基于玄府理论防治慢性萎缩性胃炎“炎-癌转化”

马晨莹，何玲

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophicg astritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]，是一种癌前疾病。Correa教授提出，胃癌发生的基础途径即慢性胃炎的“炎-癌转化”模式即“慢性非萎缩性胃炎(chronic non-atrophic gastritis，CNAG)→慢性萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生→慢性萎缩性胃炎伴异型增生/不典型增生/上皮内瘤变→胃癌”已成为共识[2]。慢性萎缩性胃炎作为“炎-癌转化”中的一环，如何截断其向胃癌纵深发展，是防治胃癌的重要课题。玄府是一种遍布人体的微细结构。本文主要通过玄府理论浅析防治慢性萎缩性胃炎的“炎-癌转化”，以期为防治CAG的癌变提供临床治疗思路。

1 玄府理论概述

1.1 玄府理论的渊源及内涵玄府理论从《黄帝内经》时期的萌芽到刘河间的创立，再到后世医家的发展完善，内容不断丰富[3]。究其内涵，刘河间《素问玄机原病式·六气为病·火类》有如下精辟见解：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓气之门也，一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也，一名鬼门者，谓幽冥之门也，一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府已经不单单指汗液排泄的通道——毛孔，而是“无物不有”的微小结构，是气升降出入的通道。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。出入是指人体与自然界进行物质交换的途径，升降是指机体自身的生命信息交换流动的过程[4]。人处于自然界这一大环境当中，需要内环境的稳定以及时刻与外界进行物质交换方能生存，玄府作为升降出入的通道，其重要性不言而喻。简而言之，玄府的内涵在于它是人与自然交互通应的重要微观结构，维持着机体的正常运转和生长壮老的正常进行。

1.2 玄府的生理功能及病理状态玄府无物不有，形态微小，受气之调节，精血津液之濡养，通过有序的开阖发挥流通气液、调节气机升降、运转神机的生理功能[3]。“人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”[5]。玄府贵开忌闭，以通为用，由于外感六淫邪气，痰饮湿浊瘀血等病理产物阻滞，气血阴阳虚损等影响，玄府郁闭，郁而化热，机体气机升降障碍，进一步导致人体正常的功能发生障碍。

2 玄府郁闭为“炎-癌转化”的重要病理变化

慢性萎缩性胃炎可归属于中医“胃痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴，其基本病机在于脾胃虚弱，胃失和降[1]。胃癌可归属于中医“癥积”范畴，其基本病机是正气亏虚，脏腑功能失调，气机郁滞，痰瘀久羁而成有形之肿块[6]。何以慢性萎缩性胃炎之胃失和降会演变为胃癌痰瘀久羁的肿块，盖因玄府郁闭这一病理变化在病情发展过程中未得以纠正。或因外感六淫，邪气未及时解散，邪气内陷，玄府郁闭；或因嗜食肥甘厚腻，痰浊内生，玄府郁闭；或因长期情志不畅，肝失条达，气机升降失常，玄府郁闭。然则倘若正气强盛，外邪、痰阻食滞等病理产物或可自行代谢外驱，然慢性萎缩性胃炎患者多脾胃虚弱，脾胃虚弱无以祛邪外出，脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱，气血生成障碍，气虚无以司玄府之开阖，血虚无以荣养玄府，玄府流通气液的功能障碍，玄府郁闭；而玄府郁闭进一步加重气液流通的障碍，气血无以正常生成、敷布。虚者更虚，实者更实，正气亏损，气郁、痰浊、瘀血互结，最终导致有形肿块的生成。玄府运转神机，神主宰生命活动，是生命体功能活动的概括。神机是人体生生不息之机[7]，玄府郁闭则局部生长壮老已的调控出现障碍，局部功能受损，若郁闭的状态持续存在且郁闭程度日益加重，则人体自我调控机能完全紊乱。从现代医学角度理解，则为胃黏膜细胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破，基因发生突变，与胃癌发生相关的癌基因活化，抑癌基因受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，胃癌由此发生[8]。

3 开通玄府是防治“炎-癌转化”的基本治则

“开通玄府”为防治慢性萎缩性胃炎“炎-癌转化”的基本治则。由于导致玄府郁闭的病因不同，“开通玄府”的具体治法则有差异。具体而言，可分为理气开玄、化湿开玄、活血开玄、益气开玄、养阴开玄。

3.1 理气开玄肝胃气滞者当理气开玄。“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”(《读医随笔·卷四》)。五志过极，肝失条达，气机郁滞，玄府作为气液运行的通道则郁闭，中焦气滞，则可见胃脘胀闷不适，得矢气或嗳气得缓，常因情绪因素诱发或加重，脉弦，法当理气开玄，方选柴胡疏肝散加减。刘晔以加减柴胡疏肝散治疗慢性萎缩性胃炎50例，临床有效率94%，血清胃泌素G17变化明显优于对照组吗丁啉片联合养胃舒[9]。“气滞久则必化热”(《临证指南医案·郁》)，若气机郁闭化热，则可见胃脘部烧灼感，消谷善饥，口苦，反酸，脉弦数，当理气清热开玄，方选化肝煎加减。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)，若肝气郁滞兼见脾胃虚损，如纳呆，腹胀，便溏，乏力，当理气益气开玄，方选柴芍六君子汤加减。

