慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入剂用药依从性的研究进展

刘冀衡，谢倩，黄丽，阎昱升，吴璐，汤渝玲，刘晓慧*（. 长沙市第一医院，长沙 40005；. 怀化市中医院，湖南 怀化 48099；. 株洲市中心医院，湖南 株洲 4007）

随着人口老龄化的进程，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的发病率逐年增加。预测到2030年，慢阻肺将成为全球第三大死因[1]。2017年流行病学调查结果显示，我国慢阻肺患者数接近l 亿[2]。2013年我国慢阻肺总死亡人数约为91 万，单病种排名第三位，并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%；我国慢阻肺总死亡人数占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%[3]。慢阻肺患者每年发生0.5 ～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重是其死亡的重要因素[4]。慢阻肺稳定期药物治疗旨在预防与控制症状，减少急性加重的程度与频率，提高运动耐力与生活质量。与传统的口服和静脉给药等方式相比，吸入用药由于直接作用于肺部，起效迅速、疗效佳、安全性好，具有全身用药不可替代的临床地位[5]。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）和我国指南均推荐吸入疗法作为慢阻肺稳定期患者的一线基础治疗方法[1，6]。吸入用药虽然有明确的优势，由于装置复杂、患者的接受程度不一，目前慢阻肺患者使用吸入剂的用药依从性并不佳。本文就慢阻肺患者吸入制剂用药依从性现状、影响因素及干预方法进行综述，旨在为今后临床提高慢阻肺患者吸入制剂疗效提供依据。

1 慢阻肺患者吸入制剂用药依从性评估方法及现状

1.1 用药依从性概念

依从性是指患者的行为与医嘱的一致性，它反映了患者和医疗工作者之间的关系[7]。依从性主要表现在两个方面，分别为对医疗干预措施的依从和行为方式改变的依从。

1.2 用药依从性评估方法

目前患者依从性评估方法分为主观和客观监测评估方法，客观监测评估方法如测量药物及其代谢物的浓度，推算服用药物量，或利用药物治疗监测系统等；主观监测评估方法如直接观察药物治疗效果，自我报告法等[7-8]。依从性评价指标接近100%表示患者依从性良好，小于80%则表示依从性不佳。国内外针对慢阻肺吸入剂研究主观评估法包括Morisky 依从性量表、TAI 依从性量表，客观评价指标包括计算服用药物量、使用用药监测器等[9-15]。

1.2.1 监测药物浓度 Feinstein[9]提出通过测定药物及尿液中代谢物的浓度，借以评估患者的用药依从性。但是浓度测定方法通常分析步骤复杂，费用高昂，结果易受饮食因素影响，同时部分药物及其代谢物不易批量监测，其次患者非检测日的用药无法很好地监测，因此该方法在实际应用中较为局限，不能准确地反映所有患者的依从性[10]。

1.2.2 计算药物用量 依从性的公式为：实际服药量/医嘱服药量，通过比较患者服用药物量与医师处方的日用量及用药周期来计算依从性，如计算患者一段时间内一瓶吸入剂的剩余量。这种方法可以定量评估依从性，较为客观准确，但是要求完整保存医疗档案或服药记录。此外，由于中间环节难以控制，因此，本法最好实行单盲法，避免患者通过其他方法自行处理药品从而过高估计依从性[11]。

1.2.3 药物治疗监测系统 是指应用现代技术，在药瓶上安装微电子系统，通过记录患者打开瓶盖取药时间和取药频率来监测患者的依从性。Andrejak 等[12]用电子监测系统比较了高血压患者每日一次服用群多普利和每日两次服用卡托普利时漏服药发生情况、降压效果、安全性以综合评价依从性高低。这种方法简单有效，曾被认为是依从性评估的金标准，但存在费用较高、不便于携带、不适合大样本监测的缺点，单盲可以提高此法的测量准确性。

1.2.4 评价治疗效果 该方法是根据是否达到治疗目标来评估依从性，治疗后达不到目标即提示依从性不好。此方法更适合单独用药方案的患者，且这个评估方法受到个体差异及主观因素影响，药品不良反应等其他原因可能会导致病情没有改善甚至恶化，所以不能提供客观准确的信息[13]。

1.2.5 自我报告法 自我报告法的模式有问卷调查、电话随访、访谈等，较为简单易行，能快速评估患者的依从性，并且比较容易找出患者依从性差的原因，从而及时制订相应的干预方法，使用最为广泛，但是可能因为患者的回忆偏差、主观因素（如逃避心理等）高估患者的依从性，因此沟通技巧极为重要。临床常用评价依从性量表多参考 Morisky[14-15]的问卷，即包括 4 个问题：① 您是否有忘记服药的经历；② 您是否有时不注意服药；③ 当您自觉症状改善时，是否曾停药；④ 当您自觉症状恶化时，是否曾停药。当答案全为肯定时，依从性不好，否则为依从性好。

