小柴胡汤在肝脏疾病中的应用*

代海洋，黄古叶，李媛，许文聪，沈炎

1.广西中医药大学，广西 南宁 530000； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000

小柴胡汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，其经典配方是柴胡半斤、甘草三两(炙)、半夏半升(洗)、黄芩三两、人参三两、大枣十二枚(擘)、生姜三两(切)，诸药合用，共奏和解少阳、扶正祛邪之功。现代临床中广泛应用于治疗肝脏系统疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，且在治疗脾胃疾病[1]、妇科疾病[2]、心血管疾病[3]、免疫性疾病[4-5]等方面也获得了良好的疗效。近年来，对小柴胡汤药理作用的研究已经发展到分子生物学层面，结合临床研究发现，其通过不同的作用机制对各类肝脏疾病均有较好的作用，特别是该方联合其他药物治疗肝脏疾病，可以发挥更多作用。现将近年来小柴胡汤治疗肝脏疾病的临床应用与药理作用综述如下。

1 临床应用

1.1 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(以下简称慢乙肝)是一种具有隐匿性、复杂性的传染病，全球发病人数较多。据报道，全球约有2.57亿人感染乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，根据中国疾病预防控制中心相关数据统计，中国的HBV感染患者约7 000万例，其中，慢乙肝有2 000～3 000万例。诸多研究表明，中医药对防治慢乙肝疗效确切，在临床实践中运用广泛。

慢乙肝的一般证候表现为胁肋胀痛或隐痛、纳呆呕恶、口苦等[6]，张仲景曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，两者方证相合可辨证运用[7-8]。在临床中，小柴胡汤联合抗病毒药物治疗慢乙肝可以显著改善患者的临床症状及肝功能，降低肝纤维化指标，延缓肝硬化的进展，明显改善预后，提高患者的生存质量。

夏莉等[9]通过临床观察发现，在使用常规抗病毒、保肝降酶等治疗的基础上加用小柴胡汤，并根据患者证候表现加减药物，治疗后，患者的肝功能指标、HBV-DNA拷贝数及肝纤维化指标等显著改善。盛雄等[10]使用小柴胡汤联合干扰素α治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者，结果表明，慢乙肝患者的病毒学、肝纤维化、肝功能等指标较对照组明显改善，同时可以增强使用者的细胞免疫状态。严芬[11]使用小柴胡汤加味联合恩替卡韦治疗慢乙肝辨证为肝郁气滞型的患者，结果表明，其可显著改善患者的临床症状及肝功能指标。刘莲等[12]研究小柴胡汤、复方甘草酸苷联合拉米夫定治疗慢乙肝效果发现，小柴胡汤的治疗方案可以显著改善患者肝功能，抑制HBV-DNA病毒复制，同时可减少不良事件发生。吴坤显[13]研究发现，应用小柴胡汤加味联合拉米夫定治疗可以显著改善患者的肝功能、肝纤维化程度，HBV-DNA转阴率也优于单用拉米夫定的对照组，差异具有统计学意义。宋银芳等[14]在治疗慢乙肝患者的常规治疗中加用小柴胡汤，治疗周期结束后发现，小柴胡汤能增强慢乙肝患者的免疫功能，改善肝纤维化状态，提高患者的生活质量。马桂芹[15]使用小柴胡汤联合恩替卡韦治疗慢乙肝患者发现，联合用药可以显著改善患者的临床症状及肝功能水平。代垚等[16]对935例慢乙肝患者进行Mate分析，结果表明，小柴胡汤联合抗病毒治疗可有效提高乙肝e抗原及HBV-DNA转阴率，降低肝纤维化。

