神经内镜经枕下乙状窦后入路切除桥小脑角区肿瘤23 例临床经验总结

孙晓宇， 白 杨， 林 军， 李心宁， 张启岩， 杨秀宝， 冯思哲

1.北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016；2.本溪市中心医院 神经外科，辽宁 本溪 117000；3.大连大学附属中山医院 神经外科，辽宁 大连 116001

桥小脑角区常见肿瘤为听神经瘤和脑膜瘤，其位置深，有重要的血管和神经通过，解剖结构复杂，手术难度大，术后常伴并发症发生。 神经内镜技术作为神经外科成熟的技术体系，具有内镜下视野宽阔、显示解剖结构更清晰、更利于术者操作的特点[1]。 目前，手术全切除仍是有症状的桥小脑角区脑膜瘤预后良好的保证，而选择简便、安全、创伤小的手术入路方式是手术成功的关键。 北部战区总医院神经外科自2019 年3 月至2022 年1 月采用枕下乙状窦后入路手术治疗桥小脑角区肿瘤患者23 例，临床疗效较好。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组患者23 例，其中，男性13 例，女性10 例；年龄30 ~66 岁，平均年龄52.5 岁；病程6 ~73 个月，平均19 个月；肿瘤直径3 ~5 cm，平均直径(4.5 ±0.8)cm；临床症状:头疼5 例，头晕12 例，面部感觉异常8 例，复视2 例，行走不稳5 例，听力下降例5 例，吞咽困难2 例；体征:三叉神经受累3 例，锥体束征5 例，外展神经受累1 例，听神经受累5 例，面神经麻痹8 例，小脑体征5 例，后组颅神经麻痹2 例。

1.2 手术方法 患者术前均行头颅磁共振成像平扫及增强检查，桥小脑角区肿瘤显示大多为圆形或者类圆形，囊性，实性及囊实性表现。 术前影像学考虑为听神经瘤的患者术中均行电生理监测，监测患侧第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ颅神经。 患者均采取侧俯卧位，头架固定头部并抬高。 内镜显示器置于术者视野正前方，气动机械臂(德国Karl Storz 公司)固定于术者对侧手术床架上。 患者术前行腰椎置管或者侧脑室置管引流术，关闭引流管备用。 所有患者均采用改良的枕下乙状窦后入路，即在乳突尖斜向上后跨过星点横窦上1 cm，再拐向外下方的弧形切口，切口长约10 cm，开口向下。 于浅筋膜下分层分离胸锁乳突肌、头夹肌和二腹肌等，做直径3 ~4 cm的圆形骨窗，显露横窦和乙状窦后缘，避免开放乳突气房。 若乳突气房开放，关颅时用骨蜡严密封闭，再用自体肌肉贴附，缝合在硬脑膜上。 悬吊硬脑膜后再弧形剪开，打开夹闭的腰椎置管或脑室外引流管，释放脑脊液40 ~50 ml后，显著降低颅内压。 置入神经内镜(德国Karl Storz 公司，0°镜头)，镜头位置满意后气动机械臂固定。 从下至上逐步显露桥小脑角区神经和血管，内镜逐步向内深入。 以右侧听神经瘤患者为例，见图1。

1.3 肿瘤切除标准 听神经瘤术中行电生理监测[2]，切除程度参考«听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识»[3]。 脑膜瘤切除程度根据Simpson 分级[4]。 其他肿瘤切除程度判断标准:术中未见肿瘤残留及术后磁共振成像检查无肿瘤残留的为全切除；术中内镜下及术后核磁共振成像检查发现超过90%的为次全切除；术中内镜下及术后磁共振成像检查证实低于90%的为大部分切除。

1.4 观察指标 (1)面神经功能。 分别于术前和术后采用H-B 面神经功能分级[5]评估患者面神经功能，分为Ⅰ~Ⅵ级:Ⅰ级，功能正常；Ⅱ级，轻度功能异常；Ⅲ级，中度功能异常；Ⅳ级，中重度功能异常；Ⅴ级，重度功能异常；Ⅵ级，完全麻痹。 (2)手术相关并发症。 记录术后3 d 手术相关并发症发生率，主要包括脑脊液鼻漏、颅内感染、切口感染、皮下积液，记录病死率。 (3)临床结局。 根据患者是否肿瘤复发或进展评估临床结局。

2 结果

2.1 手术结果 本组患者手术时间120 ~300 min，中位时间180 min；住院时间7 ~10 d，平均8.5 d。 完全切除22 例(95.6%)，次全切除1 例(4.4%)。 术后病理证实脑膜瘤13 例，胆脂瘤2 例，听神经瘤6 例，三叉神经鞘瘤1 例，血管母细胞瘤1 例。 术后面神经功能H-B 分级:Ⅰ级20 例，Ⅱ级2 例，Ⅲ级1 例。

2.2 近期疗效及并发症发生情况 本组患者无死亡。 所有患者中，症状和体征完全消失15 例，症状减轻6 例，颅神经损害同术前2 例；所有患者面神经解剖保留；术后新出现颅神经损害2 例，其中三叉神经损害1 例，面神经功能障碍2 例；术后无颅内出血和动眼神经损害；无脑脊液鼻漏、颅内及切口感染。

2.3 随访结果 随访3 ~22 个月，平均(11.0 ±0.4)个月。无后组颅神经障碍；出现永久面神经损害1 例；出现三叉神经障碍1 例和面神经障碍1 例，半年后完全恢复。 随访期间无肿瘤复发，无迟发性颅神经功能障碍。