1.3 用药依从性现状

尽管吸入剂对慢阻肺患者的稳定期治疗至关重要，但临床研究表明患者的依从性普遍较差。国外研究中患者完全依从率只有33.6%[16]，国内研究表明，哮喘或慢阻肺患者吸入剂使用依从率为19.83%[17]，院外依从率为45.57%[18]。王玉等[19]调查发现30 例使用吸入剂的慢阻肺患者中，依从性好的患者占63.9%。林小玉等[20]调查60 例使用吸入剂的患者发现70%的患者使用干粉吸入剂依从性差。李材忠[18]对790 例使用吸入剂治疗的患者进行分析，发现45.57%的患者依从性较差。

2 慢阻肺患者吸入剂用药依从性的影响因素

2.1 疾病因素

病程是影响慢阻肺患者治疗依从性的危险因素。国内研究表明，随着病程延长，慢阻肺患者对于使用吸入剂改善病情的预期逐渐降低，不断失去耐心和信心，致使患者停药或不按医嘱剂量、时间用药，依从性不佳[19，21]。一项来自越南的调查结果显示，吸入剂使用不当和依从性差与慢阻肺患者呼吸困难评分高、住院时间较长和过去12 个月内急性加重次数多有关[22]。

2.2 患者因素

研究表明，慢阻肺患者使用吸入剂受到个体因素影响，如年龄，受教育程度，经济状况，心理因素，对疾病缺乏认识，与医务人员缺乏信任、沟通，吸入技术掌握情况等[11]。一方面，慢阻肺患者多为老年男性，由于频繁住院存在经济负担，理解力和记忆力较差，主观认为吸入剂无效或因价格昂贵而拒绝使用吸入剂，或者自行减少用药次数来节省药费等；另一方面，吸入剂使用时可能存在上药操作错误、吸入前未吐气吸力不够导致药粉易沉积于咽喉部、吸入速度过快以及吸入药物后未屏气等问题[17，19]。一项针对哮喘和慢阻肺患者吸入技术错误的临床荟萃分析显示，50%以上的患者在操作过程中至少存在一项错误，且慢阻肺患者出现错误的频次高于哮喘患者[23]。吸入技术错误不仅会影响药物疗效，而且会导致并发症的发生，增加患者计划外医疗活动（如口服激素、使用抗菌药物）和医疗费用[24]。GOLD2020 指出吸入装置使用技术需要定期评估[1]。

2.3 药物因素

慢阻肺患者使用吸入剂的依从性亦受到复杂的药物因素影响，如药物与装置、治疗方案复杂程度、不良反应、可及性等[25]。① 药物的药理作用各不相同，在慢阻肺治疗中的应用也有区别，GOLD 指南指出慢阻肺稳定期患者使用吸入用糖皮质激素时，需综合考虑患者的急性加重发作次数、血嗜酸粒细胞计数水平、是否合并哮喘、分枝杆菌感染等因素，如不加考虑，患者出现了不良反应没有及时处理或更换药物，都可能影响患者用药依从性[1]。② 《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》指出，干粉吸入剂的药物输出率与吸气的流速有关，因此，对于吸气流速不足的患者使用干粉剂时疗效会受限，从而影响吸入的依从性[26]。有研究表明使用准纳器的患者依从性高于使用都保吸入装置者，考虑可能与装置操作的难易程度相关[27]。③ 使用两个以上的吸入剂与单一吸入剂相比，治疗中断发生率更高，患者依从性更差[28]。

3 提升慢阻肺患者用药依从性的相关研究

医务人员在吸入治疗过程中应起主导作用，包括指导吸入装置的选择、吸入技术的培训和随访评估以及吸入装置的转换等环节。

3.1 疾病及用药宣教

医务人员应该加强对慢阻肺患者及其家属的宣教，使患者对慢阻肺病情有基本的了解，认识到长期规律使用吸入剂的必要性及重要性，同时应对患者进行用药指导。研究结果表明，健康教育讲座对患者的依从性有显著影响，有利于患者认识到慢阻肺稳定期的用药控制对疾病症状缓解和预防急性发作的重要作用，从而提高患者的用药依从性[27]。另外，仅在住院期间的宣教作用有限，出院后长期随访的院外用药教育更有利于患者进一步掌握吸入制剂使用方法，提高用药依从性[29]，如定期电话随访等。

