哮喘中医外治法的文献研究*

李 红，罗家麒，王和生，张 聪，凌丽芳，刘兰英△

（1.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029；2.南京中医药大学，江苏南京 210029）

支气管哮喘是常见的气道慢性炎症性疾病，近年来，全球患病率逐年增长。哮喘的反复发作严重影响患者的工作及生活，并造成沉重的个人及社会经济负担。支气管哮喘属于传统医学“哮病、喘证”的范畴，其作为一种反复发作的慢性疾病，中医学对于哮喘的诊治有着独到的认识与见解。哮喘疾病起初是由简单的症状描述作为疾病的诊断方式逐渐演变成一种公认的病理状态，其中中医外治法在哮喘的诊疗过程占有重要的一席之地。

中医外治法是哮喘的传统治疗方式之一，自古以来历代医家积累了丰富的临床经验，诸多古籍文献对于外治法治疗哮喘均有着不同的见解。本研究通过整理古代文献中有关哮喘的外治法内容，并加以研究与探讨，以期对于临床的应用于研究提供新的方法与思路。

1 中医对哮喘的认识

哮喘是一种发作性的痰鸣气喘的疾患，发时喉中哮鸣，胸闷，呼吸急促困难，甚至喘息不能平卧[1]，此病古已有之，早在《黄帝内经》中就记载有：“阴争于内，阳扰于外……使人喘鸣”；“水病……上为喘呼，不得卧者……故肺为喘呼”；“因于暑，汗，烦则喘喝”等记载[2]，这些都是对哮喘症状的描写。《金匮要略》中提出：“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”[3]，这表明医家对哮喘病因“伏痰”的认识，及至《病因脉治》中提出“哮喘之因，痰饮留伏，结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其表，则哮喘之症矣”[4]，亦是突出“痰饮”为致病因素，再加其他因素发为本病，由此，医家对于哮喘病因的认识逐渐完善。

在这之后便有专门针对哮喘治疗的方剂《金匮要略》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”[3]因此传统中医对于哮喘最初的认识即是以喘息、上气等气道症状的描述代指，同时此时已经有诸如射干麻黄汤类的方剂专用于治疗哮喘。

直至宋代，王执中在《针灸资生经》中首次提出哮病的病名，指出“凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼，皆为谬刺肺俞，令灸而愈”[5]。说明哮病在宋代已经提出了相对完善的腧穴疗法相结合的治疗体系，即选用特异性的腧穴肺俞穴并采取谬刺和艾灸的方法进行治疗，治疗当按压定穴，采用先针刺，后灸治的方式来进行治疗。

2 传统外治法对哮喘的治疗

哮喘有着容易反复发作，难以根除的特点，因此传统中医对于哮喘的诊治呈现出多样化发展的趋势，其中外治法中针刺、艾灸、贴敷、塞鼻、取嚏等各种不同的方法均在哮喘的诊疗中占有一席之地，在哮喘的治疗中这些外治方法贯穿全程从近治到远治，从治标到治本各有特点。

2.1 针刺疗法

最早在晋代的《针灸甲乙经》中就有针刺治疗哮喘的描述：“咳逆上气，涎出多唾，呼吸喘悸，坐卧不安，彧中主之”[6]，即指针刺彧中穴可以改善哮喘症状，降气平喘。到了宋代《针灸资生经》在喘证篇目中最早提出哮与喘的书目，本篇中详细记载了咳逆、上气、喘息、喉鸣等症状选用局部选穴诸如天突、华盖、中府、期门等，远道选穴诸如肺俞、膏肓、鱼际等穴。同时记载有详细的医案：“舍弟登山，为雨所搏，一夕气闷几不救，见昆季必泣，有欲别之意。予疑其心悲，为刺百会不效，按其肺俞，云其疼如锥刺，以火针微刺之即愈。”即因患者有神志改变，遂针刺百会，没有取得疗效后按压肺俞穴，出现肺俞穴处疼痛明显，运用火针治疗后哮喘症状缓解，并提出“治哮喘，只谬肺俞，不谬他穴，惟按肺俞不疼酸者，然后点其它穴”这开创了特异性运用背俞穴治疗哮喘的先河，认为肺俞穴与哮喘直接相关[5]。明朝时期的《针灸大成》一书中在前人的基础上总结收录了多种针刺治疗哮喘的方法，并归纳整理为“腧府、天突、膻中、肺俞、（足）三里、中脘”六穴，并同时提出“因好饮热酸鱼腥之物，及有风邪痰饮之类，串入肺中……有水哮，饮水则发，有气哮，怒气所感”[7]等不同诱因引发的哮喘，体现出该时代已经发现了哮喘诱因的多样化，饮食偏嗜、外感风痰等都可能导致哮喘，其中主穴除局部选穴以及背俞穴外，更多地选用了以补益脾胃为主的腧穴，如足三里、中脘等穴，说明在明朝医家开始重视脾胃虚寒对于哮喘治疗的积极意义。到了清朝《针灸逢源》中指出“久嗽不愈，咳唾血痰，太渊、风门、膻中；哮喘气促，痰气壅盛，腧府、膻中、三里、丰隆；哮喘气满，肺胀不得卧，风门、中府、腧府、膻中、太渊、三里”[8]。此时对于哮喘的不同状态，不同证型已经出现了特异性的选穴与主方，以辨证辨病的方法治疗疾病。