3.2 化湿开玄痰湿阻滞者当化湿开玄。从外界摄入的水谷经脾胃的运化而输布全身，被人体利用。若饮食不节，嗜食肥甘厚腻，脾胃运化失常，水谷运化障碍，而成痰湿水饮阻塞经络，壅堵玄府。脾胃升降失常，则胃脘部痞胀疼痛，大便稀溏、黏滞，舌苔白腻，脉滑，法当化湿开玄、分消水湿，方选二陈平胃散。叶海潇以二陈平胃散治疗慢性萎缩性胃炎100例，观察发现二陈平胃散改善了慢性萎缩性胃炎患者血清胃泌素和胃蛋白酶原指标及胃黏膜状态[10]。“膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者”(《兰室秘藏》)，若湿热内蕴，壅滞玄府，则胃脘痞塞胀痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，当化湿清热开玄，方选连朴饮加减。向阳等通过网络药理学的研究方法，发现连朴饮与慢性萎缩性胃炎“炎-癌转化”进程中的多个关键标靶有很好的结合性，能发挥防治慢性萎缩性胃炎“炎-癌转化”的作用[11]。脾为生痰之源，若脾胃阳气素虚，致使痰湿内停，见胃脘冷痛，畏寒肢冷，法当通阳化湿开玄，方选苓桂术甘汤加减。

3.3 活血开玄胃络瘀阻者当活血开玄。“久病胃痛，瘀血积于胃络”(《临证指南医案·胃脘痛》)，胃病久延，气血俱伤，气虚则无力推动血行，血虚则血脉不充，血行迟缓，瘀血停滞胃络；或因胃络损伤，离经之血未能及时消散，停滞胃络，玄府郁阻，可见胃脘部疼痛，痛有定处或痞满不适，舌暗或有瘀斑瘀点，脉涩，法当活血开玄。结合舌脉病程等辨证论治，综合判断瘀血阻滞的程度轻重，瘀血阻滞轻者，可选用丹参饮辛通瘀滞；若瘀血固结，可选用虫类药破血消癥。正如叶天士所言：“俾飞者升，走者降血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，虫类药专入血络，直达病所，松动病根，破血逐瘀。国医大师李佃贵在治疗慢性萎缩性胃炎证属浊毒阻络者常用虫类药，并取得较好疗效[12]。国医大师徐景藩认为，气虚与血瘀是胃黏膜病损的主要病理因素[13]，胃络瘀阻患者多是久病气虚，特别是在胃络瘀阻证的同时兼见脾胃虚损表现的患者，在化瘀的同时当兼顾脾胃虚损，不可过于攻伐，如《金匮要略》大黄虫丸，又如叶天士“有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用，议以桃仁承气汤为丸”(《临证指南医案·便闭》)，当峻药缓投为是。

3.4 益气开玄脾胃气虚者当益气开玄。《脾胃论》云：“脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”脾胃乃后天之本，先天元气非此不能滋养，周身气血非此不能得以生养，脾胃虚损则外邪克犯，病理产物积聚，玄府无以荣养且为邪气所闭塞，可见胃部隐痛喜按，食少纳呆，少气懒言，舌淡胖，脉细弱，法当益气开玄，方选补中益气汤加减。余倩体等以补中益气汤加减治疗慢性萎缩性胃炎患者40例，发现GST-π低于对照组的西药常规治疗，COX-1评分高于对照组(P<0.001)。GST-π常被用作评估癌变启动的最早且最灵敏的指标之一，COX-1则与胃黏膜功能有密切关系。补中益气汤能促进胃黏膜保护和修复，预防癌变[14]。补中益气汤中运用黄芪、人参、白术、甘草健脾益气，当归活血养血，陈皮理气防止气机壅滞，并少佐风药升麻、柴胡升提下陷之气机，开达因虚而郁闭的玄府。肖尧等认为，在以补虚折玄法治疗恶性淋巴瘤时，于补益之药中适当配合辛温开通之风药，可补而不腻，直达病所[15]。若脾胃气虚日久，伤其阳气，或嗜食生冷，或过用苦寒，胃阳受损，玄府失温，则见胃脘冷痛，泛吐清水，舌淡胖嫩，脉沉迟，当温阳益气开玄，方选理中汤加减。

3.5 养阴开玄胃阴不足者当养阴开玄。若患者嗜食辛温香燥，或病久多用辛散之药，胃阴耗伤，胃体失于濡养，玄府失养，则现胃脘烧灼隐痛，饥不欲食，舌红少苔，脉细。“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”(《临证指南医案·脾胃》)，胃体阴而用阳，胃阴不足当以甘寒柔润之，法当养阴开玄，然胃处中焦，在选择滋阴之药时，药味不可过厚重，味厚则入下焦，当甘寒清补，方选沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、玉竹清养胃阴，天花粉清热生津，生白扁豆、甘草益气培中，配以桑叶轻宣润燥。徐纪文等以自拟滋阴养胃汤治疗慢性萎缩性胃炎患者41例，发现沙参麦冬汤能改善胃镜病理表现，降低血清 IL-6、NF-κBp65 和胃泌素的表达，有助于截断胃黏膜向胃癌发展[16]。

4 小结

“玄府郁闭”是慢性萎缩性胃炎“炎-癌转化”的重要病理变化，“开通玄府”是防治慢性萎缩性胃炎“炎-癌转化”的基本治则。因导致玄府郁闭的病因病机不同，有理气开玄、化湿开玄、活血开玄、益气开玄、养阴开玄具体治法的不同。在应用各个治法时又当注意病机的兼夹及转化。运用理气开玄法时，应注意是否存在气郁化热、脾胃虚弱等病机；运用化湿开玄时，当区别痰湿、湿热、脾虚湿盛的不同；运用活血开玄时，又当判断瘀血郁结的程度，以及是否兼夹气虚；运用益气开玄时，则当辨别气虚与阳虚的差异。