从阴火论治多发性硬化*

2022-11-15孟冬周莉刘博文莎日娜邹鸿鑫

中医学报 2022年2期

孟冬，周莉，刘博文，莎日娜，邹鸿鑫

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是中枢神经系统常见的神经炎性脱髓鞘性疾病，表现为广泛的白质损害及进行性加重的神经功能缺损。本病的主要特点为空间多发性和时间多发性。其中，空间多发性决定该病临床表现多种多样，如视力异常、肢体无力、共济失调、感觉障碍、自主神经功能异常、精神症状和认知功能障碍等。中医学主要根据患者即时的症状特点来确定命名，并根据其自身发展规律判断病机。现代研究多认为脾虚湿盛、湿热浸淫等为其病机。笔者通过阅读《脾胃论》，认为李东垣之阴火与MS病机密切相关。本文在论述阴火的基础上，加以阐述二者之间联系。

1 阴火初步探讨

《脾胃论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。

饮食不调、外感寒热以及七情均可损伤脾胃，导致脾胃气虚。元气不足，心火独盛，原自下焦。下句解释心火乃是阴火，阴应于内，阳应于外，心火是由内而生之火，后文续及心不主令，是指心的推动和调节血液循行脉中，周流全身、濡养四肢百骸的功能下降，此乃脾胃气衰引起，脾胃是后天之本，气血生化之源，脾气不足，不能向上濡养心气。心气不足，气为血之帅，因此无法推动血液的运行，气虚日久，血行不畅，故郁而化火。心火只是阴火的一种病理产物。

“阴火也，起于下焦”。阴火源于下焦，文中下焦应特指是肾，因“肾足少阴之脉，起于小趾之下……其支者，从肺出，络心，注胸中。”心不主令，相火代之，相火是下焦包络之火。笔者认为，东垣文中下焦特指肾，肾精属阴，肾气为阳，肾中阴阳如水火一般寄存于肾中，故称水火之脏。当肾水不足，不能抑制心火，心火独盛，而肾精虽为先天之生，但也需要后天的补养。《景岳全书》曰：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。故脾胃气衰时，肾阴(精)不足，亦生心火，其本源亦为脾胃气衰。

火与元气不两立，脾胃气盛，不会阻碍气的布散，自然不会出现气虚久而郁滞，郁滞久而化火的现象，故一胜则一负；反之，脾胃气衰，气虚郁滞从而化火，生成阴火。《景岳全书》曰：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功”。脾胃气衰不能以后天滋养于肾阴(精)，脾胃气衰，气虚郁而化火，郁火下流于肾，耗损肾阴；肾阴不足，不能抑制心火，故心火亢盛，不断消耗肾阴与元气，故称阴火得以乘其土位。

李东垣虽在《脾胃论》中论述：“心火者，阴火也”。但笔者认为，阴火并非单纯指心火，心火只是其中的一种病理产物，其本源应是脾胃气衰，不能正常推动气的运行，久而久之，气虚郁而化火，此乃阴火。

2 阴火病机

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》记载：“调经论云：血并于阳，气并于阳，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒……又云：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热”。生理情况下，血并于阴，气并于阳；病理情况下，血并于阳，气并于阴，发生热(炅)中。生理情况下，血属阴，应并于下，气属阳，应并于上；病理情况下，血浮于上，气沉于下，产生热中，故心烦惋善怒。

后文指出，劳倦所伤致使行气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。笔者认为，上焦不行与下脘不通是由于饮食劳倦所伤，致使中焦气机失调，斡旋失责。中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，气郁胸中，气有余便是火，此乃阴火，故曰内热。

《兰室秘藏·杂病门》曰：“柴胡升麻汤，治男子妇人四肢发热，肌热，筋骨热，热如火燎，以手扪之烙之手。夫四肢者，属脾土也。热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中。升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参各五钱，炙甘草、柴胡各三钱，防风二钱五分，生甘草二钱”。东垣在文中已明确病因——血虚而得之，又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中。药物选用补中焦气之人参、炙甘草，升举阳气之升麻、葛根、柴胡，通气经血之防风、羌活，“去留热，通行十二经”之独活与清热之生甘草，再加白芍与甘草相合，敛阴火防其耗散阴血，补其营血。印证阴火本原应是脾胃气衰，不能正常推动气的运行，气虚郁而化火。

东垣补中益气汤是“甘温除热”之方，其“甘温除热”之法，实则是用黄芪、人参、炙甘草、白术补其中气，升麻、柴胡引脾胃之气复位。因脾胃气虚，气机升降失调，气机郁滞，郁而化火，见气高而喘，身热烦等阴火之象。火伤阴血，故用当归以和血脉，橘皮导其滞气，同时又补元气，防其热损血络，日久化瘀，故用白术除胃热时，还可利腰间脐血。