1.2 肝硬化肝硬化是肝脏纤维化进一步发展的病理状态，目前尚无特效治疗药物。诸多研究在明确小柴胡汤抗肝纤维化的作用基础上，将其运用到肝硬化的防治中，也取得了一定进展。曾彬等[17]在西医常规治疗的基础上，运用小柴胡汤加减治疗慢乙肝肝硬化，实验表明，该方案可以改善患者的肝功能与临床症状。师会杰[18]运用小柴胡汤联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝硬化，研究表明，其可显著改善患者肝功能，且用药安全性高。

在治疗肝硬化临床并发症方面，贾为壹[19]发现，小柴胡汤对硫代乙酰胺诱导的A型肝性脑病具有保护作用，其机制与激活核转录因子红系2相关因子2(nuclear factor-erythroid 2-related factor 2，Nrf2)信号通路抑制星形胶质细胞水肿相关。有学者研究表明，使用大、小柴胡汤治疗肝吸虫性肝硬化腹水，具有一定的疗效，但临床机制不明确，需进一步扩大病例数据[20]。

1.3 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD)是遗传易感个体由于代谢功能紊乱所导致的肝损伤。近年来，NAFLD逐渐发展为全球最主要的慢性肝脏疾病之一，我国的患病率高达29%[21]，因此，对NAFLD的防治也是目前肝病领域的研究重点与热点。根据本病的证候特点，中医学主要将其归为“肝痞(癖)”“脂浊”等范畴。小柴胡汤可以改善人体的代谢水平，对脂肪肝具有治疗作用。有研究运用加味小柴胡汤治疗NAFLD，12周后发现，患者的血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、脂联素及受控衰减参数等较治疗前显著改善，其机制可能与提高血清脂联素水平相关[22]。童送文[23]使用小柴胡汤治疗NAFLD，治疗后，患者的谷丙转氨酶 (alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转移酶(aspartate aminotransferase，AST)和血脂较治疗前明显改善。祝海娟[24]运用小柴胡汤配合肝病治疗仪治疗NAFLD，结果发现，小柴胡汤可改善患者的ALT、AST、TG、TC等指标及临床症状，防止疾病的进一步发展。刘静等[25]研究发现，小柴胡汤通过调控抑制脂肪酸合成基因及炎症因子的表达，改善脂肪代谢与肝组织的损伤，对非酒精性脂肪性肝炎起到治疗作用。

1.4 原发性肝癌原发性肝癌在我国发病率及致死率都较高。目前，治疗原发性肝癌的主要方式包括：消融治疗、手术切除与肝移植等[26]，失去手术机会的患者则可选用肝动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TACE)、放射治疗、分子靶向药物等方式，这些手段虽有一定的治疗效果，但也产生了一些不良后果。

中医药对治疗原发性肝癌有着确切疗效，可进行个体化的辨证施治，其中，小柴胡汤在治疗肝癌方面亦有重要作用。郝颖等[27]使用小柴胡汤加减配合TACE治疗30例原发性肝癌，结果发现，相较于单纯TACE治疗的对照组，治疗组有效率、卡诺夫斯凯计分(Kanofsky performance score，KPS)评分都明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。赵玉芬[28]使用小柴胡汤联合TACE治疗40例原发性肝癌，研究表明，其可显著改善患者的生存质量与临床疗效。李正军等[29]应用小柴胡汤合六味地黄丸加减配合TACE治疗50例原发性肝癌患者发现，运用中药可明显改善患者的肝功能、栓塞术后综合征发生率，并且可减少患者的住院时间。赵威武等[30]选择49例原发性肝癌患者，在微波消融结合门静脉灌注治疗的基础上加用小柴胡汤，研究发现，中西医结合治疗更具优势，也可减少术后并发症。张雯雯等[31]通过系统评价880例原发性肝癌患者发现，小柴胡汤联合TACE可显著改善患者的肝功能和不良反应，提高患者的生活质量与治疗成功率。在临床中，肝脏肿瘤患者使用小柴胡汤的机会比较多，可根据患者的具体情况适当增减药物，再联合其他治疗方式，对控制肿瘤、提高生存率具有积极意义。

