基于五脏生克制化辨证模式应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗心悸*

王润英，杜武勋

1.天津中医药大学，天津 300383； 2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150

五脏生克制化辨证模式是杜武勋教授基于《黄帝内经》中“五运六气理论”“气化理论”及“天人相应”所得出的根于自然界气候变化及脏腑气化的理论，是在五运六气理论指导下，根据患者出生时间、发病时间以及就诊时间，五运六气影响下的五脏功能盛衰情况，全面分析患者的体质、脏腑发病规律，以及疾病的病因病机，并综合传统辨证论治方法，实现五脏平衡辨证的辨证方法[1]。其核心内容在于临床上除了考虑导致患者发病之脏腑外，亦要关注其间接致病的相关脏腑，把握之间的密切联系[2]。人以五脏为中心，配以六腑，其功能活动并非孤立存在，五脏相互资生、相互制约、相互为用，以维持人体的正常生命活动，而五脏病邪也相互影响、相互传变。《素问集注》中注曰：“五脏合五行，各有相生相制，制则生化。”五脏生克制化可以帮助分析脏腑盛衰，提示其疾病发展的倾向，从而做到未病先防，既病防变，此亦为上工之道。在此基础上，根据脏腑之间的生克关系，分析研究柴胡加龙骨牡蛎汤证病机及其方中药物的药味、药性、归经，把握此经方中所体现的脏腑关联，从五脏生克制化模式的角度去重新理解本方治疗心悸的用药思路，使临床上能更加灵活应用本方。

1 基于五脏生克制化辨证模式分析柴胡加龙骨牡蛎汤方证

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成[3]。柴胡加龙骨牡蛎汤证总属少阳，少阳从脏腑言，分属胆与三焦，少阳气化失司，病从中生。足少阳胆经之气右降，逆则上冲，三焦统领阳气气化，乱则津液输布无序。少阳枢机不利，气机失于调达，出入失常，邪气结于胁下，郁而不发，故出现胸满之象。《灵枢·本输》云：“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也……三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑。”三焦不利，津液输转失调，同样会出现小便不利，一身尽重，不可转侧之症。少阳，本气为火，标为阳，本为火，标本同，从其本。少阳相火病性本属火热。肝胆郁滞日久，气机升降出入失常，木郁亦可生火，上扰于心可见烦惊、谵语。郑钦安认为，“少阳享风火之脏”，即少阳容易有风火相煽的问题出现，热极则生风，风盛则火愈烈，更易出现谵语、烦惊之象。唐宗海《血证论》载：“火者，心之所主，”心在五行属火，为阳中之太阳，热为阳邪，易伤阳脏，火热之邪伤人，最易入心，引起心火亢盛[4]。对比小柴胡汤与本方症状，其症状由胸胁苦满而致胸满，心烦至烦惊，皆因其火热之邪更甚而致。少阳枢机不利，气机出入失常，肝胆克制脾土，脾气亏虚，失于健运，脾胃升降失职。胆胃在气机运动上都能升降，但胆气以升为主，胃气以降为主。《医学求是》记载：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”，说明少阳之气对中焦运化功能的重要作用[5]。肝胆气机郁结，胆腑既病，不得疏泄，则邪犯脾胃，脾胃失和而升降运化失常，湿从内生，同样可见一身尽重，不可转侧之症。木克土，土克水，肝郁脾虚日久而致肾水不利，亦可致小便不利等水液代谢异常。总结柴胡加龙骨牡蛎汤证病机当为肝胆失疏，三焦不利；少阳火盛，邪热扰心；脾胃失和，中轴不转。

