李延萍从内外阴阳辨治泄泻病经验*

田锋亮，李延萍

重庆市中医院 重庆 400021

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚则泻出如水样，粪便量增多为主要临床表现的一类病症，其中以粪质稀薄为首要特征，或兼有腹胀腹痛﹑腹鸣﹑纳呆等症。目前西医诊治以抗感染﹑止泻﹑改善肠道功能﹑调节肠道菌群为主[1-2]，取得了较好的临床效果，但部分泄泻患者反复发作，迁延不愈，日久引起患者消瘦﹑贫血﹑乏力﹑失眠﹑抑郁焦虑[3]等表现。

李延萍教授为重庆市中医院主任中医师，重庆市名中医，成都中医药大学﹑重庆医科大学硕士生导师，从事中医内科医教研工作30余年，擅长使用经方辨治泄泻，认为泄泻不论外感或内伤，其病位均在脾胃，与肝﹑肾密切相关，基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，在辨治时强调需分清内伤外感和明辨阴阳，根据内外阴阳的不同或间杂，多采用伤寒经方或东垣﹑景岳方治疗，取得了良好的临床效果，现介绍如下。

详询病史，分清内外

泄泻在《内经》称为“泄”[4]，《伤寒杂病论》将泄泻和痢疾统称为“下利”[5]，宋代《太平圣惠方》首提“泄泻”之名。李教授认为，泄泻是中医的病名，引起泄泻的西医疾病较多，可以是消化疾病，也可以是其他全身疾病引起的，如其主要矛盾为泄泻，不论西医诊断疾病为何，均可按照泄泻病辨治，其中暴泻起病急，泻下急迫而量多，外感为主；久泻起病缓，泻下势缓而量少，内伤为主，且有反复发作病史，两类均需根据患者病史﹑症状﹑体征﹑肠镜或腹部CT等相关检查明确诊断，必要时给予相应西医治疗。

古代医家从不同的病因病机论治泄泻[6-7]，如刘河间提出以寒热辨暴泄﹑久泄，张子和重视湿邪的原因，李东垣认为多因内伤脾胃而发，朱丹溪提出“痛泄”，危亦林提出 “伤酒泄泻”，林珮琴提出命门火衰“五更泻”，王清任提出由瘀致久泻。李教授认为，通过详询起初发病的原因及复发的诱因，对患者的发病过程有个全面的了解，了解有无感受外邪﹑情志所伤﹑饮食失宜﹑劳倦伤脾，久病年老等致病因素，分清是外感暴泻还是内伤久泻，或者有无主客交的问题，暴泻多由于感受外邪及酒食所伤，或合并有脾胃虚弱，致使脾胃运化升降失常，久泄多因情志不和﹑内伤劳倦﹑久病体虚等所引发脾胃失调，日久可合并气郁﹑瘀血﹑水湿﹑食积等，或出现寒热错杂﹑虚实夹杂等症候。

四诊合参，明辨阴阳

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”[8]，《景岳全书》 ：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？”李教授认为，阴阳学说把一切事物进行了阴阳分类，可运用于四时﹑ 脏腑﹑气味﹑疾病﹑防治﹑药物等方面，同样在泄泻病的诊治过程中，特别是对于纷繁复杂的病因病机，首论阴阳，以其阴阳偏胜与不足论治更为重要。

李教授认为，如大便粪质清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，腹痛不甚且喜按，肠鸣，畏寒喜温，小便利，口不渴，舌淡，苔白，脉沉弱细涩弦小多为阴证，如大便涩黄褐，臭味较重，泻下急迫，肛门灼热，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，舌红，苔黄，脉浮滑数大多为阳证，同时可根据患者全身情况，如吴佩衡[9]的“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮， 口臭气粗”为阳证，“身重恶寒，目暝嗜卧，声低息短，少气懒言”为阴证，但需区别挟热下利和阴结等上热下寒﹑寒热错杂﹑寒热转化等情况，洞悉阴阳变化之理。

外感六经，内伤脏腑

李教授诊治泄泻，辨证方面强调分清内伤外感和明辨阴阳，治疗上多从暴泻和久泻入手，泄泻病急性发作期，认为多因外感引起或诱发，阳实证多见，失治误治或迁延不愈可出现阳虚证，喜从六经辨证论治，以三阴三阳作为辨证用药依据，国内部分医家亦报道了从六经和经方论治[10-13]。

李教授认为三阳下利，属实属热，其病在腑为主，多邪实正不衰，如太阳与阳明合病必自下利的葛根汤；阳明病利不止，脉促喘而胸满的葛根芩连汤；太阳少阳合病下利的黄芩汤；阳明少阳合病潮热大便溏的大小柴胡汤；少阳病痞利呕鸣的半夏泻心汤﹑甘草泻心汤﹑生姜泻心汤；阳明病热实下利的调胃承气汤﹑大小承气汤。三阴下利，属虚属寒，其病在脏为主，正衰邪尚存，如太阴下利清谷不止﹑腹胀满﹑恶寒﹑口不渴的四逆汤﹑四逆加人参汤﹑理中丸﹑赤石脂禹余粮汤；少阴病下利脉微腹痛的四逆汤﹑通脉四逆白通汤﹑真武汤﹑桃花汤﹑吴茱萸汤；厥阴病久利的乌梅丸﹑麻黄升麻汤和干姜黄芩黄连人参汤。太阳太阴合病利下不止，心下痞表里不解的桂枝人参汤。