2 药理作用

2.1 改善肝损伤李晶晶等[32]通过建立四氯化碳(carbon tetrachloride，CCl4)致肝细胞损伤体外模型，观察小柴胡汤及其拆方单药水煎剂疗效，研究表明，其可显著降低模型中ALT、AST、丙二醇(malonaldehyde，MDA)等水平，其作用与清除自由基、抗氧化等机制相关。小柴胡汤对40%四氯化碳植物油混合溶液造模形成的化学性肝损伤大鼠具有保护作用[33]，与模型组相比较，小柴胡汤可以降低大鼠的ALT、AST等水平，差异具有统计学意义，且发现其保护作用与药物剂量相关，当按原方剂量给药时，肝损伤保护作用最显著。有学者报道，小柴胡汤颗粒制剂对硫代乙酰胺诱导的急性肝损伤大鼠具有治疗作用，可明显改善肝功能，机制可能与调节Nrf2通路及其抗氧化应激相关[34]。

2.2 抗肝纤维化肝纤维化(hepatic fibrosis，HF)是多种因素导致肝脏损伤的异常修复反应，目前研究肝纤维化的治疗主要围绕相关细胞、信号通路和肝纤维化进展或逆转的关键分子展开。

2.2.1 肝星状细胞与肝纤维化肝星状细胞(hepatic stellate cell，HSC)被认为是肝纤维化形成的主要驱动因素，主要因其活化后释放大量促炎因子以及促纤维因子与蛋白[35]，最终影响细胞外基质(extracellular matrix，ECM)的沉积。因此，抑制肝星状细胞的活化与增殖是目前治疗肝纤维化的关键。卢金等[36]体外培养肝星状细胞，使用不同浓度的小柴胡汤进行处理，观察细胞的形态与增殖情况，与对照组比较，小柴胡汤可以显著抑制肝星状细胞增殖，并与药物浓度相关，差异具有统计学意义。胡睿[37]发现，小柴胡汤含药血清可以抑制肝星状细胞转化生成成纤维细胞，抑制肝星状细胞活化与增殖，起到抗纤维化作用，机制可能与激活Nrf2通路及其抗氧化应激相关。另有实验发现[38]，通过备制加味小柴胡汤含药血清，对rHSC-99细胞施加处理，可以显著抑制肝星状细胞的增殖与结缔组织生长因子的表达。

2.2.2 促纤维因子与肝纤维化刘世政等[39]使用小柴胡汤及Smad2 / 3激活剂SRI-011381对大鼠肝纤维化模型进行处理干预发现，中药组干预后的转化生长因子-β1((transforming growth factor-β1，TGF-β1)、Smad2、Smad3蛋白表达较模型组显著下降，差异具有统计学意义，中药联合SRI组的 TGF-β1表达无明显变化，Smad2、Smad3蛋白表达反而增加，由此可见，小柴胡汤通过抑制TGF-β1/ Smad通路介导起到抗肝纤维化的作用。研究发现[40]，采用小柴胡汤含药血清对大鼠造血干细胞(hematopoietic stem cell，HSC)-T6 细胞进行干预，可以显著降低TGF-β1的蛋白表达，并使Smad7表达上调，从而抑制肝星状细胞的活化。陈靖等[41]发现，小柴胡汤可以明显下调二甲基亚硝胺所致肝纤维化小鼠模型的白细胞介素(interleukin，IL)-1β、 IL-6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α表达水平，改善肝纤维化。

2.2.3 抑纤维因子与肝纤维化李晋等[42]发现，小柴胡汤能够调节四氯化碳诱导肝纤维化大鼠的基质金属蛋白-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)与金属蛋白酶组织抑制剂-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2)的表达，降低ECM的过度沉积，起到抗肝纤维化的作用。

