从五脏论治糖尿病合并甲状腺功能亢进症探讨*

彭娟，刘春华，刘飞， 李洁花，贺宏伟

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410000

糖尿病是以慢性血糖升高为特征的代谢紊乱综合征，典型症状为多饮﹑多食﹑多尿和体重下降，归属于中医“消渴病”范畴。甲状腺功能亢进症[1]简称“甲亢”，属中医“瘿病”“瘿气”范畴，其临床表现多样，主要为[2]易激动﹑烦躁失眠﹑心悸﹑乏力﹑怕热﹑多汗﹑食欲亢进﹑大便次数增多或腹泻﹑消瘦﹑甲状腺肿大等。两者具有内分泌代谢异常的相似表现，并相互影响，相互促进病程的进展[3]。

近年来糖尿病合并甲状腺功能亢进症患病率逐年增高，是临床上常见的合并病，其治疗难度较大，发病后易病程迁延数年不愈，复发率高，并可发生多种并发症，严重降低患者的生活质量[4]。现代医学治疗糖尿病合并甲亢，多采用联合治疗的原则，优先控制甲亢，但仍存在其治疗局限性[5]。《灵枢·五变》中提到：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，临床大多医家将消瘅与消渴等同，正如黄元御言：“消瘅，即消渴[6]”；张景岳言：“消瘅消中者，即后世所谓三消症也[7]”。《外科正宗·瘿瘤论》曰[8]：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血﹑浊气﹑痰滞而成。”中医学具有五脏一体的思想，遵循整体观念与辩证论治的原则，对于中医众多疾病的治疗具有重要指导作用，但是目前对于糖尿病合并甲亢的研究较少，需要更多的研究分析探讨，以进一步提高中医药临床应用水平及扩大中医治疗范围。因此，笔者以古代文献和现代研究为理论基础，拟从五脏着手对糖尿病合并甲亢进行辨治探讨，以期为临床应用提供思路参考。

从肝论治

糖尿病﹑甲亢多因七情所伤，糖尿病合并甲亢也多从肝失疏泄开始。中医认为脏腑的功能活动依赖于气机调畅和升降有序，正如古人有言：“人之有生，全赖于气”，从五脏的生理特性来分析，肝主升发疏泄﹑喜调达，能够调畅人体气机升降，自《灵枢·本脏篇》中最早提出“肝脆则善病消瘅易伤”，历代医家已意识到肝在消渴病发病与复发中发挥了重要作用。如黄元御《四圣心源》提出肝失疏泄致消渴[9]：“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，则强欲疏泄，则相火失其蛰藏。”后世《儒门事亲》则在前人基础上进一步提出了情志失调在糖尿病的复发中发挥重要作用：“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”而情志刺激对于诱发甲亢也具有重要作用，由于情志刺激导致肝气郁滞最终引起甲亢，如《济生方·瘿瘤论治》云：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤”。

糖尿病合并甲亢，考虑由于肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火，损失肝阴，肝肾同源，进一步伤至肾阴，肾阴亏虚，无以制火，虚火上浮，煎熬脏腑阴液精微，发为消渴。肝开窍于目，若肝血亏虚，肝失所养不能上养耳目，则后期易并发视物模糊双目干涩昏花。肝失疏泄，郁而化火，灼液成痰，痰瘀互结于颈前，而成瘿瘤[10]。同时还表现为[11]“肝火旺盛，灼伤胃阴，阴伤则热，热则消谷善饥；肝旺犯脾，脾失运化，症为大便溏泄，消瘦疲乏”。

所以，临床治疗糖尿病合并甲亢，可从疏肝理气，调畅情志着手，可选方丹栀逍遥散加减，常用药物有柴胡﹑郁金﹑香附﹑玫瑰花﹑川楝子﹑川芎﹑枳壳﹑薄荷﹑芍药﹑当归等疏肝柔肝理气之药。高蕊等[12]运用丹栀逍遥散加减治疗Graves病肝火旺盛证患者的临床疗效显著，且明显优于单独使用甲巯咪唑片。研究发现[13-14]丹栀逍遥散配合西药可有效改善糖尿病合并甲亢患者症状，控制血糖﹑心率，恢复甲状腺功能等。临床上可根据兼症适当配伍，若合并有眼病，应补泻兼施，滋阴与疏肝明目同治，若甲亢突眼明显，则予黄芩﹑龙胆草﹑夏枯草﹑密蒙花﹑山栀子等清肝火为主佐以六味地黄丸﹑明目地黄丸等滋补之品，若为糖尿病视网膜病变，以滋补肝肾为主同时要佐以清肝热之品。