由此可见，古代医家对于针刺治疗哮喘的认识以及主穴的变化是在不断深入的，从最早的局部选穴为主，发展为以特定穴特别是背俞穴为主的选穴，然后总结为一种哮喘的特异性处方，最后完善为基于辨证思维下针对哮喘的不同症状，主证与兼证同时治疗，祛邪与扶正并重，主配穴相统一的选穴特点。

2.2 艾灸疗法

艾灸治疗作为古代医家常用的治疗方法，也被用于治疗哮喘。在《针灸资生经》首创哮喘病名时也具体描述了灸法的运用：“凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼，皆为谬刺肺俞，令灸而愈。亦有只谬刺不灸而愈，此病有浅深也”[5]。体现出哮喘的治疗根据疾病的浅深，可以单纯采取针刺的方法，而较重的患者则需要配合灸治肺俞穴。同时病案中的记载并非单纯的针刺，而是运用火针治疗，这也体现出了温热的疗法可能更适用于哮喘患者。此后的诸多医家也非常重视运用灸法治疗哮喘，并根据症状穴位整理成诗句，如《针方六集》中“哮喘一症太难当，夜间失睡气遑遑。天突妙穴如寻得，膻中一灸便安康”[9]形象地表现出了哮喘症状在夜间发作，治疗当以灸治天突与膻中两穴。《扁鹊神应针灸玉龙经》也记载有“气喘吁吁不得眠，何当日夜苦相煎，若取璇玑真玄妙。”并同时记载有天突、膻中等穴位的灸法，表明当时艾灸治疗传播甚广，效果显著。另一方面，由于艾灸在临床的广泛运用，艾灸选用的穴位、壮数、操作都逐渐完善和规范，在明代的《奇效良方》就有“治哮喘咳嗽及久嗽不愈，若灸则不过七壮,灸法用生姜薄切一片搭于舌上穴中,然后灸之”[10]。的描述，说明该时期已经将隔姜灸运用于治疗哮喘，灸法的内涵亦更加丰富。

到了清代，灸法的运用更为广泛，《万氏秘传片玉心书》中记载：“哮喘症……皆由痰火中藏，或被风寒袭外方，内被盐水醋呛，亦有乳呛而得，致令攻腠为殃用药调理法虽良，断根灸法为上”[11]体现出哮喘病程迁延难愈，口服汤药固然有效，但若要断根则应当首选灸法。《万氏家抄济世良方》中“盐醋哮两手小指指头各灸七壮，一云合灸之，喘灸璇玑一穴二七壮，气海一穴七壮”[12]，表明了针对不同类型哮喘选穴和灸量有所不同。《医方考绳愆》中“哮喘，能温之、汗吐之皆是良法，若逡巡调理,则虚喘宜之……人而羸瘦气弱，则宜灸其背腧”[13]描述了羸瘦气弱，即慢性虚寒性的哮喘患者更适合灸治背俞穴来进行治疗。

2.3 贴敷疗法

贴敷疗法，古称“天灸”，是一种将药物熬制后，将其贴敷于穴位的外治法。贴敷疗法在哮喘病的运用较晚，最著名的是在清代《张氏医通》中记载有：“夏月三伏中，用白芥子涂法往往获效，……调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，……十日后涂一次，如此三次，病根去矣”[14]详细描述了贴敷的药物组成、穴位选用及贴敷方法。虽然贴敷运用较晚，但是其发展较为迅速，且治疗较为规范和完备。此外在《理瀹骈文》、《外治寿世方》等外治法专书中都指出“治哮喘咳及痰……用凤仙花，……贴背心第三节骨节（骨根）”[15-16]。《理瀹骈文》中还依据不同证型，使用不同组方与选穴：“痰喘上气者，兼用白芥子生南星糁膏贴足心；阴虚火炎喘者，宜用清肺膏贴心口、背心，滋阴膏贴脐；下虚寒喘者，宜用温肺膏贴心口、背心，健脾膏贴当脐，扶阳膏贴脐下；肾虚不纳气者，宜用扶阳膏”。在综合类的古籍中也有贴敷疗法的记载，诸如《类证制裁》中有用三建膏贴肺俞穴的记载，《彚生集要》中则记载了“万金膏……哮吼喘嗽贴凑理穴”。根据选穴可以发现，贴敷疗法在选穴上除了心口、背心等近部选穴外，诸多穴位选择在背俞穴、神阙穴、脐下（气海、关元穴）等偏补益的腧穴为主。同时也有医家指出“诸穴灸法如畏灸者”[17]更适合运用贴敷法，说明部分医家认为贴敷疗法是作为代替灸法来进行治疗的，因为艾灸会引起灼痛、起泡，贴敷通过药物，其作用更为和缓，效果更为绵长。体现出贴敷疗法除了在治疗方面，能够作为针刺与艾灸的重要补充，对于长期慢性的哮喘患者，贴敷可以作为一种治疗与预防为一体的方法加以干预。