总而言之，东垣组方思路均以补脾气、散气郁、和血脉为主，对应其脾气虚郁而化阴火之病机。

3 阴火与多发性硬化的关系

目前众多学者认为，MS类似于中医“痿病”[3]，且多发性硬化多以肢体无力等为首发症状。《素问·痿论》总结痿病病机多为肺热叶焦、脾胃气虚、湿热浸淫、肝肾不足等。《素问·痿论》曰：“阳明者，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。因此，后代医家也多从脾胃治疗为入手点治疗痿病，脾胃也成为后世医家治疗痿病的“靶点”。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微……经脉动惕者，久而成痿。”本条论述吐下后，损伤脾气，导致脾气气机外张，胃气不降，伴有营卫滞涩(营卫二气源自脾胃)，筋脉失养的表现——经脉动惕，久而成痿。说明脾气虚损之人可衍生痿病。《脾胃论·脾胃虚实传变论》记载：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。上述症状即阴火所致的临床表现，与多发性硬化肢体沉重，全身乏力，头目眩晕非常相似。

3.1 阴火之多变性与多发性硬化阴火的多变性，主要指阴火可以衍生出其他病理产物。毛文晴[4]研究发现，脾虚在MS患者最最多见，认为MS病程较长，病情反复发作，神经损伤逐渐加重。脾胃为机体气机升降之枢纽，病久导致脾脏功能失调，脾胃不能正常运化水谷，化生气血，导致脾虚。笔者认为，脾虚日久，气虚生郁，郁化阴火，阴火灼津，炼液成痰，故出现痰湿；阴火耗伤气血，气血运行不畅，故生血瘀。阴火应是贯穿MS的主要病理因素。

3.2 阴火之隐匿性与多发性硬化脾虚日久，体内阴火丛生，但机体不一定会有反应，在阴火太盛之时，才产生临床症状，故称其隐匿。MS多在青中年突发或渐进性出现肢体无力沉重、束带感肢体偏侧或双侧乏力、行走不稳等症状，且MS易于复发，复发后其神经系统损害症状进一步加重。对于多发性硬化起病急又易于复发这一特点，考虑阴火隐匿于内，若阴火太盛，又复感外淫，则出现肢体沉重、乏力等症状；若脾气尚足，阴火潜伏于内，耗伤气血而发病。故笔者认为，多发性硬化患者的发病与复发与阴火隐匿于体内、耗伤气血密不可分。

4 辨证论治

多发性硬化急性期由于外感六淫诱发，病因多以湿邪浸淫为主[1]；多发性硬化缓解期多以脾气虚衰为主[2]。阴火在急性期与缓解期均可夹杂痰湿、血瘀、水饮等。《脾胃论》基于阴火所组之方，均以补脾胃为主。脾气为人体之根本，脾气充足，人体气机升降正常，脾气衰败，人体气机升降失常，必然会出现阴火。东垣阴火是脾胃气衰，不能正常推动气的运行，久而久之，气虚郁而化火，此乃阴火。根据MS患者的症状，可以延伸出阴火夹杂风湿、阴火兼夹血瘀、阴火兼夹血虚水盛。

4.1 阴火夹杂风湿《脾胃论》记载：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气”。寒温不适可引起脾胃气衰，气机升降失调，生成阴火，损伤中气；又因脾主四肢肌肉，脾虚肢体痿弱不用。故MS急性期患者50%患者以肢体无力为首发症状[5]，MS患者多因易感受外邪而发作，因MS患者多中气不足，易外感风邪，故反复发病。

现代医学认为，多发性硬化是遗传因素、感染因素和环境因素共同作用的结果，地理纬度也会影响多发性硬化的发病[5]。现代研究报道[6]，MS的发病率与纬度的高低密切相联，该自然分布趋势特点表现在北方高纬度寒冷地区发病率高于南方低纬度的热带地区。根据中医天人相应的观念，因地球纬度改变，纬度越高，温度越低，北方人多发性硬化发病率高于南方人。北方人因生活于温度较低的环境，为维持机体热量以御寒，长期以肉食为主，或多饮白酒；长期以酒肉为食，耗伤脾气，体内亦生湿邪。

多发性硬化起病多为突发或渐进性出现视力下降、肢体沉重麻木、有束带感、肢体乏力等症状，且多发性硬化易于复发，复发后其神经系统损害症状进一步加重。对于多发性硬化起病急又易于复发这一特点，与湿邪黏滞不易化解，缠绵反复之特点相应。一方面、考虑湿邪于内，耗伤脾气，若脾气虚损，郁化阴火。阴火又耗伤气血，气血不能自行流通，自然则出现肢体麻木、乏力、束带感等症状；另一方面、风为百病之长，体内本有湿邪，风邪引动体内湿邪，耗伤正气，脾气不足，无法化生精微气血，脾气虚衰，气虚而郁，化为阴火，此时体内有阴火与风、湿三种病理产物。

若正气自足，则不易外感邪气；若脾气渐损，体内痰湿潜伏于内，外感寒邪或湿邪，耗伤脾气，则郁化阴火，导致阳虚“阴”盛(阴邪与阴火)而发病。多发性硬化患者的发病与复发与阴火隐伏于体内、外感风湿邪气密不可分。