以上研究表明，小柴胡汤通过调节促纤维因子与抑纤维因子的活性表达，起到抗肝纤维化的作用。

2.3 免疫调节宋伍等[43]研究发现，小柴胡汤能够减轻伴刀豆球蛋白A(concanavalin，Con A)诱导免疫性肝损伤小鼠的炎症因子水平，其机制可能是通过免疫调节发挥作用。针对环磷酞胺所致免疫抑制小鼠，小柴胡汤可以显著改善其血清中TNF-α、IL-2、IL-6的含量[44]，提高小鼠的胸腺指数。于慧玲等[45]将60只大鼠接种C6胶质瘤细胞悬液建立肿瘤模型，并使用不同剂量的替莫唑胺和小柴胡汤对大鼠进行干预，通过每天测量大鼠的体质量与肿瘤体积，测定大鼠血清中TNF-α、IL-2、IL-6的含量发现，小柴胡汤可以抑制大鼠体内肿瘤增长，且小柴胡汤中、高剂量组的TNF-α、IL-2、IL-6均显著升高(P<0.01)，研究证实，小柴胡汤通过免疫调节起到抑制肿瘤作用。

2.4 抗肿瘤现代药理学研究表明，小柴胡汤中具有多种抗肿瘤的有效活性成分，其中有文献报道，柴胡皂苷D(saikosaponin D，SSD)可以抑制人肝癌细胞 SMMC-7721和 HepG2中COX-2、C/EBPβ和 p-STAT3的表达[46]，起到抗肿瘤的作用。也有学者通过网络药理学分析小柴胡汤的有效成分与抗肝癌的机制作用[47]，并筛选出槲皮素、山柰酚、黄芩素、胡萝卜苷、黄连碱等活性成分作用于20个肝癌关键靶点，发挥抗肿瘤作用，研究表明，小柴胡汤具有多成分-多靶点-多通路的抗肿瘤机制。

2.4.1 抑制肿瘤细胞赵锦燕等[48-49]通过小柴胡汤处理体外肝癌Huh7细胞和小鼠体内Huh7细胞移植模型，实验发现，小柴胡汤可调节Bax、Bcl-2、细胞周期蛋白依赖性激酶4和细胞周期蛋白D1的表达，起到诱导肿瘤细胞凋亡并抑制肿瘤增殖的作用。

2.4.2 提高化疗疗效邵和一[50]制备小柴胡汤含药血清联合顺铂干预体外人肝癌HepG-2细胞，相较于空白血清联合顺铂组，小柴胡汤含药血清联合顺铂可以更显著地促进肝癌HepG-2细胞凋亡。

3 结语

小柴胡汤具有和解少阳之枢机、扶正祛邪之功效，在临床中应用广泛，且疗效突出。随着现代药理学的发展，小柴胡汤的临床应用范围不断扩展，特别是在肝脏疾病领域，具有保护肝脏、抗肝纤维化、免疫调节和抗肿瘤等作用，对肝病有防治作用。正如张元素所说：“古方今病，不相能也”，非古方不能治今病，而是将古典方剂灵活应用于现代临床，仍是小柴胡汤今后探索挖掘的方向。

目前，针对小柴胡汤的研究主要是临床研究、动物模型与细胞实验相结合的实验研究，研究方法多涉及网络药理学、血清药理学、蛋白质组学等。但是，中药作用机制与靶点途径纷繁复杂，诸药相合，药物作用往往相互影响，仅从某一点尚不能将小柴胡汤作用于肝脏疾病的作用机制阐述清晰。今后，应注意以下几点：①小柴胡汤对肝脏肿瘤的细胞实验中，药物剂量与培养时间对实验结果影响较大，临床研究中应对小柴胡汤治疗肝脏肿瘤的复方配伍规律、量效、时效关系予以明确；②抗肝纤维化方面，可继续多靶点、多层次探讨小柴胡汤治疗肝纤维化的作用机制，为临床治疗提供理论数据支持；③在临床应用中，应注重用药安全，辨证用药。