与此证病机对应，柴胡加龙骨牡蛎汤组方有三：一可调达风木，枢转气机。柯韵伯曰：“柴胡为枢机之剂，凡风寒不全在表，未全入里者，皆可用。”其中，柴胡气味轻清，善于宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；桂枝，《长沙药解》云：“味甘、辛，入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆。”桂枝亦有疏肝理气之用。柴胡配以桂枝，可升发肝木之气，枢转气机，可防肝木横恣他脏，疏肝解郁，可清透肌表，使热邪透表而散。半夏生于夏至日前后，《本草经解》言：“半夏气平，秉天秋燥之金气……辛能散结，平可下气，气下则火降也”[6]，半夏味辛、性平，辛则能开，平则能降，柴胡、半夏一升一降，可助枢转气机。二可补脾和胃，使中轴得转。柴胡加龙骨牡蛎汤证本为误下，恐伤正气。人参、大枣、生姜、茯苓四药既可补益脾胃，又能助其枢转，以利气机升降出入，有补而行之的妙用。另外，茯苓配以桂枝，又可行温阳化气利水之功。三可敛降火热，邪祛则神安。黄芩，《神农本草经》云：“能清胸腹蕴热，使少阳之火清于里。”而柴胡与黄芩配伍，使气郁得达，郁火得清。《医学衷中参西录·大黄解》云：“大黄，味苦，气香，性凉……其力沉而不浮……降肠胃热实以通燥”，大黄泻热和胃[7]。铅丹、龙骨、牡蛎重镇安神、定惊止烦，收敛上焦之火热，且龙骨、牡砺又为治痰之神品，能豁肝胆之惊痰。诸药合用，共同组成枢转气机，协调风木、火热、湿土之剂，使气机得畅，火热得清，脾胃得补，五脏安和，一气周流。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸

心悸是指患者以发作性自觉心中悸动、惊慌不安，甚至不能自主为主要表现的一种临床常见病证[8]。中医学对于心悸病证的认识源远流长，《黄帝内经》时代医家多认为，心悸的发生与心、胆、三焦、胃诸脏腑相关，多与火热之邪相关，可由他病及心。隋代巢元方总结其病因可大致分为外感风邪、劳倦损伤、伤寒后误汗误下、服食不当、脚气病久、虚劳、金创失血过多、产后气血虚弱等，将病机分为心气虚与心血虚。宋代陈无择认为，心悸或因惊吓而致心惊胆寒，或因生活境遇变迁、情志不遂而生并特别指出饮家亦使人心悸。明代医家虞抟指出，惊悸可因心与肝、脾、肾三脏间母子相传而致心血不足、神明不安而发作，亦有因清痰积饮留结于心胞胃口而导致[9]。除隋代巢元方将其病机独归于心外，余医家多认为，心悸并非病在一脏，而在于脏腑相传，且多认为在于心、肝、胆、脾、胃。因此，心悸的治疗理当顾护脏腑间传变，注重五脏生克制化的平衡。清代黄元御认为，心中悸动产生的原因在于木气动荡冲击、扰乱心神。木生于水而长与土，因此，心悸的病机是水寒土湿，水寒木不能生长，土湿则中气堙塞，升降失政，脾胃不得运转。左路脾土下陷则清阳不升，乙木不得上达，肝木下郁，阳气不能升发，就会下寒而病阳虚，厥阴风木性本升发疏泄，木愈郁而愈欲泄，所以乙木会鼓动上扰心神。右路胃土上郁则浊阴不降，阳气郁迫而不通，金水失收藏之政，少阳甲木不得顺降，相火因而上逆，致上热而病阴虚，胆木不得下根，浮荡而振摇、上扰心神。肝胆动摇，冲击心神，从而产生惊悸。惊悸之家，风木郁动，扰而不静，故心中惕然不安也[10]。黄元御同样认为，心悸的病位并非仅局限于心之一脏，在于各脏腑之间一气不得周流，基于五脏生克制化辨证模式分析柴胡加龙骨牡蛎汤证可知，其病机亦在于此，风木、火热、湿土互相影响，故柴胡加龙骨牡蛎汤加减可用于治疗心悸，恰如其分。