从脾论治

脾为土脏，其转输与升降功能在水液代谢﹑气机升降﹑精微疏布中起着非常重要的作用。正所谓“脾胃一伤，则百病由生也”。《灵枢·本脏》云：“脾脆则善病消瘅易伤。”由于饮食不节，致脾胃虚弱﹑中气不足，水液代谢输布功能失常，不能散津达肺，肺津不足，化热生燥，出现口渴多饮，正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言[15]：“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。或因饮食不节，长期嗜食辛辣刺激﹑肥甘厚味之品[16]以致燥热之邪内生，损伤脾胃，使化燥化火伤阴，脾阴不足而胃火炽盛，表现为多食善饥。脾为后天之本，其运化水谷精微滋养先天之本，脾胃虚弱，致肾精亏虚，不能充养形体，出现乏力﹑消瘦[17]；脾气虚弱，升清功能失常，致津液趋下，故多尿。此外，脾胃虚弱，水液代谢功能失常，使痰﹑瘀等病理产物停聚于体内，日久出现各种糖尿病并发症[18]。而甲亢患者因饮食不节，损伤脾胃，使津液输布失常，水湿停滞，痰湿内生，阻碍气血运行，痰瘀壅结于颈部而发为瘿瘤，痰瘀阻于心脉则发为心悸。脾在体合肉，脾气不足，运化水谷精微力弱，不能濡养肌肉则消瘦，肝旺乘脾，脾不能升清，故出现腹泻。

因此糖尿病合并甲亢治疗上应重视益气健脾﹑生津止渴，可选用七味白术散或参苓白术散加减。七味白术散[19]源于钱乙的《小儿药证直诀》，现代临床发现它除了在消化系统疾病中有止泻﹑解渴﹑改善食欲﹑营养及精神状态等显著作用外，在糖尿病及其并发症﹑免疫类疾病等疾病中亦有较好的临床疗效[20]，能够有效改善糖尿病合并甲亢口渴﹑腹泻等症状，起到益气健脾﹑养阴生津之功效。参苓白术散益气健脾生津之功显著，在诸多医学论著中多有提及。如《素问·调经论》云：“消渴证候……治法总要，当服真料参苓白术散，可以养脾，自生津液。”又如明《医学入门·消渴》云[21]：“心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也。”针对脾阴不足﹑胃火亢盛所致糖尿病合并甲亢引起的体倦乏力﹑多食善饥等相关症状，可与半夏泻心汤加减。王晶等[22]通过实验验证了半夏泻心汤联合胰岛素治疗2型糖尿病脾弱胃强证可以降低血糖，改善胰岛功能及胰岛素抵抗。临床若痰浊明显，颈部肿块经久未消，食欲差，舌紫暗，舌苔薄白或白腻，可与二陈汤健脾化痰，配合山慈菇﹑浙贝母﹑玄参﹑法半夏﹑瓜蒌皮等散结之品。若乏力明显，可加黄芪﹑党参﹑甘草﹑太子参补益脾气。

从肾论治

《黄帝内经·灵枢》中提出肾与消渴的关系：“肾脆则善病消瘅易伤。”从五脏生理特性分析，肾为先天之本，肾主水，具有促进水液代谢﹑生尿和排尿的作用。肾阴为一身阴液之本，先天禀赋不足或劳欲过度房事不节导致肾精亏损﹑虚火内生，或痰湿内蕴而化火，或燥热之邪耗伤津液而出现烦渴多饮﹑情绪易怒，最终发为消渴。疾病发展至后期出现糖尿病并发症，常累及于肾，出现如视物昏蒙﹑蛋白尿等肾精亏虚的症状。肾与甲亢同样关系密切，肾阴亏虚则虚火内生，灼液成痰，终致痰瘀壅结而成本病；肾阴亏虚不能上济心火，而出现心悸失眠多汗等。

糖尿病合并甲亢以阴虚为本，因此治疗上强调滋补肾阴为主，兼清虚火。正如《景岳全书·三消》[23]：“凡治消之法……若由真水不足，则悉属阴虚，无论上﹑中﹑下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”可选方当归六黄汤，加予墨旱莲﹑女贞子﹑枸杞等滋补肾阴。研究发现当归六黄汤对甲亢[24-26]﹑糖尿病及其并发症[27-29]均有显著作用，临床上还有不少医家从肾着手运用大补阴丸[30]﹑二冬汤[31]﹑滋水清肝饮加味[32]治疗糖尿病合并甲亢均取得了较满意的疗效，能够有效改善甲状腺功能及血糖水平，明显缓解症状。若阴虚阳亢明显，可予龟甲﹑鳖甲等滋阴潜阳之品调适之。

