四物汤源流钩沉*

黄天骄，王育林

北京中医药大学，北京 100029

在传统医籍中，名为“四物汤”的方剂约19首[1]。本文所论四物汤最先载于唐代蔺道人著《仙授理伤续断秘方》一书，主治“伤重肠内有瘀血”，用于外伤瘀血作痛。本方被《太平惠民和剂局方》收录后用于妇人诸疾，流传广泛，被誉为妇科圣药。而从组方来看，四物汤很可能是由《金匮要略》仲景胶艾汤化裁而来。通过分析汉唐之间“胶艾汤”类方用药规律发现，行气活血类药物用量加强是其衍变趋势，而蔺氏“四物汤”很可能是受这种用药影响下产生的[2]。四物汤东传日本，最早见于曲直濑道三《医疗众方规矩》，此后成为常用汉方制剂之一[3]。在朝鲜，许浚《东医宝鉴》也十分重视四物汤的使用，收录四物汤类方169首，用于治疗妇科、呼吸系统、泌尿系统疾病[4]。四物汤不仅在现代中医临证配伍中发挥着重要作用[5]，也逐渐从药物演化为保健食品，拥有了新的生命[6]。目前，学界对四物汤及其类方的实验研究较多，其源流历史或作为研究背景简单介绍，或局限于某一著作，缺乏历史性考察。因此，从历史文献出发钩沉四物汤的流传史，对方剂史、中医学术史研究具有重要意义[7]。

1 四物汤方名辨析

在中医历史上，医家制方与前代方剂重名的情况十分常见。从唐代《外台秘要方》(卷36引《小品方》)到清代《白喉全生集》，以四物汤为名的方剂就有19首之多。另一方面，同样药物组成的方剂在不同医籍中方名或有差异。如《圣济总录》卷174记载的四物汤，即为《千金方》卷5芍药四物解肌汤之异名；《玉机微义》卷13记载的四物汤，为《医垒元戎》大黄六合汤之异名；《济阴纲目》卷3的四物汤即《医垒元戎》附子六合汤。而《仙授理伤续断秘方》中的四物汤包含熟地黄、白芍、当归、川芎四物，亦存在异名方剂两首，一为地髓汤(见《圣济总录》卷164)，一为大川芎汤(见《鸡峰普济方》卷16)。

2 四物汤与经方胶艾汤的联系

《金匮要略》胶艾汤(芎归胶艾汤)由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、干地黄组成。经言：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”其功用为补血养血、调经安胎，是妇科止血良方。黄元御《金匮悬解》释其方义：“胶艾汤，芎、地、归、芍，养血而行瘀涩，阿胶、艾叶，润燥而温寒凝，甘草补土而暖肝气，木达则阻通矣。”到唐代，蔺道人删去阿胶、艾叶和甘草，将生地黄(干地黄)易为熟地黄，定芍药为“白芍”，保留当归、川芎，名之以“四物汤”，从而使止血安胎之方变为治疗伤科血瘀之剂[8]。在蔺氏《仙授理伤续断秘方》中，四物汤出现多次：“凡跌损……且服散血药，如四物汤之类”“凡损，大小便不通……且服四物汤，更看如何”“如伤重者，第一用大承气汤，或小承气汤，或四物汤，通大小便去瘀血也”[9]。但蔺氏成书之后，四物汤的应用并没有普及，直到《太平惠民和剂局方》收录：“当归(去芦，酒浸，炒)、川芎、白芍药、熟干地黄(酒洒，蒸)，各等分”，研末煮散热服。《太平惠民和剂局方》谓其“调益荣卫，滋养气血”[10]，可用于妇产科诸疾，此后四物汤广为流传。

因此，有医家甚至认为《太平惠民和剂局方》四物汤是直接从“胶艾汤”脱胎而来。明代施沛编著的《祖剂》一书(公元1640年)将明以前方剂以类相附，以经方为首推其演变。他提出：“仲景芎归胶艾汤，乃四物汤之祖方也，中间已具四物，后人裁而用之，以为调血之总司，女科之圣剂。易水、南阳而下，各有增损”[11]。清代莫枚士《经方例释》也持同样看法：“《千金》以此方去芎，治产后下赤白，腹中痛……《局方》取此方中地、芍、归、芎为一方，名四物汤，治一切血热、血虚、血燥诸证”[12]。另外，清代一些医家在分析经方“胶艾汤”方义时亦直言“四物”，如汪昂《医方集解》：“此足太阴、厥阴药也。四物以养其血，阿胶以益其阴，艾叶以补其阳，和以甘草，行以酒势，使血能循经养胎，则无漏下之患矣”[13]。李彣《金匮要略广注》曰：“此汤用四物，阿胶养血，甘草缓脾经腹痛，艾叶入脾、肝、肾三阴经，辛能利窍，苦可疏通，故气血交理。而女科止腹痛、安胎气、暖子宫、带下崩中多用之”[14]。吴仪洛《成方切用》曰：“四物通调肝血，加甘、胶峻补之，病本于寒，故以艾温而行之也”[15]。但也有医家认为“胶艾汤”去甘草、阿胶、艾叶的化裁方法并不可取，如陈元犀讥其“板实不灵”(《金匮方歌括》)；赵桐认为原方“较四物之阴滞不啻天壤也”(《金匮述义》)，不过这类观点并不占主流[16]。

