张智龙治疗脑病经验

杨秀娟，卢轩，张智龙

天津市中医药研究院附属医院，天津 300120

《医林绳墨》曰：“头为诸阳之首，位高气清”[1]。凡外感邪气，或内生病邪，侵犯巅顶，蒙蔽清窍，可出现头痛、眩晕、昏迷、癫狂、痴呆、中风、不寐等病。脑病的病因多样，病机复杂，症状千变万化，在诊治上具有一定的难度。张智龙教授为全国第六批名老中医，医学博士，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家，全国优秀中医临床人才，中国首届百名杰出青年中医，天津市名中医，第六批全国师承指导老师。张教授临床经验丰富，在中医治疗不寐[2]、卒中后睡眠障碍[3]、麻木[4]、皮肤病[5-6]等方面均有独到的见解。张教授根据多年临床经验，认为脑的生理特点为“宜实宜满，宜清宜静”[7]，脑的病理特点为“髓海空虚，空则神浮，虚则邪害，浊邪害清，元神受损，神机失用”[8]，治疗脑病，应以“清”“养”为原则。笔者有幸跟师学习，现将张教授治疗脑病经验总结如下。

1 脑之生理，宜实宜满，宜清宜静

明代李时珍言：“脑为元神之府”[9]，脑为人神之所居，清窍之所在。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府”[10]，指出人的精神、意识、思维活动是大脑的生理功能，清代汪昂在《本草备要》中指出“人之记性，皆在脑中”[11]，只有脑主神明功能正常，才能精神振奋、意识清楚、机灵善变、思维敏捷、记忆力强。脑的生理功能与其形体特点密切相关。《素问·五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象与地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”[12]，其形态中空与腑相似，却可贮藏精气，功能与脏相似，故称为奇恒之腑。脑居于颅腔之中，形态中空与腑相似，故宜实；内涵脑髓，是精髓和神明汇集发出之处，《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”[13]，《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑”[12]，贮藏精血，功似五脏，故宜满；脑为人身精髓气血阴阳之总会，五脏六腑之精微皆上注于脑，以成七窍之用，脑为髓海，依赖肾精发育形成，并受后天之精充养，肾中精气充足，水谷精微充盛，骨髓充盈，上注于脑，则神志清明。因此，张教授认为，脑的生理特点为“宜实宜满，宜清宜静”。

2 脑之病理，脑病易虚，脑病易闭

“脑为髓之海”，依赖肾精发育形成，并受肾所藏之精濡养。肾中精气足，骨髓充盈，上注于脑，则神志清明；若年老体衰或劳倦内伤，致肝肾亏虚，肾中精气亏虚，不能生髓充脑，脑髓空虚，神无所归，神机失用，发为脑病；五脏六腑之精皆上荣于头，以成七窍之用，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化失常，饮食水谷不能化生气血，气血亏虚，无以生精益髓，脑髓空虚，神无所养，神机失用，发为脑病；脾失健运，聚湿生痰，痰浊内盛，痰蒙清窍；或肝郁气滞，血液运行不畅，血瘀脑脉；或肝肾阴亏，阴不敛阳，肝风内动，挟痰上蒙清窍，浊邪害清，元神受损，神机失用，发为脑病。因此，张教授认为，脑病的病理特点为“髓海空虚，空则神浮，虚则邪害，浊邪害清，元神受损，神机失用”。

3 脑病之治，非养不实，非清不开

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”[14]故治疗脑病当从脑的生理病理特点出发。从生理上讲，脑为奇恒之腑，宜实宜满；脑为元神之府，宜清宜静。从病理上讲，髓海空虚，浊邪害清，元神受损，神机失用。张教授认为，脑为髓之海，非养不满，脑病易虚，非养不实；脑为元神之府，非清不静，脑病易闭，非清不开。脑病易虚易闭，治疗应以“清”“养”为原则[15]。髓海空虚、痰瘀闭阻、神机失用是脑病的病机关键，本虚标实、虚实错杂，治疗应辨证论治，依据病情虚实之偏重，养精益髓补其虚，清浊开闭泻其实，或攻补兼施，补虚不碍邪，祛邪不伤正。