3.2 指导吸入装置的选择

GOLD 指南指出，对于不同类型、不同严重程度的慢阻肺患者推荐使用不同的吸入剂治疗，这对于慢阻肺患者使用吸入剂的疗效至关重要。《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》亦指出：吸入剂选择应个体化，需要综合考虑患者的健康状况、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素。医务人员在指导吸入剂选择时，首先需告知患者认识疾病，了解不同吸入剂的作用；其次应结合患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力选择适宜的吸入剂：如患者吸气流速足够，手口协调好时不同吸入剂均可选用，如手口协调不佳时，可选用干粉吸入剂、软雾吸入剂，此时压力定量气雾剂需连接储雾罐使用；如患者吸气流速不足，手口协调好时可选用压力定量气雾剂、软雾吸入剂，手口协调能力不佳时仍可使用软雾吸入剂，或选择雾化或压力定量气雾剂连接储雾罐使用；最后应指导患者精确吸入药物，防止药物量过多或使用不足带来的负面影响[26]。

3.3 提供用药教育方式

国外研究发现，通过进行认知功能评估，选择合适的吸入剂以及制订教育计划，可以帮助慢阻肺患者掌握有效的吸入技能，提升治疗依从性[30-31]。可以通过口头宣教、操作示范、健康教育视频、信息回授法等指导方法提高患者的依从性。

3.3.1 口头宣教 以口头语言告知患者吸入剂的用法，如结合吸入剂说明书进行讲解，这种方法灵活简便，随时随地都可运用，但是比较抽象，患者可能难以理解而无法正确掌握用法。

3.3.2 操作示范 由医务人员现场向患者简单地讲授吸入剂的操作理论与技术规范，然后进行操作示范，利用演示方法把吸入剂用法的步骤、注意事项等呈现给患者，患者反复模仿练习，直至完全掌握吸入剂的用法。医务人员在现场做指导，可随时纠正患者吸入操作中的错误表现，如果仅通过一两次的教学，患者可能无法形成深刻的印象，且出院后无法获得医务人员的操作指导，患者可能会忘记吸入操作中的一些细节从而影响吸入剂疗效或者发生不良反应[27]。

3.3.3 健康教育视频 预先录制规范操作的吸入剂用药视频，对患者进行教学，这种方法能充分调动老年患者视、听、感官功能，画面感与动态感强，易于在老年患者头脑中留下深刻、鲜明的记忆痕迹，患者下载资料后可反复回放揣摩、模拟演练、对照修正，解决老年患者技能学习实践能力退化、遗忘度高的问题[32]。

3.3.4 信息回授法 信息回授法是指通过让被教育对象对医务工作者教育信息加以知识复述与行为回示，以评估其知识技能掌握程度，并将其作为进一步教育方案的制订和实施依据，是被美国国家质量论坛认可的34 种安全有效的教育方式之一[33]。这种方法医务人员可依据评估结果，针对患者模糊、错误、偏差的部分反复进行循环式指导示范，帮助老年患者在专业人员指导下不断修正吸入剂使用错误，掌握吸入技巧。

3.4 用药依从性监测

定期对患者吸入剂的使用情况进行检查，评估其用药依从性，对依从性差的患者及时找出其原因并实施干预。近年来，国内外研究致力于研究改进的用药教育模式，利用互联网APP 小程序、用药监测器等物联网技术实时监测，以评估患者使用吸入剂的依从性[30-31，34-40]。罗艳等[34]对60 例轻、中度哮喘患者分组，观察组采用都保训练哨联合健康跟踪干预，对照组采用常规方法，比较两组患者夜间症状控制情况、最大呼气流量、哮喘控制测试（ACT）评分、哮喘依从性量表（MARS-A）评分等来评估疗效、依从性，各指标观察组均优于对照组，两者的差异有统计学意义。徐钦涛[35]通过对98 例患者分组，干预组实施药学监护，分析用药依从性，结果表明干预组患者基础知识、正确用药、生活方式、运动锻炼方面的认知程度高于对照组，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分显著低于对照组，但两组肺功能差异无统计学意义。

4 小结

综上所述，在慢阻肺稳定期管理中，提升慢阻肺患者使用吸入剂的依从性迫在眉睫。患者依从性受到包括患者本人、疾病、家庭、医务人员等多方面因素的影响，各项研究表明慢阻肺患者用药依从性普遍较低，这需要从患者、患者家属、医务人员及社会等方面制订干预措施，以便更好地提高患者的依从性和生活质量。医务人员需要制订切实可行的用药教育计划，加强健康宣教，开展依从性监测与随访，从而帮助慢阻肺患者提升吸入剂治疗效果，降低慢阻肺急性加重发作，使慢阻肺患者获益。