见病，多见于青春期与围绝经期患者，基本病机可概括为热、虚、郁。“阴火理论”的基本内容为脾胃虚弱，元气不充，虚热内盛。热证崩漏患者临床虽然很少出现肌热面赤，但并不影响从阴火论治，只要抓住脾胃虚损的根本，即可辨证施治。“阴火”理论治疗热证崩漏具有临床指导意义，清邪热、补脾肾、调气机是治疗热证崩漏的有效方法。因此，我们要加强对“阴火”与热证崩漏关系的进一步研究，不断探究“阴火”的内涵，拓宽临床治疗崩漏的有效方法。