2.4 其他疗法

中医外治法除了常规的针刺艾灸外，还包含了其他诸如吐痰、熏洗、取嚏等疗法，《医学纲目》“灸后一月,喘发,大吐痰一桶许而安。”表明灸后吐痰能有效缓解哮喘症状，此即对因治疗，这与中医对哮喘病因即“伏痰”这一认识契合。在我国首本外治专书《理瀹骈文》中除了贴敷疗法外，也大量记载有其他外治方法诸如：“哮多寒包热，宜带表散文中有麻黄白果方可炒熨”，“咳嗽者，冷吸款冬之花，热涂灯笼之草，凡久咳、冬咳，风入肺窍者，宜熏，用款冬花，末，烧烟、以筒吸之，或置瓶中吸。不论新久、昼夜、无时，款冬花同佛耳草、熟地，烧，吸，名三奇散。”这些描述了麻黄、白果炒熨法，烧款冬、熟地吸烟法等独特外治方法，经口鼻吸入药物治疗哮喘[15]。“煎服取吐者，可以研末搐鼻得嚏而痰亦自出凡”，这是取嚏法，适用于不能口服药物的患者，通过药物粉末刺激鼻腔的方式刺激痰液排出。《外治寿世方》中也有诸如“痰实气喘，紫苏子、白芥子、萝卜子各等分炒熨”，“喘治寒哮，白果、麻黄各等分，捣塞鼻”等外治法治疗哮喘，其后的《䱐溪外治方选》中也记载有外擦、熏洗、贴敷、取嚏等多种外治方法。

3 现代中医外治法对哮喘的传承及发展

目前外治法治疗哮喘在临床运用种类繁多，出现以针刺、艾灸、贴敷为主，其他疗法共存的临床模式，随着现代临床运用以及科学研究中不断完善，主要表现在以下几个方面：（1）穴位的规范和丰富：古籍中常选取肺俞、列缺、膻中、天突等穴位为主穴，并一直沿用至今，目前临床治疗哮喘的取穴特点表现为：针刺以辩证循经取穴，艾灸以补虚固本为主，贴敷以冬病夏治的时节以及背俞穴的选取为特点；（2）疗法的创新：在针刺的临床运用中出现了如揿针、杵针等不同针具针刺应用于哮喘患者的治疗中；灸法出现了诸如隔姜灸、热敏灸、督脉灸等，以及自血疗法、耳穴压豆、穴位注射等近现代涌现出的特异性疗法，极大地丰富了中医外治法的内涵，根植于传统外治法并在其之上逐渐发展完善。

4 讨论

通过古籍文献的阅读与梳理，可以发现哮喘作为一种迁延难愈的慢性疾病，除了常规汤药治疗以外，有着较为完备的外治法治疗方法与理论体系，通过以表治表，由表及里，内外并治等诸多方法，为治疗哮喘发作与控制哮喘症状做出不懈的努力。

外治法中以针刺与艾灸为主，贴敷为辅，多种方法并用，相辅相成，从哮喘此病的疾病发展状况而言，针刺通常运用于哮喘发作时控制症状，并针对患者不同证型与病因在以背俞穴、局部选穴为主的穴位上有所增减，缓解期多结合脾胃相关腧穴，注意养护。艾灸通常与针刺并用，艾灸治疗哮喘急症主要运用局部腧穴，以天突、膻中、璇玑等穴位为主，医家十分重视艾灸治疗哮喘，认为艾灸可以断哮喘宿根，但是腧穴的选择主要在背俞穴以及偏补益的气海、三里等穴位上，主张运用艾灸预防哮喘再发，并根据临床经验总结为慢性虚寒性的哮喘更适合采取灸法治疗。贴敷疗法古已有之，其运用于哮喘的治疗上主要在明清时期，随着技术的不断发展，药品的储存、制作有了明显的改善，因此能够自行调药养护的方法得以广泛流传。部分古籍指出贴敷疗法的本意是为了替代艾灸，因为当时艾灸需要灸出灸疮，疼痛难忍，因此贴敷可以用具有一定刺激性的药物代替灸法，起到防病治病的作用，因其操作方便，疗效显著在临床得以广泛运用，该方法的提出也是外治法领域用于内科领域的一大突破。此外，其他众多的外治方法也是外治法领域的重要组成部分，有的方法可以保留，但也有部分内容有待进一步讨论，取其精华去其糟粕，更好地发展中医外治法。

目前中医治疗哮喘仍主要是以汤药为主，外治法为辅，临床以针刺、艾灸、贴敷等为主，随着科学技术的进步以及对于疾病的进一步认识，目前诸如自血、穴位注射等方法也开始逐步运用于哮喘的临床诊疗中去。本研究通过梳理古籍文献，挖掘外治法治疗哮喘的众多方式方法，归纳总结了外治法治疗哮喘的变迁，以期对目前外治法治疗哮喘提供理论支持及临床职称，进一步推进中医外治法的蓬勃发展以及祖国医学的全面发展。