泄泻病慢性持续期，李教授认为多因内伤脏腑引起，阳虚证多见，或夹杂有邪实，治从脏腑论治，与五脏有关，治脾为主，肝肾为辅，如泄泻中医诊疗专家共识意见[14]所用参苓白术散﹑痛泻要方﹑四神丸分别从肝脾肾三脏入手。除上述三脏三方外，李教授认为久泻以扶阳治疗为主，多喜用东垣﹑景岳方配合伤寒论三阴下利方使用，如东垣失笑散﹑升阳汤﹑升阳除湿汤﹑异功散健脾消食﹑升阳祛湿止泻，景岳解肝煎﹑二术煎，胃关煎﹑右归丸﹑五德丸﹑四神丸﹑四味回阳饮等疏肝健脾温肾止泻。

兼杂之症，扶正祛邪

李教授认为，泄泻发病，虽因暴泻和久泻分急慢，但部分患者病机复杂，如暴泻可能发生在内虚或寒热错杂之人；久泻亦可因外感﹑饮食而加重，水湿之邪久留不去；部分长期泄泻久治不愈患者合并瘀血之症，或出现肝阳不足﹑气机郁结和阴血不足，虚热内生之情志不和之症。这类患者多出现反复发作，迁延不愈，多表现为虚实夹杂﹑寒热错杂之候，治疗上需根据标本虚实的轻重缓急，或扶正为主，或祛邪为先，或标本兼顾。

1 兼有水湿

《杂病源流犀烛·泄泻源流》“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳……是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”李教授认为，水湿为泄泻的之标，无论内伤外感，发生泄泻均与水湿内停有关[15]，但水湿的程度轻重不同，治疗上喜用薛生白[16]的祛湿四法（宣湿﹑燥湿﹑化湿﹑渗湿）治疗，另时根据病患的体质﹑用药等方面出现寒热之别，如出现湿胜阳微，则选用升阳除湿汤加减，如出现湿从热化，湿热内蕴，则选用葛根芩连汤﹑半夏泻心汤或五个正气散加减。

2 兼有食积

部分泄泻发病与食积不化有关，如国内医家分新食﹑宿食和冷积﹑热积论治[17]，而李教授认为饮食不节，食伤脾胃，除了化生寒湿﹑湿热之邪引起泄泻外，部分患者可夹杂有食积，初起可见大便泻下如败卵或嗳腐吞酸，但食积的根本原因在于脾胃虚弱运化不及，久则食积难以察觉，除了详细询病史，可参考《金匮要略》宿食篇中所述脉象，如脉滑或数来判断，治疗上仍以健脾和胃，恢复脾胃升降功能为主，治疗上可酌情加用焦三仙﹑莱菔子﹑鸡内金，或使用东垣的失笑丸健脾消食；如确因单纯宿食内停引起的反复泄泻，可参考伤寒金匮附子大黄汤或三承汤通因通用治疗。

3 兼有瘀血

王清任《医林改错》：“总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三﹑五次”“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方”，李教授认为，泄泻日久，寒湿凝滞，气机不畅，血瘀下阻，清浊不分，下走大肠，可成泄泻，如临床合并下腹腹痛腹胀﹑瘀血表现，可选王清任的膈下逐瘀汤加减论治。

4 寒热错杂

李教授认为，临床部分泄泻病人反复发作，外感夹杂内伤者，容易出现寒热错杂，一般多见于中焦寒热互结﹑胆热脾寒﹑外热内寒﹑上热下寒四种类型，临证使用生姜泻心汤﹑柴胡桂枝干姜汤﹑桂枝人参汤﹑乌梅丸[18]加减。

5 兼有情志异常

《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”国内部分医家亦从肝郁[19]和郁证[20]论治泄泻，但李教授认为除了肝气横克脾土可引起泄泻外，泄泻日久不愈，气血津液不足，亦可出现肝阳不足，气机郁而不伸，出现抑郁淡漠等表现，治疗时可配合使用吴茱萸汤加减，或出现阴血不足，虚热内生，出现心烦﹑焦虑等表现，治疗可酌加归脾汤﹑百合地黄汤加减。

调摄及随访

饮食上需注意养成良好的卫生饮食习惯，不饮生冷的水﹑瓜果及奶制品，少食富含发酵﹑低聚糖﹑二糖﹑单糖和多元醇等成分的食物[1]（如苹果﹑梨﹑芒果﹑西瓜﹑蜂蜜﹑牛奶﹑芦笋﹑西兰花﹑卷心菜等），少食高脂肪﹑过于辛辣﹑麻辣和重香料及高膳食纤维素食物；居住地需冷暖适宜，避免受内寒及外寒；生活上，嘱患者适当运动，增强体质；对部分合并情志异常的，需对患者进行心理疏导，移情易性，严重焦虑抑郁的需要配合服用西药抗焦虑抑郁，待病情稳定后逐步减量停用。急性泄泻患者可暂禁食，补充水分；对严重泄泻者，应注意防止气津亏损，必要时静脉补水及电解质。长期及反复泄泻患者需完善肠镜﹑腹部CT等检查，明确原因，根据病种不同定期随访。

