产后淋证源流与辨治*

2022-11-15蒋小云李崇超

河南中医 2022年6期

蒋小云，李崇超

南京中医药大学，江苏南京 210046

《古今医鉴》中这样解释“淋”：“夫淋者，小便淋沥涩痛，欲去不去，不去又来，曰淋。”[1]早在《素问·六元正纪大论》中就有关于“淋”的记载：“小便黄赤，甚则淋。”“其病淋，目瞑目赤，气郁于上而热。”“热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡，瞀郁注下……淋闭之病生矣。”[2]所载之“淋”皆与热相关。《金匮要略》中描述淋证：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”[3]产后淋证即是产后小便淋痛，是指妇人产后出现尿频、尿急、淋沥涩痛等症状。该病始见于隋代巢元方《诸病源候论》，自唐代开始，各医家对本病的认识愈加完善。

1 病名

“产后淋”病名首见于《诸病源候论·产后淋候》。历代医家大多将“淋”与“闭”一同辨治，故也有称“产后淋闭”或“产后淋秘”者，如《妇科冰鉴》言：“产后淋闭，由邪热夹瘀血流渗膀胱，故腹胀而痛。”[4]《冯氏锦囊秘录》云：“产前当安胎，产后当去血，此二语最为吃紧。”[5]《产科发蒙》言：“产后小便淋沥涩痛者，此瘀热在膀胱之所致也。”[6]《太平圣惠方》中更有“治产后小便淋涩诸方”篇。产后淋证也叫“产后溺淋”，徐大椿在《女科指要》中如此定义：“产后冲任虚热，膀胱气不施化，故小便涩痛，滴沥难出，谓之溺淋”[7]。

2 病因病机

妇人产后多虚多瘀，外邪易袭，瘀热易生，导致膀胱气化失司，小便淋沥涩痛，是造成产后淋证的重要病机。

2.1 热邪侵袭产后元气亏虚，营卫失和，腠理疏松，若起居不慎，热邪易乘虚而入，侵袭膀胱，以致膀胱气化不利而成淋证。隋代巢元方《诸病源候论》言：“因产虚损，而热气客胞内，虚则起数，热则泄少，故成淋也。”[8]妇人产后体虚，热邪乘虚入侵膀胱是本病的主要病因。《经效产宝》言：“产后患淋，因虚损后，有热气客于胞内，虚则起数，热则小便涩痛，故谓之淋。又有因产损血气，血气虚则挟热，热搏于血，即流渗于胞中，故血随小便出。”[9]在前人的基础上提出了气虚挟热，迫血妄行，而致血淋。

2.2 瘀热互结产后多虚多瘀，热邪乘虚侵袭后，挟瘀流注膀胱，瘀热互结，以致膀胱气化功能失常，而致淋证。南宋陈无择在《三因极一病证方论》中指出：“诸治产前后淋闭，其法不同。产前当安胎，产后当去血……瞿麦，蒲黄，最为产后要药。”[10]瞿麦味苦，性寒，可利尿通淋，活血通经；蒲黄味甘，性平，可止血化瘀通淋，二者皆为活血化瘀利水通淋之药。陈无择从瘀论治，强调了血瘀为产后淋证的重要致病因素。清代柴得华在《妇科冰鉴》中言：“产后淋闭，由邪热挟瘀血流渗膀胱，故腹胀而痛。当以和瘀通利为主，加味四物汤主之。”[4]明确指出“邪热挟瘀”是本病的重要病机，并提出“和瘀通利”的治疗原则。《产科发蒙》言：“产后小便淋沥涩痛者，此瘀热在膀胱之所致也”[6]，亦是此理。

2.3 阴虚生热产后失血伤阴，肾阴亏耗，阴虚火旺，热灼膀胱，气化失司，以致淋证。明代万全在《万氏妇人科》中言：“此亦血去阴虚生内热症也。盖肾为至阴，主行水道，去血过多，真阴亏损，一水不足，二火更甚，故生内热，小便成淋而涩痛也。”[11]指出产后淋证是由失血过多，肾阴亏虚，虚热内生所致。《女科经纶》言：“产后气血大虚，有伤脏腑，非肺气虚而不能约制，为遗尿，为不禁，即肾气竭，而多有虚热移于膀胱，为沥为淋。”[12]指出产后淋沥是由肾气衰竭，膀胱虚热而致。

