胰十二指肠切除术后腹腔引流研究现状

贺宸宸， 王春晖， 唐裕福

北部战区总医院 肝胆外科，辽宁 沈阳 110016

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)为腹部外科最具难度和挑战的手术之一，术后并发症发生率可高达20%～60%，特别是PD术后胰瘘，可能引起腹腔脓肿、出血和多脏器功能衰竭等严重并发症。为早期发现并预防胰瘘，PD后常规留置腹腔引流管已成为临床常规操作。但是，目前针对PD后的腹腔引流存在较大的争议，主要集中在以下3个方面：(1)PD术后是否需要预防性的留置腹腔引流管；(2)腹腔引流方式的选择；(3)腹腔引流管拔除的时机及指征。本文结合国内外文献对以上3个方面进行论述，旨在为PD后腹腔引流管的合理利用及管理提供临床参考。现报道如下。

1 PD后腹腔引流管的预防性应用

20世纪90年代的一项前瞻性的随机临床试验结果显示，胆囊切除术后预防性放置腹腔引流管并不能降低术后并发症的发生率，反而增加了切口和肺部感染的概率[1]。目前，胆囊切除术后预防性放置腹腔引流管的做法已被摈弃。有研究表明，在胃肠道手术、肝手术后不预防性放置腹腔引流管同样安全可行[2-3]。而对于胰腺手术，特别是PD，术后是否预防性放置腹腔引流管，仍存在较大的争议[4-6]。Jeekel[7]研究认为，PD后不行腹腔引流是安全的。但由于样本量较小且存在较大的选择性偏倚，其观点并没有被学术界广泛认同。随着快速康复外科理念的兴起，越来越多的学者对PD后放置腹腔引流管展开了一系列的研究。然而，这些研究的结果不尽相同[8-10]。Witzigmann等[11]随机将接受胰头切除手术的395例患者分入腹腔引流组与非腹腔引流组，两组患者术后的总体并发症发生率和病死率比较，差异无统计学意义，而腹腔引流组患者的临床相关性胰瘘的发生率、胰瘘相关并发症的发生率明显高于非腹腔引流组，认为PD后不预防性放置腹腔引流管是安全可行的。而在另一项多中心随机对照研究中，其研究结果完全不同，与放置腹腔引流管组相比，未放置腹腔引流管组的患者发生2级以上并发症的比例显著增高；未放置腹腔引流管组患者具有更高的胃瘫率、腹腔积液发生率、腹腔脓肿发生率，再次穿刺置管引流率更高，住院时间更长；更为严重的是，不放置腹腔引流管组患者的病死率从3%增高至12%[5]。此外，不同的学者针对PD后是否预防性放置腹腔引流管进行了诸多的回顾性研究，其结果也不尽相同[12-13]。在美国一项多中心大样本量的回顾性研究中，7 583例接受PD的患者纳入研究，结果显示，87.9%的患者接受了预防性放置腹腔引流管[14]。在针对PD后是否放置腹腔引流管的一项调查研究中，有59.2%的外科医师在术中常规放置腹腔引流管，而26.9%的外科医师则选择性放置[15]。因此，简单机械性的对PD后预防性放置腹腔引流管并不适宜。