典型病例

刘某，女，67岁。因“反复腹泻10余年，加重1月”于2020年10月15日门诊就诊。病史摘要：10年前患者因饮食凉菜后出现腹泻， 4～5次/d，伴腹痛不适，至当地医院就诊，查肠镜未见异常，腹部彩超肝胆胰脾未见异常，给予止泻药后症状缓解，其后患者开始出现反复腹泻， 1～4次/d不等，进食凉食和天气冷时明显，无腹痛腹胀等不适，间断服用止泻的西药和中成药，近3年腹泻加重反复，在当地医院复查肠镜及腹部CT未见异常，服用固肠止泻丸和益生菌后能缓解，患者逐步消瘦，并出现疲倦乏力，手足凉，食欲下降，腰膝酸痛等症，近1月腹泻加重， 5～8次/d，在当地医院查大便及血常规未见异常，服用中药效果（具体不详）不佳，遂来门诊求治。刻下症见：大便稀溏， 5-8次/d不等，色黄，时有不消化食物，肛门坠胀，无热痛感，食欲差，偶有脐周隐痛，无腹胀，自觉口干不欲饮，疲倦乏力，手足凉，时感心慌头昏，腰膝酸软，小便量少，色黄，睡眠浅，易醒，舌淡红偏黯，舌下脉络迂曲，舌边齿痕，苔白略腻，脉沉弱偏弦。中医诊断：泄泻，脾肾阳虚湿阻，气虚下陷，治法：健脾益气化湿，升阳止泻为主，方以升阳除湿汤和桃花汤加减，炒白术30g，柴胡6g，羌活10g，防风10g，升麻6g，炒麦芽30g，炒神曲15g，泽泻15g，茯苓15g，炙甘草10g，桂枝10g，黄芪30g，益智仁15g，补骨脂15g，赤石脂30g，干姜10g，党参15g，诃子10g，6剂，水煎，早晚温服，1剂/d，嘱其低脂温食，注意保暖。

1周后二诊：患者述服药腹泻次数减少，质偏稀，色黄， 2～3次/d，肛门坠胀减轻，心慌头昏好转，食欲略有好转，仍有脐周隐痛，自觉口干乏力略有好转，仍感手足凉，腰酸酸软，舌淡红，舌边齿痕，苔白略腻，脉沉弱偏弦。上方去桂枝、泽泻、柴胡，加制附片15g（先煎1h）、肉桂15g、肉豆蔻15g，12剂，服法同前，并嘱其口服钙片。

2周后三诊：患者数腹泻基本好转，1～2次/d，质软色黄，肛门坠胀减轻，食欲好转，脐周隐痛未发，口干好转，腰膝酸软减轻，仍感乏力，手足凉，舌淡红，舌下脉络迂曲，舌边齿痕，苔白略腻，脉沉弱。处方以四逆汤、理中丸合补中益气汤加减，制附片15g（先煎1h），肉桂15g、肉豆蔻15g，干姜10g，炒白术30g，党参15g，黄芪30g，柴胡6g，羌活10g，升麻6g，炒麦芽30g，炒神曲15g，茯苓15g，炙甘草10g，益智仁15g，补骨脂15g，12剂，服法同前。

2周后四诊，患者述大便正常，1次/d，无腹痛腹胀，进食乏力好转，手足凉减轻，舌淡红，舌下脉络迂曲，舌边齿痕，苔白略腻，脉沉弱。治疗健脾温肾，益气为主，以上方加减调服1月，后患者症状消失，嘱其继续口服右归丸、补中益气丸合香砂六君丸巩固3个月，后患者腹泻未再发作。

按：患者中老年女性，反复腹泻多年，日久不愈，故出现脾肾阳气亏虚，湿阻气陷的症状，治疗上先以升阳除湿汤合桃花汤，益气升阳，祛湿止泻，腹泻减轻后给予四逆汤﹑理中丸合补中益气汤温补脾肾阳气为主，待症状缓解后，再以右归丸﹑补中益气丸合香砂六君丸巩固疗效，期间嘱其注意饮食生活，取得的很好的临床效果。

结 语

李教授认为，泄泻病以大便粪质稀薄为首要特征的一类病证，认为不论外感内伤，导致脾胃运化失常有关，病变在脾胃，与肝﹑肾密切相关，临证需详询病因病史，分清内伤外感，辨证时首论阴阳偏胜及不足，根据内外阴阳的不同或间杂，治疗上外感法六经，内伤从脏腑，方药多选用伤寒经方或东垣﹑景岳方治疗，同时根据夹湿﹑夹食﹑夹瘀﹑寒热错杂和合并情志异常兼顾治疗。强调饮食生活情志调摄，反复长期泄泻患者需明确病因，定期随访。