对于中风，张教授提出：①风中脏腑，治宜分清闭脱：脱证宜重灸神阙、关元，益气固脱、回阳救逆；闭证宜雀啄灸水沟，泻内关、风池、太冲，十宣放血，以平肝熄风、开窍醒神。②风中脏腑，以调理脏腑为先：风痰瘀阻者，以祛除痰瘀为主，方用半夏白术天麻汤加减，另给予针刺丰隆、血海，化痰祛瘀而通络，精血不足、阴虚风动者，方用镇肝熄风汤加减，另给予针刺太溪、足三里以补肾填精、益气养血。③中风日久，勿忘祛邪：中风恢复期。以气血瘀阻为病机关键，在调通经络的基础上，辅以八风、八邪点刺放血，以祛除经络之风邪[15]。

对于痴呆，张教授提出养精益髓、清浊开闭、调神益智的治疗原则，创立了调神益智针法及定志益聪颗粒，并根据虚实偏重的不同随证加减。调神益智针法主穴包括水沟、四神聪、神庭、大陵、内关、然谷、血海、太冲。水沟可开窍醒神，四神聪可健脑调神、醒神开窍，神庭能镇惊安神，内关、大陵可宁心安神，然谷能滋肾阴泻肾火，血海能养血活血，太冲能平肝熄风，诸穴合用，清心开窍以醒神，滋养精血以养神，共奏调神益智之功。若肾精亏虚较重，加太溪、三阴交以滋补肾阴，填髓充脑，即为滋阴调神益智针法；若痰浊闭阻较重，加阴陵泉、丰隆以豁痰醒神，即为豁痰调神益智针法[15-16]。定志益聪颗粒是张教授治疗呆病的基础方，其中，党参、石菖蒲、远志、益智仁、何首乌五药结合，益气祛湿，养精益髓，调神益智，为君药；茯苓、枸杞子、当归、熟地黄、赤芍结合，健脾祛湿，滋阴养血活血，为臣药；红花、桃仁相合，活血祛瘀通络，为佐药；川芎行气活血，为使药。诸药合用，共奏养精益髓、清浊开闭、调神益智之功。

对于癫痫，张教授依据动态平衡理论，采用“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”[17]的方法，以通督镇静针法和柴桂温胆定志汤治疗卒中后癫痫。选取督脉之镇静效穴(印堂、百会、风府、大椎、身柱、筋缩)，采用轻、浅、微的弱刺激手法，针感宜轻微，似有似无，留针时间宜长，留针中不施手法，旨在以静制动[18]。其中，印堂可通督镇静安神，百会潜阳镇静，风府可平熄内风、醒神开窍，大椎能通督镇静，身柱可通督泻热、镇静安神，筋缩善通督镇静，熄风止痉，舒筋缓急。此外，取申脉以镇静安神，后溪通督镇静，合谷、太冲开窍启闭、熄风镇静安神，鸠尾能协调阴阳，疏理逆乱，诸穴合用，共奏通督镇静、熄风止痉之功。柴桂温胆定志汤中人参益气安神，茯苓祛湿导浊，菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、醒脑神，上药合为定志丸，小柴胡汤疏达郁结，桂枝汤温补心胆之阳，滋养肝心之体，温胆汤涤痰醒神，诸方相合，攻补兼施，寒温并用，共奏疏肝解郁、温补心胆、豁痰开窍、养脑醒神之功。

