26例抗菌药物联合根治性手术治疗坏死性外耳道炎分析

2022-11-15王维娜郭恒邸宣李哲沈素首都医科大学附属北京友谊医院药学部北京100050

中南药学 2022年5期

王维娜，郭恒，邸宣，李哲，沈素（首都医科大学附属北京友谊医院药学部，北京 100050）

坏死性外耳道炎（necrotizing external otitis，NEO），是一种少见且可能危及生命的侵袭性感染性疾病，通常始发于外耳道软组织，可广泛侵及周围组织而导致患者颅底蜂窝织炎、骨髓炎、血栓性静脉炎及脑神经病变，甚至死亡[1]。NEO早期没有明显的临床症状，较难与普通外耳道炎区别，易发生误诊而延迟有效治疗，进而引起严重后果。目前关于NEO 的治疗尚无指南推荐，普遍认为抗菌药物是治疗NEO 的主要方法，当药物治疗无效、有死骨或脓肿形成时，可考虑手术治疗[2]。近年来，国外对NEO 的研究逐渐增多，国内却少见相关报道。本研究对某院26 例抗菌药物联合根治性手术治疗NEO 的病例进行回顾性分析，为临床治疗NEO 提供参考。

1 资料与方法

利用电子病历系统，调阅某院2016—2020年诊断为NEO，且行根治性手术治疗的患者资料。总结分析患者的基本情况、合并症、临床症状和体征、手术情况、病原菌培养和药敏结果、药物治疗、疗效和随访结果等，并探讨NEO 复发的影响因素。采用SPSS 25.0 软件对计量学数据进行χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入26 例患者，男性21 例，女性5 例；平均年龄（70.50±18.43）岁，最小32 岁，最大93 岁；合并慢性病数量≤3 种的18 例，＞3 例的8 例，构成比较高的3 种合并症分别是糖尿病、高血压和冠心病，具体合并症见表1。18 例患者行乳突根治术，8 例行颞骨次全切除术，平均住院时间（22.35±12.40）d。根据临床分期标准[3]，Ⅰ期18 例，Ⅱ～Ⅲ期8 例。

2.2 临床表现及检查结果

入院时临床表现为耳痛的26 例，耳道流脓20例（伴流水6 例，伴流血1 例），听力下降18 例，耳鸣和面瘫各7 例，头痛6 例，面部疼痛4 例，走路不稳2 例，发热和吞咽困难各1 例。C 反应蛋白（CRP）为（31.35±28.60）ng·mL-1，其中表现为升高的21 例。6 例血沉（ESR）升高，平均值为（85.50±23.47）mm·h-1。

2.3 细菌学检查结果

26 例患者均送检耳道分泌物，病原菌培养阳性17 例（65.38%），共培养出21 株病原菌，其中铜绿假单胞菌10 例，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌各3例，利泽柠檬酸杆菌、近平滑假丝酵母菌、纹带棒状杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌各1 例。检出2 种病原菌有4 例，分别是金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌混合感染，近平滑假丝酵母菌和表皮葡萄球菌混合感染，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌混合感染，以及纹带棒状杆菌和铜绿假单胞菌混合感染，其他 13 例均仅检出1 种病原菌。

2.4 治疗情况分析

26 例患者行根治性手术后，初始治疗方案为三、四代头孢9 例，碳青霉烯类7 例，碳青霉烯联合万古霉素6 例，哌拉西林他唑巴坦3 例，三代头孢联合万古霉素1 例。之后根据患者病情变化、病原菌培养和药敏结果调整用药。18 例患者出院后口服序贯治疗方案：二代头孢6 例，左氧氟沙星4 例，米诺环素3 例，利奈唑胺2 例，头孢地尼联合利奈唑胺2 例，左氧氟沙星联合利奈唑胺1 例。所有患者术后均局部使用氧氟沙星滴耳剂治疗。静脉用药疗程（17.92±11.03）d，口服用药疗程（7.65±5.52）d，总疗程（25.58±13.46）d。

2.5 疗效和安全性分析

26 例患者经手术和抗菌药物治疗后，病情均有所缓解。治疗期间未出现药物不良反应。随访时间至术后1年，9 例（34.62%）患者于术后1 ～5 个月复发 NEO，其中1 例诊断为右外耳道鳞状细胞癌。

