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金匮肾气丸辨治冷淋*

2022-11-15姜德友张宛秋韩洁茹

中医学报 2022年7期
关键词:泽泻附子肾气

姜德友,张宛秋,韩洁茹

黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

淋证是以小便频数短涩,淋沥刺痛,少腹拘急引痛为主症的病症[1]。现代临床中的急、慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急、慢性前列腺炎等病,具有淋证特征者,皆属于淋证范畴。《中医内科学》将淋证分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋六个证型[1],却并未提及冷淋一证。冷淋一证首见于《华氏中藏经》[2]:“冷淋者,小便数,色白如泔也。”《诸病源候论》又称其为寒淋[2]。冷淋在临床中较为少见,故在理论和临床中常被忽略。冷淋病机多为肾阳不足,膀胱气化不利。金匮肾气丸首见于汉代张仲景所著《金匮要略》[3],由桂枝、炮附子、茯苓、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮八味药物组成。方中附子大辛大热,温补肾阳,桂枝温阳化气,二药相合,温肾助阳化气,共为君药;茯苓淡渗利水,苓桂二药相合共奏温阳利水之效;泽泻利水渗湿,既能清泄膀胱之热,又能泄肾经之火,化浊降脂;山药补肾涩精,山茱萸补益肝肾,二药补肾化气以摄水液;生地黄养阴生津,牡丹皮清热凉血、活血化瘀,二药可制约桂附温燥之性。纵观全方,阴阳双补,补泻兼施,使得肾气化滋有源,补而不滞,共奏温补肾阳、化气利水之效。根据冷淋的病机,以及金匮肾气丸的方药组成与功效,金匮肾气丸适用于冷淋的证治,现从理论依据、药理研究及临床应用进展三方面对其进行分析。

1 理论依据

《三因极一病证方论》中记载[4]:“淋,古谓之癃,名称不同也。癃者,罷也;淋者,滴也。今名虽俗,于义为得。古方皆云,心肾气郁,致小肠膀胱不利,复有冷淋、湿淋、热淋等,属外所因;既言心肾气郁,与夫惊忧恐思,即内所因;况饮啖冷热,房室劳逸,及乘急忍溺,多致此病,岂非不内外因。三因备明,五淋通贯,虽证状不一,皆可类推,所谓得其要者,一言而终也。”其言淋与癃实乃不同病种,癃闭是指小便量少,排尿困难,甚则闭塞不通。而淋证则表现为小便频数短涩,淋沥刺痛。并指出了导致淋证的内因、外因及不内外因,亦提到了冷淋这一证型。除此之外,《三因极一病证方论》还给出了治疗冷淋的方药[4]:“生附散,治冷淋,小便秘涩,数起不通,窍中疼痛,憎寒凛凛,多因饮水过度,或为寒泣,心虚志耗,皆有此证。附子(去皮脐,生用),滑石(各半两),瞿麦、木通(各三分),半夏(汤洗七次,三分)”。《针灸大成》中记载[5]:“小便淋沥……皆为酒色嗜欲不节,勉强为之,少年之过。或用金石热剂,或小便急行房,或交感之际,被人冲破,不能完事,精不得施泄,阴阳不能舒通。缘此症非一,有砂淋,有血淋,有热淋,有冷淋,有气淋,请审详治之。”指出了淋证的病因,并记载淋证共有五个证型,冷淋即为其中之一。《幼科释谜》中言[6]:“巢元方曰:诸淋症,皆肾虚所致,肾与膀胱为表里,至水下入小肠,通于胞,行于阴,而为溲,肾气通于阴,下流之道也,淋有五,曰膏淋……曰冷淋,先战栗而后小便,此亦肾虚而下焦受冷,冷气入胞,与正气交争,故小便涩而战栗,曰热淋……”巢元方认为,淋证皆由肾虚所致,冷淋症状表现为小便前有恶寒战栗,是由下焦肾与膀胱虚冷所致。《伤寒瘟疫条辨》中记载[7]:“冷淋寒战后溲”,亦指出了冷淋有恶寒怕冷之症。《类证治裁》载[8]:“又有寒客下焦,水道不快,先寒战而后溲便,由冷气与正气争,则寒战成淋,正气胜,则战解得便,是为冷淋。(肾气丸、肉苁蓉丸。)”《类证治裁》指出了冷淋的症状为先寒战后小便,病机则为“寒客下焦”,并认为肾气丸、肉苁蓉丸可用于治疗冷淋。

根据上述文献资料,冷淋一证在古代多个医书中均有记载,且为淋证的常见证型之一。其症状主要表现为:小便频数,淋漓涩痛,恶寒怕冷,可有先寒战后战栗的表现。由于现代人生活环境、生活方式、生活习惯均与古代不同,故冷淋一证现较为少见。冷淋虽少,而千中有一,故在临床中需注意审证求因,详细辨证,切不可因忽视冷淋一证而导致失治、误治。