对于眩晕，张教授认为，勿忘中焦升降，强调脾胃为气血生化之源，五官诸窍皆赖清阳上升而以为养，脾胃为气机升降之枢，周身气机得以舒展，故用调理脾胃针法治疗眩晕。取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、丰隆、血海、地机、太冲、风池。中脘为胃经募穴，能健脾胃，助运化，功善升清降浊；足三里为胃经合穴，泻之能升清阳、降浊阴；阴陵泉为脾经合穴，可健脾祛湿；三阴交可调和气血，健脾化湿；曲池、合谷可和胃降逆、通降胃肠；太冲调肝木以防克脾土；丰隆可降胃气之逆，通利腑气；血海、地机可活血养血。诸穴合用，使健运有常，升降有序，清阳得升，浊阴得降，清窍得以濡养，则眩晕自止。

4 临床验案

4.1 呆病李某，男，72岁，因反应迟钝伴右半身不遂1个月于2017年10月16日前来诊治。患者1个月前患脑梗死，治疗后遗留有反应迟钝伴右半身不遂之症状。现症：神清，反应迟钝，计算力差，记忆力减退，右半身不遂，纳可，寐欠安，入睡困难，大便3日一行，小便失禁，舌红少苔，脉沉细。既往高血压病史。入院查体：血压：140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率：76次·min-1，右侧肢体肌力Ⅳ级，右巴氏征阳性。中医诊断：呆病、中风(髓海不足、肝肾亏虚证)；西医诊断：血管性痴呆、脑梗死。针刺予滋阴调神益智针法加减，取穴：水沟、四神聪、神庭、大陵、内关、然谷、血海、太冲、太溪、三阴交。所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，内关徐疾提插补法，水沟、大陵，施以徐疾提插泻法，太溪、三阴交施以补法，其余各穴均施以平补平泻之法，每日1次，每次留针30 min，针刺治疗6 d，休息1 d。另给予定志益聪颗粒合左归丸加减，方药组成：党参 15 g，石菖蒲20 g，远志20 g，茯苓20 g，盐益智仁 30 g，制何首乌20 g，枸杞子15 g，当归20 g，生地黄20 g，川芎15 g，赤芍15 g，山药15 g，山茱萸10 g，菟丝子15 g，怀牛膝30 g，鹿角霜15 g，玄参20 g，炙甘草10 g。水煎，日1剂，早晚温服。2017年10月30日复诊，患者神情改善，反应较前好转，肢体肌力好转，但仍有小便失禁，舌红少苔、有裂纹，脉沉细。原方去远志、菖蒲，继服中药治疗。2017年11月13日复诊，患者神清，反应、记忆力和计算力明显改善，右侧肢体肌力Ⅴ-级，纳可寐安，二便调，舌暗红苔薄，脉沉细。

按语：血管性痴呆[19]多是在脑血管病的基础上发生的，属于中医学“痴呆”“呆病”范畴，该患者为肝肾亏虚，髓海不足，脑髓失养，神机失用，而反应迟钝，愚钝笨拙，故采用滋阴调神益智针法、定志益聪颗粒合左归丸治之，以滋阴养血，填精益髓。

4.2 眩晕张某，男，42岁，因头晕头沉1个月于2017年12月20日就诊。患者1个月前因持续高强度工作出现头晕、头部昏沉感，时有恶心，休息1周后未见缓解。现症见：神清，头晕，头部昏沉感，时有恶心，颈项部不适，无视物旋转、耳鸣耳聋之症，纳食少，寐差，多梦，二便可，舌暗苔白腻，脉弦滑。查颈椎X片示：颈椎生理曲度变直，C3-4椎间隙变窄。血压：120/75 mm Hg。中医诊断：眩晕(痰湿中阻证)；西医诊断：椎动脉型颈椎病。针刺予调理脾胃针法加减治疗。取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、丰隆、血海、地机、太冲、风池、颈夹脊，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，各穴均施以平补平泻之法。每日1次，每次30 min。针刺1周后，头晕明显缓解，未再出现恶心，纳可，寐安，晨起偶有头晕，继续治疗2周后，症状完全消失。

按语：患者因长期劳累，饮食不规律而致头晕，脾胃运化失常，气机紊乱，清阳不升，浊阴不降，发为眩晕，治当调理脾胃，升清降浊，故以调理脾胃针法治其本。