3 讨论

桥小脑角区是指由小脑、脑桥和岩骨(内耳道)组成的三角形空间区域，位于后颅窝的前外侧[6]。 桥小脑角区肿瘤占所有颅内肿瘤的10%，听神经瘤约占桥小脑角区肿瘤的70% ~ 80%，脑膜瘤约占桥小脑角区肿瘤的6% ~15%[7-8]。 桥小脑角区肿瘤临床表现主要为脑神经功能受损和后颅窝压力增高引起的小脑、脑干受压[9-11]，一般血供丰富，供血动脉栓塞困难，常累及静脉窦，手术难度大，术后并发症多，病死率高[12-13]。 在全切肿瘤的基础上，保留面、听神经功能，最大程度地降低术后并发症，减少复发率，是切除桥小脑角区肿瘤面临的难题之一[14-16]。 随着神经内镜技术的发展，神经内镜逐渐应用于桥小脑角区病变的手术治疗，尤其是神经内镜长镜头的出现，可使术者双手有较大的自由度，配合气动臂万向固定，术中腰椎置管或者脑室外穿刺引流脑脊液，降低颅内压，极大地增加了手术的便利性。

手术切除桥小脑角区肿瘤常采用枕下乙状窦后入路[17-19]，该方式具有以下优势:(1)此入路能充分显露横窦下缘和乙状窦后缘，从而扩大手术范围，减少对脑组织的牵拉[20]。 (2)通过该入路可以清晰地显露桥小脑角区的后组颅神经、静脉孔、面听神经、内耳门等解剖结构。 (3)充分显露脑干面，降低手术风险。 本组患者在切口选择上没有使用经典的耳后顺发髻的直行切口，因为此切口需要用牵开器分开头皮和颈部肌肉固定，牵开器高于头皮表面，限制了镜头及术中双手的位置和自由度。 因此，本组患者采用顺乳突尖向后上到星点和横窦上1 cm 再向内下方的弧形切口，用丝线牵拉固定，充分显露横窦和乙状窦，使神经内镜不受头皮及骨缘影响，尽可能地增加操作空间，但此操作的缺点是易出现乙状窦破损出血、空气栓塞。 本组患者中，2 例患者出现乙状窦破裂，用硬脑膜翻转后完整修补，没有造成不良后果。

操作空间对于神经内镜下桥小脑角区肿瘤手术至关重要，可以通过以下方式实现。 (1)充分释放脑脊液。 肿瘤3 ~4 cm 者，术前行腰椎置管；肿瘤>4 cm 者，术前行侧脑室外引流术，防止腰椎置管引发的枕骨大孔疝。 两者释放脑脊液方法相同，均为缓慢释放，释放脑脊液的时间为悬吊硬脑膜后，待脑组织塌陷满意后关闭引流，防止过度引流出现颅内血肿及积气。 本组患者未刻意切除患者的小脑组织以扩大手术空间，神经内镜下若行枕大池释放脑脊液，需要调整镜头方向，自由度低于显微镜操作。 (2)内镜置于横窦和乙状窦靠近横窦侧，必要时向上牵拉横窦，增加手术操作空间。(3)操作从肿瘤后方向前，依次显露后组颅神经、面听神经、内听道、三叉神经及岩静脉，锐性分开。 对于较大肿瘤，应先内部减容，待肿瘤缩小后再离断岩骨面或小脑幕的基底部血供。

与显微镜比较，神经内镜具有一定的优势:(1)增加术野面积，便于观察肿瘤、神经及血管的解剖位置，增加听神经的保留概率，本组所有患者面神经解剖均保留。 (2)可调整内镜方向观察桥小脑角区，做到无盲区、无遗漏，磨出内听道口骨质后，对于内听道内肿瘤切除更彻底。 (3)放大的影像在显示器上更有利于术者操作，节省手术时间。 (4)术后并发症少，复发率低。 神经内镜下术中视野清晰，可以识别较小的血管，辨别出血点，术中无大出血，术后也无迟发性出血，且切除彻底，保证了术后肿瘤复发率较低。 (5)可明显缩短患者住院时间，减轻经济负担，改善住院体验。 但神经内镜下手术也存在不足:(1)术中面对显示器操作，镜头后方为盲区，进出器械的时要轻柔放缓，否则易出现副损伤。(2)术野空间狭小，镜头和器械有干扰。 (3)镜头可因雾气或者血迹污染，需要反复冲洗，影响手术连贯性。 (4)镜头的视野与真实视野有差异，立体感差。 本组手术中，采用侧俯卧位，抬高头部，静脉系统压力低，开颅出血减少，岩静脉也容易保留。 良好的体位配合脑脊液的释放，保证了手术操作的空间。 仅使用吸引器和双极牵拉，代替了脑压板，减少了对小脑的牵拉损伤。 应用长款内镜及气动臂，不阻碍视野，保证内镜位置的稳定性，便于操作。

对于听神经瘤，电生理监测下切除肿瘤极大增加了肿瘤的全切率及面神经的解剖保留率。 听神经瘤的大小与面神经功能保留率相关，肿瘤直径为1 ~2 cm 时的面神经功能保留率为80% ~ 92%，而肿瘤直径> 2 cm 时则为50% ~70%[21-23]。 本组患者面神经完全解剖保留，可能与术前筛选入组的听神经瘤大小有关。

综上所述，神经内镜下经乙状窦后入路切除桥小脑角区肿瘤具有明显的优势，可缩短手术时间，减少对血管神经的牵拉，提高肿瘤的全切率。