金匮肾气丸首见于《金匮要略》。《金匮要略》中关于金匮肾气丸的条文共有5条,与淋证相关为《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[3]:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”此条文虽然在血痹虚劳病篇,但条文中所体现的“少腹拘急,小便不利”实为淋证的表现,可认为是淋证兼有肾虚之证。故条文中虽未明言金匮肾气丸可治冷淋,但由条文中所体现的症状,以及金匮肾气丸的方药组成与功效,将金匮肾气丸用于治疗肾阳不足,膀胱气化不利之冷淋。《医宗必读》曰[9]:“冷淋,多是肾虚,肉苁蓉丸、泽泻散、金匮肾气丸……金匮肾气丸,治肾虚小便不通,或过服凉药而愈甚者。每服三钱,淡盐汤送下。方见水肿胀满。”《张氏医通》载[10]:“冷淋者,寒气客于下焦,水道不宣,满于胞内,淋涩而白,先发寒栗,而后便数成淋,宜金匮肾气丸加鹿茸、沉香。戴氏云:进冷剂愈甚者,此是冷淋牛膝半两煎汤,加麝少许,下八味丸。”《医学心悟》云[11]:“淋者,小便频数,不得流通,溺已而痛是也。大抵由膀胱经湿热所致。然淋有六种,一曰……六曰冷淋,寒气坚闭,水道不行,其症四肢厥冷,口鼻气冷,喜饮热汤是也,金匮肾气丸主之。”上述文献均记载金匮肾气丸可以治疗冷淋。叶天士在辨治淋证时将其分为实证、虚证两大类[12],认为肾气不摄之淋证为虚证,可用金匮肾气丸、熟地杞子方或苁蓉柏子仁方进行治疗,其症见:“腰酸,溺有遗沥,或血淋管痛,每溺或大便坠下更甚,脉左细劲,治宜收纳肝肾,用金匮肾气汤(熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、附子、桂枝),或用熟地杞子方(熟地黄、枸杞子、柏子仁、当归身、胡桃、补骨脂、杜仲、茯苓、青盐),或用苁蓉柏子仁方(肉苁蓉、柏子仁、枸杞、大茴香、牛膝、茯苓)”。也说明了金匮肾气丸可以用治冷淋。

综上,多个医书中均记载可用金匮肾气丸治疗冷淋,理论依据充分。而其他关于治疗冷淋的文献记载,虽不以金匮肾气丸为方,用药总不离温阳、补肾、利水之属,是故治疗冷淋必不离温阳补肾、化气利水之法。如《证治汇补》中记载[13]:“冷淋,膀胱为津液之腑,气化则出,今寒邪客于胞中,则气不化而成淋,必先寒栗,而后溲便涩数,窍中肿痛。盖冷气入胞,与正气相争,寒气胜,则战寒而作淋;正气胜,则战寒而得便。治宜散寒扶正,用四君加茴香、木香、益智、肉桂、木通、泽泻主之。”方中肉桂归肾经,可补火助阳,木通、泽泻则可利水泄热。再如《病机沙篆》言[14]:“冷淋者,冷客下焦,先寒战而后便数成淋,苁蓉、地黄、山药、石斛、牛膝、槟榔、肉桂、附子、细辛、黄芪、黄连、甘草。”方中肉苁蓉、肉桂、附子皆为温阳药物,牛膝既可补益肝肾,又可利尿通淋。

2 药理研究

桂枝,辛、甘、温,具有发汗解肌,温通经脉,助阳化气,平冲降逆之效[15]。现代药理学研究[16]表明,桂枝具有解热、镇痛、抗菌、扩血管、利尿、抗氧化等作用。附子,辛、甘、大热,具有回阳救逆,补火助阳,散寒止痛之效[15]。现代药理学研究[17]表明,附子具有强心、抗心律失常、抗肿瘤、抗炎、镇痛、增强免疫力、抗衰老等作用。生地黄,甘、寒,具有清热凉血,养阴生津之效[15]。现代药理学研究[18]表明,生地黄具有增强免疫力、抗衰老、抗肿瘤、降血糖、降压、抗胃溃疡等作用。山药,甘、平,具有补脾养胃,生津益肺,补肾涩精之效[15]。现代药理学研究[19]表明,山药具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗癌、调节血糖血脂、调节肠道菌群等作用。山茱萸,酸、涩,具有补益肝肾,收涩固脱之效[15]。现代药理学研究[20]表明,山茱萸具有抗肿瘤、保护心肌、降血糖、抗氧化、保护肝脏、抗衰老、抗炎等作用。茯苓,甘、淡、平,具有利水渗湿,健脾宁心之效[15]。现代药理学研究[21]表明,茯苓具有抗肿瘤、调节免疫、抗炎、抗氧化、抗衰老、降血糖、调节血脂等作用。泽泻,甘、淡、寒,具有利水渗湿,泄热,化浊降脂之效[15]。现代药理学研究[22]表明,泽泻具有利尿、抗结石、保护肾脏、降血脂、保肝、抗癌、抗氧化等作用。牡丹皮,苦、辛、微寒,具有清热凉血,活血化瘀之效[15]。现代药理学研究[23]表明,牡丹皮具有抗菌消炎、抗肿瘤、保护心血管、抗心律失常、增强免疫力、抗胃溃疡、抗氧化等作用。