2.6 NEO 患者术后复发影响因素分析

对复发组和未复发组患者的性别、年龄、临床分期、合并症、空腹血糖、手术类型、住院时间、经验用药、用药疗程等进行比较，差异无统计学意义，具体见表2。

3 讨论

NEO 是外耳道、颞骨和颅底的一种侵袭性感染性疾病。未确诊或部分治疗的NEO 可能引起侧窦或颈内静脉血栓形成、脑膜炎、颞骨骨膜下脓肿和脑神经麻痹等并发症，影响患者预后[4]。本研究中80.77%为糖尿病患者，外耳道血液微循环功能受损、白细胞对致病菌的免疫应答降低是导致糖尿病患者NEO 的主要因素[5-6]。本研究中28.57%的患者合并贫血，23.08%合并慢性肾功能不全（1 例为肾移植患者）。此外，69.23%的患者合并高血压，与其他报道相似[7]。

本研究中患者主要临床表现为剧烈耳痛、耳漏、听力下降、头痛和面部疼痛等，与既往报道一致[8]。颅神经麻痹是NEO 的重要并发症，以面瘫最多见，可使病死率增加50%[9]，本研究中30.77%的患者出现周围性面瘫，其炎症指标如ESR、白细胞（WBC）和CRP 有可能升高[10]。ESR 和CRP 水平与疾病转归密切相关，有助于监测抗菌药物疗效，应在治疗期间和复诊时定期监测[11]。本研究中仅6 例患者入院时检查了1 ～2次ESR，均显示升高，检测率和监测频率有待提高；80.7%的患者入院时CRP 升高。

NEO 最常见的病原体是铜绿假单胞菌，占50%～90%，其他致病菌如奇异变形杆菌、烟曲霉、变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌等也有报道[12]，对于非糖尿病的NEO 患者也应高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等病原菌[13]。本研究中患者耳道分泌物病原菌培养阳性率为65.38%，检出病原体包括铜绿假单胞菌、葡萄球菌、假丝酵母菌、棒状杆菌、柠檬酸杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌等，检出率低可能与前期局部使用抗菌药物有关。

目前对于NEO 的治疗尚无统一指南，主要以抗菌药物治疗为主，对于进展性或严重的病例、面神经麻痹、深层组织感染或难治性NEO（常规治疗6 周后无临床改善），必须考虑手术治疗[14]。手术可减少局部感染负荷，移除坏死组织，促进新组织形成，增加局部血管，使全身抗菌药物到达所需的区域[15]。NEO 抗菌药物治疗的最佳疗程尚未可知，通常持续4 ～6 周[16]，但对于复发感染风险高的患者可能是不够的，比如那些因MRSA 和终末期肾病而感染的患者[17]，建议治疗超过6 周。NEO 一般在治疗结束一年内复发，因此应在治疗后至少随访一年[18]。本研究中患者均因前期抗菌药物治疗无法有效缓解临床症状，因此进行了根治性手术。手术切口包括Ⅲ、Ⅳ类切口，术后有感染金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的风险。本研究中患者多为老年人、多伴糖尿病、免疫力低下，且考虑到氟喹诺酮耐药菌的增加，术后经验性用药主要为碳青霉烯类，三、四代头孢和哌拉西林他唑巴坦单药或联合万古霉素治疗，之后均根据患者病情变化、病原菌培养和药敏结果调整用药。所有患者治疗后，病情均缓解，提示根治性手术对于保守治疗效果不佳的患者具有重要作用。

本研究中高达34.62%的患者于术后1 ～5个月复发NEO。文献报道的NEO 复发率为9%～27%，低于本院复发率，可能是因为文献报道的是手术和非手术治疗患者的总体复发率。提示NEO 手术治疗患者复发率可能更高，这可能与手术患者病情更重有关。文献报道的NEO 复发通常与治疗疗程不足有关，还可能与合并糖尿病、颅神经受累、CT 或MRI 成像确定的疾病程度有关[5]。本研究中患者用药疗程超过4 周的仅占42.31%，疗程普遍不足，颅神经受累患者占近33.3%。本研究对NEO 患者术后复发的影响因素进行了初步探讨。结果显示NEO 患者术后复发与患者的性别、年龄、临床分期、合并症、空腹血糖、手术类型、住院时间、经验用药和用药疗程无显著相关性。这可能与本研究纳入病例数较少有关。因此，NEO复发影响因素有待进行大样本多中心的研究。