3 宋代妇产科理论变迁

尽管晋唐时期妇产科医论与方药已十分丰富，但系统性的理论框架却是在宋代才得以形成。宋代妇产科理论之一是对阴阳学说的引用与阐发，其次是气血理论的确立[17]。医者通过长期实践认识到，女性在经、孕、产、乳过程中阴血最易受损，阴血或阴精对她们有着特殊作用。如《太平圣惠方》提出：“夫妇人者，众阴之所集”，延续孙思邈《千金要方》的观点：“妇人之有别方者，以其气血不调，胎妊生产、崩伤之异故也。是以妇人之病比之男子十倍难疗”。《圣济总录》言“妇人纯阴”，在气血关系上认为女子“以血为本，以气为用”。

四物汤作为补血方剂被大型方书《太平惠民和剂局方》(公元1078—1085年)收录，一方面与当时医学理论的发展有关，另一方面则是视其确有效验，可以“惠民”。宋代曾以政府力量编纂《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》等大型方书，其目的便是“可以据证检方，即方用药。不必求医，不必修制，寻赎见成丸散，病痛便可安痊，仁民之意可谓至矣。”该书是官修性质，在数以万计的方剂中为全国医生推荐屈指可数的效方，删繁就简，所选方剂有着深厚的民间应用基础。《太平惠民和剂局方》刊行后，“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”[18]。尽管后世朱丹溪等人批评时医墨守《太平惠民和剂局方》，但本书在很长一段时间内被政府、医界与市井百姓视为准则与规范却是不争的事实。

四物汤得以广为流传的另一标志事件是被《妇人大全良方》奉为“妇科通用方”。《妇人大全良方》的作者陈自明，家中三世业医，曾在建康府明道书院任“医谕”。他感到妇产科著述较少，且“纲领散漫而无统”，于是搜集妇产科医书30余种，结合临证经验，写成《妇人大全良方》24卷(公元1237年)。《四库全书提要》称赞《妇人大全良方》：“采摭诸家，提纲挈领，于妇科证治详悉无疑”。这样一部全面而系统的妇产科专著在妇产科发展中起到了承前启后的作用。《妇人大全良方》刊行后，熊宗立、薛己对其进行研究和校注，后来王肯堂的《证治准绳》、武之望的《济阴纲目》也都以此为蓝本。值得注意的是，《妇人大全良方》对于男女身体差异的论述，指出：“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血。气血，人之神也……妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”[19]。同时还提出使用通用方的必要：“夫通用方者，盖产前产后皆可用也”[19]。陈自明设通用方十六首，四物汤为第一，化裁运用，可治妇人经、产诸病，“若平常血气不调”也可常服本方。这是后来多种四物汤加减方形成的依据。

4 金元争鸣及其绪余

金元时期是中医学术上“医学肇兴”的时代，以刘完素的火热论，张元素、李杲的脏腑辨证和脾胃学说，张从正的祛邪理论与汗吐下三法以及朱丹溪的泻火养阴理论为代表。南宋医学沿袭北宋旧制，变革不明显，而身处北方的医家则多所创获，刘完素提出“五运六气有所更，世态居民有所变”，张元素提出“运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也”。刘完素的《宣明论方》在北方流行，而南方依然奉行《太平惠民和剂局方》，形成“南局北宣”的局面[20]。四物汤中的四味药有阴、有阳、有补、有行[21]，与《太平惠民和剂局方》中所谓辛温之剂有所区别，因此金元医家对《太平惠民和剂局方》之弊的批判并没有影响到四物汤的使用，而是将对原方的加减化裁作为阐发医理的一种方式。刘完素根据四时节气对四物汤加味，创春防风四物汤、夏黄芩四物汤、秋天门冬四物汤与冬桂枝四物汤(《素问病机气宜保命集》)。李杲治疗月经病重视调气行血：“先柴胡以行经之表，次四物以行经之里”(《兰室秘藏》)。

朱丹溪调经之剂亦以四物汤为主加味，月经先期气血俱热，宜生地黄、当归、芍药、柴胡、香附、黄芩等清气凉血；过期而至是气血不足，用四物汤加黄芪、升麻等补气养血；经水临行腰腹疼痛是气滞血瘀，宜四物汤加桃仁、红花、延胡索、香附等；血枯经闭用四物汤加桃仁、红花[20]。在朱氏门人编辑整理的《丹溪治法心要》中，四物汤出现的频率就有百余次，分列四十余篇。明代医家王纶采金元四家之长，提出：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”。王纶博观乎四子，又私淑丹溪，对其杂病治法深有体会，他认为：“丹溪先生治病，不出乎气血痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。又云久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。”“四法者，治疗用药之大要也”[22](《明医杂著》)。丹溪上接金元三家，下开明代医学正传。《元史·朱丹溪传》强调其儒者身份；而入明之后，因弟子在太医院任职，其医者身份开始突显，从祀三皇，名满天下，被奉为一代医学宗师[23]。施沛《祖剂》一书收录四物汤类方七十余首，反映了本方在宋明之间的化裁情况。