3 验案举隅

李某，男，52岁，2020年11月26日以“间断心慌2个月余，加重1周”为主诉就诊。现病史：患者2个月前无明显诱因突发心慌，自觉心脏停跳伴汗出，2～3 min后自行缓解，1 h内可发作2～3次，每天平均发作40～50次，活动后加重，无胸闷憋气，期间未系统诊疗。1周前,患者上述症状加重，心慌持续发作，伴汗出，间断头晕，无胸闷憋气，恶热喜凉，纳差，进食后胃胀，反酸烧心，寐可，二便正常，舌红，苔少，脉滑数。查心电图示：窦性心律不齐；室性早搏；T波改变；心率：83次·min-1。既往有高血压病史、慢性浅表性胃炎病史。西医诊断：①心律失常，室性早搏；②高血压病Ⅱ级(中危)；③慢性浅表性胃炎。中医诊断：心悸。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：柴胡15 g，桂枝15 g，黄连15 g，麦冬30 g，葛根 15 g，陈皮30 g，半夏12 g，茯苓30 g，肉桂6 g，延胡索15 g，甘草6 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，磁石30 g，黄芩15 g，栀子10 g，白术15 g，枳壳 15 g，牡丹皮 15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次温服，每次150 mL。

2020年12月3日二诊，早搏症状明显改善，频率较前减低，无头晕头痛，胸闷憋气，纳可，寐可，二便调，舌质红，苔厚腻，脉滑数。患者症状虽减轻，但心火、脾湿仍在，故在原方基础加神曲健脾和胃，消食调中，以增健脾之力，加磁石以增上潜心火之功。继服7剂。2020年12月10日三诊，早搏症状明显改善，频率减少，偶尔仍自觉心率快，汗出减少，纳可，寐可，二便调，舌质红，苔厚腻，脉滑数。患者病情好转，结合患者舌脉之象心火依旧存在，故增加麦冬、牡丹皮剂量继续上清心火。继服7剂，诸症好转，而惊悸未作。

按：患者出生于1968年，为戊申年，上为少阳相火司天，中为太徴火运太过，下为厥阴风木在泉。故其体质特点在上为心三焦胆火偏胜、肝风肺燥，在下为脾肾湿寒，简言之为上火风燥中湿下寒。发病及加重就诊时间为庚子年，上为少阴君火司天，中为太商金运太过，下为阳明燥金在泉。庚子运气影响下的脏腑气化特点为：上为心肺燥热偏胜，在中为肝郁气滞，简言之为上燥热中郁[11]。戊申年出生的人逢庚子年，心肺燥热、肝郁脾湿加重，其脏腑气化特点以心火亢盛、肝失疏泄、脾湿壅盛为主，心火燔热，心气鼓动有力，故心悸心慌，喜热恶冷；内热炽盛，热迫津泄，故喜汗出；肝气升发太过，火热上扰清窍，故头晕，肝木乘土，脾胃受损，纳运失常，湿自内生，故纳差，食后胃部胀满，反酸。舌红，苔少，脉滑数均是心火上炎，脾失健运，津液不布的表现。本病治疗应清心泻火，健脾祛湿，在此基础上兼顾升发肝木之气，肝气升发以助脾之运化，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

4 结语

陈恭在《伤寒论章句》中云：“柴胡加龙骨牡蛎汤，启生阳以枢转之方也。凡病机内逆不出者，须借此方以启之。”临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤，应主抓其肝胆失疏，三焦不利；少阳火盛，邪热扰心；脾胃失和，中轴不转的方证要点。而五脏之间生克制化，相依相偎，各有影响，可根据患者的具体表现随症加减，若中焦脾胃症状较著者，常合用半夏泻心汤加减；若邪气郁滞，气机不利较甚者，则合柴胡疏肝散加减；若痰热较甚者，则合用二陈汤。临床应用经方诊疗时，当谨遵张仲景“见肝之病，知肝传脾”之要，治疗上体现脏腑间的密切联系，而不局限于症状相关的某脏，而在于五脏生克制化之平衡。