2.4 尿脬损伤生产时因操作不当，损伤尿脬也能导致产后淋证。朱丹溪指出：“有收生不谨，损破产妇尿脬，致病淋沥。”[12]并提出治疗时要使“气血骤长”[12]。《妇科冰鉴》亦言：“若产时稳婆伤其胞脬，多致小便淋沥”[4]。

综上所述，产后淋证的主要病因可以概括为“热”“瘀”“虚”及“胞损”四个方面，而“热”为最重要的致病因素，“瘀”“虚”皆可生“热”，而“热”最易影响膀胱，致使膀胱功能失调，以致淋证。

3 辨证论治

产后淋证多为虚实夹杂之证，针对妇人产后淋证的病因病机，可将该病分为热袭膀胱证、瘀热互结证、阴虚生热证及胞损证，分别予以不同的治法。

3.1 热袭膀胱证热袭膀胱证是热邪侵袭膀胱而致，治疗当以清热通淋为主。《太平圣惠方》言：“治产后小肠结热，淋涩，心神烦躁，口舌干焦，不思食饮，黄芩散方。”[13]方中黄芩、瞿麦、甘草、麦门冬、滑石、木通、车前子、葵子，有清热利尿，清心除烦之效。《备急千金要方》用滑石散治疗产后淋证[14]，方中仅滑石、通草、车前子、葵子四味药，皆为清热利尿通淋之品。《普济方》用瞿麦汤治疗产后淋痛[15]，方中瞿麦、通草清利湿热，利尿通淋，黄芩清热止血，大枣扶正补虚，使邪不易侵。诸药配伍，共奏清热止血、通淋止痛之功。

3.2 瘀热互结证瘀热互结证是由产后热邪夹瘀侵入膀胱而致，治疗当清热活血通淋。《彤园妇科》言：“加味四物汤治产后热邪夹瘀血流入胞中，致小水淋漓闭结。”[16]加味四物汤以四物汤为基础方，加清热通淋之滑石、木通、车前子，活血化瘀之桃仁、牛膝、瞿麦、蒲黄，配以木香行气、甘草调和，更得清热化瘀通淋之效。《产科发蒙》言：“产后小便淋沥涩痛者，此瘀热在膀胱之所致也，宜用开闭煎，或滑石散，石苇汤并效。若痛甚者，宜缓痛煎。”[6]开闭煎、滑石散、石苇汤皆由清热利尿之品合活血通淋之药组成。缓痛煎中当归、地黄、芍药养血和血，芒硝清热下行，川芎活血行气，车前子清热利湿，甘草以梢入药，清热止淋。行瘀煎活血逐瘀，加葵子、滑石、车前子清热通淋，对证治疗。《本草单方》中用“紫草一两为散，每食前用井华水服二钱。”[17]紫草凉血活血，井华水清热助阴，二者配伍，使瘀祛热散，而淋自止。

3.3 阴虚生热证阴虚生热证是由产后失血过多，伤及肾阴所致，治疗时应养血补阴，滋阴清热。《女科经纶》言：“总以补养气血，加升提固涩之剂为主。”[12]并提出：“若血虚热郁，当用六味丸、逍遥散，补阴养血，滋其化源，佐以导血药可也”[12]，六味丸滋补肝肾，逍遥散健脾养血，导血药引血行脉中，从根本上治疗本病。薛立斋言：“若膀胱阴虚，小便淋沥，须补肺肾，方用补中汤，加山茱、山药为主，佐以桑螵蛸散。”[12]补中汤补脾土使气血生化有源，肾阴得以滋养。《产鉴》言：“膀胱虚热用六味丸，若阴虚而阳无以化，用滋阴肾气丸。”[18]《罗氏会约医镜》言：“加味导赤散治产后阴虚内热，小便涩痛，为淋证也。”[19]方用导赤散去竹叶加赤芍、黄柏、麦冬、知母、桂心、灯心，在利水通淋基础上增清热滋阴之力。《博济方》言：“产后淋沥不止，口苦盗汗，干荷叶阿胶煎酒下。”[20]干荷叶清热凉血，阿胶滋阴补血，二者煎酒服可中和干荷叶的寒性，又增强活血补血之力。