多发性硬化患者也多因感受外邪而复发，脾虚易生风湿，外感风邪与湿邪兼夹，患者常见肢体麻木、拘挛、震颤、行走不稳、身体困重、束带感等。现代研究[7]认为，MS病灶具有时间多发性和空间的多发性，临床更是涉及脊髓感觉障碍、情绪障碍、排便障碍，共济失调等多种症状。故治疗时应以健脾化痰、祛风除湿为主，方选东垣半夏白术天麻汤，配伍当归和血补血，豨莶草、僵蚕、全蝎、木瓜、丝瓜络等小剂量搜风剔邪药物，以当归引入血分，搜风剔邪；当归和血，又可避免祛邪药物耗伤阴血。

4.2 阴火夹杂血瘀樊永平等[8]认为，MS具有反复复发的临床特点，因而其中医证候表现也复杂多样。血瘀证是一个重要的证候要素，血瘀也是其核心病机之一，临床治疗中活血化瘀法的使用对其治疗具有重要意义。樊永平等[9]对261例MS患者中医证候分析，合计兼有瘀血或者以瘀血为主要表现者109例，占总数的41.8%。郑泽泉等[10]研究发现，57例MS患者中单一血瘀证占36.8%。刘剑[11]通过对26例复发缓解型MS患者的中医四诊信息进行分析，通过证候要素提取，得到气虚血瘀、瘀血阻滞等证候要素。MS患者常见肢体麻木、局部束带感、肢体拘急、肢体关节刺痛等症状，多是由于瘀血引起，瘀血是稳定且顽固的病理产物，多贯穿急性期与缓解期始终。《脾胃论》记载：“血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并与下，心烦善怒……有所劳倦，形气衰少，谷气不胜，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热”。正常生理状态下，血并与阴，气并于阳，反之，则为炅(热)中；血并于下，气并于上，则情志安定，反之，则情志不遂。内伤劳倦，伤及脾胃之气，不能转化来自食物的水谷精微，长久以往，必伤及脾胃，脾阳不升，阴火内生，使气机不得顺畅，即脾气所散之精气不能上疏于肺，亦不能布散于下。并且，脾气虚衰，则无力血液运行，日久气机郁滞，必郁而化火，郁火灼烧津血，化生瘀血。

部分MS患者，多见烦躁焦虑、记忆力减退、心烦失眠等精神症状，并伴肢体麻木、甚至刺痛等感觉障碍，舌质黯，苔厚腻、脉弦滑或脉弦涩等。可选用东垣半夏白术天汤并配伍桃仁、虻虫、水蛭、酒大黄等，寓抵当汤之意，在健脾调气基础上通窍活血(皮肤亦为孔窍)。《伤寒指掌》云：“瘀血是病根，喜忘是病情……瘀血与热蓄积既久，上干于心，故令喜忘。”瘀血阻窍，神机失用，气机转枢不利即可引发喜忘。《伤寒论》曰：“其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。故与抵当汤相伍，此方非“虎狼之方”，张仲景未在文中提及水蛭损耗气血之弊端。张锡纯[12]曰：“水蛭但破瘀血而不伤新血”“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也”，此方中多为血肉有情之品，活血之力强，但又不耗伤正气。裴永清[13]认为：“抵当汤适用于治疗瘀热在血的血瘀之证”。阴火日久，热灼阴血，日久成瘀，在半夏白术天麻汤基础上配伍抵当汤，不仅补其中气，亦祛瘀生新。

4.3 阴火夹杂血虚水盛阴火内生，灼伤津血，除产生血瘀等病理产物，亦产生痰饮，并与血虚同时并见。正常生理情况下，水谷进入人体，本该化为气血津液，荣养周身。若脾胃气衰，气虚郁而化火，阴火则会耗伤津血；脾气虚衰，水谷不归正化，反聚痰成饮，致水饮内生。

多发性硬化临床多见肢体无力，视力下降、自主神经功能障碍(便秘、尿频、流涎)，一方面脾气虚衰致气血生化不足，津血减少，或阴火耗伤津血而见阴亏血少，可见多发性硬化患者因气血两虚导致排便无力、或粪便少为硬块、或大便不畅；另一方面，生成阴火后，阴火反耗伤脾气，水湿停聚而痰饮内盛，痰饮留于膀胱，气化不利，故见尿频，脾虚不摄津液，故见流涎等。痰饮虽为阴邪，但由于此时脾虚化生精微减少，津血虚少。《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生”。阴火灼伤津血，故生虚热，临床可见MS患者口干、耳鸣、面赤，头痛等津血亏少表现；水饮内盛可见胃脘不适、心悸、恶心纳差乏力、泛吐清水、头晕、口干不欲饮、尿少、水肿等表现，苔白腻，脉弦或滑。

张立山等[14]认为，“正常生理上血与水成比例，二者是矛盾的双方，血虚则水盛，此二者有类李东垣气虚发热之‘火与元气不两立，一胜则一负’”。一方面，由于阴火灼津，津血虚而容易出现虚热，如口干，耳鸣，面赤等阴火之象；另一方面，阴火耗伤脾气，脾气虚，易成虚寒，水湿停聚而痰饮内盛，此时水饮源自脾胃虚寒，而表现为寒象，故临床表现多为寒热错杂，病机复杂。治疗应以温补脾阳、养血利水为主，方选温胃汤合当归芍药散加减。