从心论治

心为君主之官，五脏运行依赖于心火的温煦，心肾相交，水火既济，若肾精亏虚，不能制约心火而导致心火亢盛；或因肝木火旺，引动心火，或因长期心气郁结，郁而化火。不论何种原因引起的心火亢盛，均能灼伤津液，造成五脏阴液的消耗，从而引起或加重糖尿病。心主血脉，血液的生成与运行需要心气的推动而濡养全身，若心气不足，推动血脉无力；或气虚日久损伤心阳，心阳温煦不足；或先天肾阴亏虚致心阴﹑心血不足，心脉失于濡养，而瘀阻脉中。总的来说，心的气血阴阳不足和虚衰皆可致瘀，从而导致糖尿病及其并发症的发生[33]。瘀血不仅是糖尿病及甲亢发病过程中的病理产物，也是病理因素，瘀血阻滞于心脉会影响气血运行，从而加重痰瘀互结，瘀阻颈前而成瘿肿，按之较硬或有结节，肿块经久未消，瘀阻心脉可出现心悸﹑失眠等表现。《医学入门》中描述瘿瘤：“心阴虚损，证见心悸﹑失眠﹑多汗﹑舌质红”。“汗乃心之液”，心气不能摄津则汗液外泄，故可见多汗。

糖尿病﹑甲亢多为慢性病，病程久，多伴随有焦虑抑郁表现，治疗上注意养心阴﹑清心火﹑补心气﹑安心神，可用天王补心丹加减应用，研究证明其在治疗糖尿病性心肌病﹑甲状腺功能亢进中取得了满意疗效[34]。若心悸明显，可加生龙骨﹑生牡蛎﹑磁石﹑远志﹑玄参﹑百合镇心安神。若心火亢盛﹑心阴亏虚者加黄连﹑莲子心﹑麦冬﹑丹参﹑生地黄等养阴清热。若瘀血明显，可用血府逐瘀汤加减，加穿山甲﹑王不留行﹑牡丹皮﹑地龙﹑水蛭等活血化瘀，消瘿散结[35]。

从肺论治

肺为水之上源，肺的宣发肃降能够推动和调节全身水液的输布和排泄，使精微营养周身，使水液下降成为尿的生成之源。肺为娇脏，通调水道，喜润而恶燥，若燥热之邪损伤肺阴，影响其宣发肃降﹑输布津液的功能，就会导致津液代谢障碍而发为消渴，表现为口干多饮﹑多汗多尿，津液输布失常，聚而为痰，痰瘀互结于颈则发为瘿瘤。若肌表卫外不固，邪闭腠理或外邪入侵犯肺，化热生燥耗伤肺阴，肺热传于皮毛则皮肤瘙痒。“肺为贮痰之器”，痰饮停滞体内，又会加重气机运行失调，津液输布失常，循环往复。此外，肺能助心行血，若肺气不足，推动无力，则易导致心脉瘀阻，出现心悸﹑胸闷等症状[36]。

从肺论治糖尿病合并甲亢者，应补虚与泻实兼施，以补肺益气为主，兼活血化瘀，药用人参﹑党参﹑黄芪﹑五味子﹑丹参﹑川芎等。若纳呆便溏﹑头身困重等湿邪明显时，在健脾利湿的基础上可加予宣肺利气之品。若肺阴不足，口渴多饮明显，可加强补阴清热，如沙参﹑麦冬﹑玉竹等。陈如泉教授[37]从肺论治甲状腺病时，主张用苏叶﹑荆芥﹑防风等宣散肺气治疗甲状腺肿大，以麻黄﹑苏叶等宣肺行水治疗甲状腺相关眼病眼睑浮肿；胡恒昶[38]等认为治疗瘿气时要考虑肺胃功能的改变，及时调理肺胃，而治疗糖尿病性皮肤瘙痒症时认为其总属于皮毛病变范畴，故也可通过调理肺脏以治之[39]。

结 语

总的来说，糖尿病合并甲亢总体以虚为本，以实为标，其发病与进展并非单一因素所致，与肺的宣降﹑脾的运化﹑肾的濡养和气化﹑肝的疏泄﹑心的温煦功能密切相关，并受先天禀赋﹑情绪﹑饮食等因素的影响。治疗上应注重五脏的生理特性，从五脏阴阳﹑气血盛衰入手，详审脏腑虚实，不仅应重视顾护脾肾，也应时时不忘调理心肝肺，临证用药从整体出发，辨证论治，并据症灵活加减。