3.4 胞损证胞损证多由生产时操作不慎所致，治疗应大补气血，使气血快速恢复。朱丹溪言：“因思肌肉破伤，在外者且可补完，虽在内，恐亦可治，诊其脉虚甚，因悟凡难产之人，多是气虚，既产之后，血气尤虚，应用峻补，以参术膏，煎以猪羊胞汤，极饥时饮之，一月而安，令气血骤长，其胞可完，稍缓亦难成功也。”[5]方中以人参、白术、黄芪、甘草大补气血，陈皮行滞，桃仁化瘀，茯苓利水，猪羊胞取以形补形之意，以补其所损之处。薛立斋治疗“稳婆不慎，致胞损而小便淋沥者，八珍汤补气血”[12]，八珍汤是四君子汤与四物汤的合方，可益气养血。《本草单方》记载：“产妇脬损，小便淋沥不断。黄丝绢三尺，以炭灰淋汁，煮极烂，清水洗净，入黄蜡半两，蜜一两，茅根二钱，马勃末二钱，水一升，煎一盏，空心顿服，服时勿作声，作声即不效，名‘固脬散’。”[17]黄丝绢能补脬，黄蜡可活血定痛，白茅根可凉血止血，清热利尿，马勃可解毒止血，蜜可补益和中，缓急止痛，诸药配伍，可解胞损淋证之急。

4 辨病论治

《三因极一病证方论》将产后淋证分为冷淋、热淋、膏淋、石淋、气淋等五淋。《绛雪丹书》将本病分为赤淋、白淋、砂淋、石淋等。也有医家将淋证分为热淋、血淋、虚淋三种。

4.1 通治诸淋《妇人大全良方》中用茅根汤治产后诸淋，方中既有清热利尿之品，也有活血通经之味，更有排石通淋之药，“无问冷、热、膏、石、气结，悉主之。”[21]《备急千金要方》言：“治产后卒淋、气淋、血淋、石淋，石韦汤方。”[14]方中石苇、榆皮凉血止血，黄芩、通草、葵子清热利尿，白术、大枣、甘草补中益气。《秘珍济阴》言：“产后诸淋，取紫荆花树肉皮五钱，半酒半水煎，温服效。”[22]紫荆皮可破宿血，下五淋，加酒煎温服，增其行血之力。

4.2 热淋《类证治裁》言：“热则涩痛，滑石散。”[23]对热淋者予滑石散清热通淋。《济阴纲目》中记载：“滑石通淋散治产后小便紧涩不通者，因血热积于小肠，经水不利，恣食热毒之物而成淋涩故也。”[24]方中赤茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿，黄连、栀子清热凉血，瞿麦、车前子、滑石利尿通淋，白术益气补虚，诸药配伍，使热解血凉，小便利也。

4.3 血淋《妇人大全良方》中用广济方“疗产后卒患淋，小便碜痛及至尿血。”[21]方中石苇、黄芩凉血止血，配以清热通淋之葵子、通草、滑石止血淋。《明医指掌》言：“产后败血不止，淋沥不断，乌金散。”[25]方中用麒麟竭、延胡索、当归、赤芍活血散瘀，百草霜、乱发、鲤鱼鳞、松墨止血利尿，诸药合用，达到散血止血的目的。《胤产全书》言：“鱼齿散治产后淋，小便痛，及血淋。”[26]方中白茅根凉血止血，瞿麦活血通经，车前子、通草、冬葵子清热利尿，鲤鱼齿利水通淋。

4.4 虚淋《类证治裁》记述：“产后诸淋，虚则频数，肺虚，补中益气汤。肾虚，六味丸。”[23]将产后虚淋分为肺虚与肾虚两类，肺虚者以补中益气汤培土生金，肾虚者以六味丸滋补肝肾，使虚得补而淋自止。《妇科玉尺》言：“或则淋久不止，四肢沉困无力，宜牡蛎散。”[27]方中人参、茯苓、当归益气养血，辅以川芎散血行气，使气血通达全身，生地黄利水养阴，艾叶温经止血，地榆养阴止血，牡蛎、龙骨收涩止淋。