纵观上文,金匮肾气丸中仅有茯苓与泽泻有利尿作用。虽然只有两味利尿药物,金匮肾气丸却可用治冷淋。中医重视辨证,而中药则必须在中医理论的指导下用于临床才能发挥功效,中医治疗疾病讲究标本兼治,金匮肾气丸很好地解释了中医中标本兼治这一理论。冷淋一病,出现小便不利之症,则用到茯苓、泽泻两味利尿药物,以通利水道。《黄帝内经》云[24]:“阳化气,阴成形……膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱主水液。“水为阴,火为阳,阳为气,阴为味。味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形。”水为阴,得阳则化,故根据肾阳不足,膀胱气化不利这一病机,用桂枝、附子两味温药,以温肾补阳,化气利水。生地黄、山药、山茱萸三味药物补肾气、益肾精以滋肾阳,牡丹皮则用于制约温燥药物之烈性。全方可谓是标本兼治,补泻兼施,组方精妙。而从现代临床医学的角度来说,淋证多为泌尿系统感染所致,金匮肾气丸中桂枝、附子、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮均有抗菌、抗炎等作用,故可用治淋证。

3 临床应用及实验研究进展

3.1 临床应用张耀明[25]用金匮肾气丸治疗冷淋症见小便淋漓涩痛,尿频,少腹拘急,并伴见腰腹冷痛,喜温喜按等症,临床效果显著,且无复发。史珺等[26]用金匮肾气丸加减辨治冷淋症见尿频、尿急、尿痛且伴有腰酸、腰痛、乏力身冷者,效果显著,愈后无再复发。郭芝苓[27]用金匮肾气丸治疗尿频、尿急、尿痛伴见有腰酸痛之冷淋,收效甚佳。陆柱尊[28]应用金匮肾气丸温化肾气,以疗膀胱虚冷之冷淋,其症状表现为尿频尿急、小便淋漓涩痛、小腹拘急、怕冷、喜热饮,疗效确切。由此可见,金匮肾气丸治疗肾气虚冷,膀胱气化不利之冷淋,临床疗效确切。此类型冷淋的临床症状多表现为尿频尿急尿痛,或小便淋漓涩痛,次数频繁,少腹拘急,伴见腰酸,腰痛,乏力,怕冷,喜热饮或水肿之症。其他一些治疗冷淋的相关文献虽未用金匮肾气丸,但用到右归丸合附子理中汤一类方剂,其临床辨治思路亦与金匮肾气丸有异曲同工之处。

3.2 实验研究张晓红等[29]在肾阳虚模型大鼠的实验研究中发现,金匮肾气丸具有温阳补肾的作用。郑龙飞[30]发现,金匮肾气丸具有改善肾阳虚模型大鼠生命体征的作用,其作用机制与改善并提高提高下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能状态有关。卢耿信等[31]发现,金匮肾气丸具有改善急性肾衰竭大鼠肾功能的作用,其具体机制有待进一步研究。王颖等[32]发现,金匮肾气丸可通过调节炎症因子水平,调节脾脏CD4+、CD8+细胞表达,治疗肾小球肾炎。上述研究显示,金匮肾气丸具有调节炎症因子水平,治疗肾系疾病的作用,其药理研究也证实了金匮肾气丸具有温补肾阳的功效,为金匮肾气丸治疗冷淋提供了有力的证据。

4 结语

由于生活环境、生活方式、生活习惯的不同,在现代临床中,冷淋一证已甚少见到,但仍不可忽视这一证型。临床上重视冷淋的证治,有利于提高中医辨治淋证的临床疗效,减轻患者痛苦,提高患者生活质量。中医对冷淋一证记载已久,多个中医古籍文献中都论述了冷淋的临床表现,并给出了治疗冷淋的方药。冷淋一证病机为肾阳不足,膀胱气化不利,治当以温阳补肾,化气利水为法。根据已查阅的中医古籍文献,多个医家都认为经方金匮肾气丸可用于冷淋的证治,该证以小便频数,淋漓涩痛,恶寒怕冷为主症,可兼有小便前恶寒战栗,腰酸腰痛,心悸,乏力,水肿等症。除金匮肾气丸以外,经方五苓散、栝楼瞿麦丸以及后世医家记载的生附散、肉苁蓉丸、泽泻散等方剂均可用于冷淋的证治。在整理金匮肾气丸治疗冷淋的现代研究进展时也发现,现有研究仍存在一些问题:①现有研究多局限于临床应用方面,金匮肾气丸治疗冷淋的药理、机制等相关研究较少。②尚未有冷淋发病机制的研究。③临床研究样本量较小,缺乏大样本、多中心、随机、对照、双盲的临床证据,部分实验方案缺乏严谨性、合理性。今后应扩大研究范畴,增加研究深度,为金匮肾气丸治疗冷淋提供更多的理论依据。

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