明代医家上承金元，受河间、丹溪和洁古、东垣等学术思想的影响最深。前者以戴思恭、赵以德、汪机、王纶等人为代表，后者有薛己、周之幹、张介宾、赵献可、李中梓诸家。薛己著《内科摘要》二卷(又称《薛氏医录》)，为薛氏诊治内科杂病的经验实录。薛氏在医论之后又附“各症方药”，收录四物汤、四君子汤、附子理中汤等方十八首。吴崑《医方考》亦推崇四物汤，曰“妇人月事不调，以此方为主而变通之……当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为主也”[24]。张景岳主张妇人之病当以经血为先，同时提醒“凡用四物以治血者，不可不察其宜否之性”。秦景明《症因脉治》记载的“知柏四物汤”由四物汤加知母、黄柏而成。秦氏崇尚丹溪之学，知母、黄柏是丹溪惯用的滋阴泻火之品，知柏四物汤正是沿着这种思想演化而来。

5 四物汤的“世俗化”

明清时期出版行业蓬勃发展，其中医学入门读物为初学者习医提供方便，日用类书则成为市井百姓按病索方的知识来源。医学入门读物，如《成方便读》所言：“一切补血诸方，又当从此四物而化也”，又云“此方乃调理一切血证，是其所长”。汪昂《汤头歌诀》胶艾汤方歌先言四物：“胶艾汤中四物先，阿胶艾叶甘草全”。本方方歌“四物地芍与归芎，血家百病此方通”，并以四物汤为基础将八珍汤、十全大补汤与胃风汤编入同一首歌诀，凸显了方剂之间的联系又朗朗上口、便于记诵。清代官修医学丛书《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦以歌诀形式呈现了四物汤及其加减。与专业医书相比，日用类书主要挑选一般民众最常罹患且可以自行服药的病证，具有基本识字能力的民众从日用类书中获得处方，这些处方或简便易得，或为传衍不绝的成方，较为普及的日用类书有《居家必用事类全集》《多能鄙事》《便民图纂》《万用正宗》《万宝全书》等。《居家必用事类》在元代出版后，又在明代多次翻刻，可见受欢迎程度之高[25-26]。本书“妇人诸方”收载逍遥散、四物汤等六首方剂，谓四物汤“治妇人经血不调，或多或少，常服，调荣滋血，及治腹痛、崩漏、血瘕、胎动不安、血下不止、产后乘虚、风寒内搏、恶露不下、结成瘕聚、小腹坚痛、时作寒热”[27]，并将刘完素四季加减方附于其后。

四物汤在民间的使用与流行也反映在文人笔记小说、戏曲之中。如北宋方勺《泊宅编》谓四物汤“妇人之宝也”，李敏求妻牙痛不能堪忍、莫强中侍人经阻发热均服四物汤后得愈[28]。南宋施德操《北窗炙輠录》引黄师文言：“男子服建中汤，女子服四物汤，往往十七八得”，并以四物汤加防风治疗婢妾面赤之证[29]。元代纪君祥所撰戏剧《赵氏孤儿》第三十出，公主产后惊风寻医，草泽医揭榜后答道“公主犯产后惊风。论医科非一种。四物汤加减随时用。加官桂与防风。黑沈散把汤来送。管一服教他定见功”[30]。徐大椿曾批评医界专求怪癖之风，认为学问之道应由浅入深，“夫所谓浅近者，如伤风则防风、荆芥，感寒则苏叶、葱头……痢疾则黄芩汤加减，妇人则四物汤加减，小儿则异功散加减。此皆历圣相传之定法，千古不能易也”[31]。所谓“浅近”，正说明四物汤为妇科基本方已成为医界共识。

6 结语

以熟地黄、白芍、当归、川芎四味药物组成的四物汤最早见于唐代《仙授理伤续断秘方》，用于治疗伤科瘀血。汉唐之间源于《金匮要略》的“胶艾汤”类方行气活血药物用量增强，蔺氏“四物汤”很可能在这种用药趋势下产生。但本书刊行后，四物汤并没有普及，直到北宋《太平惠民和剂局方》将其用于妇产科诸疾，四物汤才广为流传。因此，一些医家认为《太平惠民和剂局方》四物汤是直接从“胶艾汤”脱胎而来。继《太平惠民和剂局方》之后，四物汤又被陈自明以“妇科通用方”收录在《妇人大全良方》中。宋代妇产科注重理论创新，在阐发阴阳理论与气血理论的背景下，《太平惠民和剂局方》与《妇人大全良方》的先后推崇成为奠定四物汤地位的两个标志性事件。金元学术争鸣时期出现了大量四物汤化裁方。至明代，随着“杂病用丹溪”之说的流行，朱丹溪被奉为一代医学宗师，其治疗气、血、痰、郁诸病之法也被广泛运用，“血用四物汤”更为医界所认可。四物汤的流传与普及不仅体现在医籍之中，文人笔记、日用类书等材料亦生动反映了本方在民间的使用情况。