胰瘘风险评分(fistula risk score，FRS)模型是目前应用最广泛的胰瘘风险预测模型之一。鉴于PD后放置腹腔引流管的主要目的是早期诊断和防治胰瘘，有学者提出利用FRS评分来协助术后腹腔引流管的决策，进而避免不必要的腹腔引流管放置[16-18]。Mcmillan等[19]根据FRS评分将137例接受PD的患者分为低危组和中/高危组，低危组患者不管是否放置腹腔引流管，临床相关性胰瘘发生率比较，差异均无统计学意义，而中/高危组患者放置腹腔引流管可以显著降低临床相关性胰瘘的发生率，且中/高危组患者放置腹腔引流管可以显著降低90 d的病死率，提示对于接受PD的患者，应该根据FRS进行风险分层，然后有选择性地放置腹腔引流管。为验证选择性置管的临床适用性，Mcmillan等[20]又进行了一项多中心前瞻性实验，根据FRS评分对接受PD的患者进行区分，低危组患者PD后不放置腹腔引流，中/高危组患者常规放置腹腔引流管，结果显示，尽管未放置腹腔引流管，低危组患者术后也未出现临床相关性胰瘘。Mcmillan等的研究获得学术界广泛的关注，并由此展开了诸多回顾性研究进行验证。然而，这些回顾性研究的结果不尽相同[21-23]。2019年，美国的一项大样本量的回顾性研究旨在验证改良的FRS模型可否协助PD后腹腔引流管的决策，结果显示，无论低危组还是中/高危组，术后放置腹腔引流管均可导致临床相关性胰瘘的发生率增高，但可以显著降低严重并发症的发生[18]。2020年，美国的另一项单中心的观察性研究验证了根据FRS模型进行风险分层选择PD后腹腔引流管的放置安全可行[17]。因此，根据风险分层进行选择性放置引流管的方式仍存在争议，需要进一步的临床验证。

2 PD后腹腔引流方式选择

根据引流动力分类，腹腔引流分为主动引流和被动引流。关于PD后选择主动引流还是被动引流仍存在争议[24-25]。较多的医师倾向选择主动引流，认为主动引流可以更有效地引流腹腔积液，减少临床相关性胰瘘和腹腔感染等并发症[26-27]。2016年，中国的一项多中心的随机对照研究结果表明，主动引流可以显著降低C级胰瘘的比例，缩短住院时间[28]。另外的一些医师则认为，腹腔引流管常选择放置在胰肠吻合口旁，如选择主动引流，压力的增加不利于胰肠吻合口的愈合，进而更容易导致胰瘘的发生，因此，在PD后选择被动引流的方式更安全。Hall等[29]利用美国医师协会全国外科质量改进计划数据库，对2016—2018年9 665例接受PD患者的临床数据资料进行分析，结果显示，被动引流可以显著降低胰瘘、胃瘫、表浅手术部位感染、空腔脏器手术部位感染等并发症的发生率，且可以降低患者的再入院率。但仍有研究表明，PD后胰瘘的发生与选择引流方式无关[25，30]。有研究表明，在接受PD的患者中，无论接受主动引流还是被动引流，术后总体并发症发生率、严重并发症发生率和胰瘘发生率均无明显差异，对胰瘘的风险因素进行分析，胰管直径、胰腺质地是发生胰瘘的独立危险因素，而引流方式并非发生胰瘘的危险因素[31]。因此，PD后选择何种引流方式仍难以定论。笔者认为，应根据手术团队的习惯和围术期管理经验选择PD后引流方式。

3 腹腔引流管拔除时机及指征

如何合理选择PD后腹腔引流管的拔除时机，一直是外科医师关注的焦点。目前，越来越多的证据支持PD后早期拔除腹腔引流管安全可行。Kawai等[32]研究结果显示，早期拔管可以显著降低腹腔感染、胰瘘等并发症发生率。后续研究也进一步证实了PD后早期拔管安全可行[33-34]。尽管这些研究结果证实了早期拔管的安全性，但在实际的临床工作中，外科医师往往选择延迟拔管。究其原因为目前早期拔管的指征尚难定论。基于PD后第1天引流液淀粉酶浓度对术后胰瘘的预测作用，诸多研究将术后第1天引流液淀粉酶浓度作为早期拔管的指征[22，35-37]。然而，这些研究的结论各不相同。有研究报道，PD后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L时，术后第3天拔管可使患者获益[17，19]。然而，有学者提出以PD后第1天引流液淀粉酶浓度5 000 U/L作为参考值，术后胰瘘的发生率相对偏高，以此作为拔管指征风险相对偏高[16]。Linnemann等[38]比较了不同淀粉酶临界值时临床相关胰瘘的发生率，当术后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L时，临床相关胰瘘的发生率为7%；以2 000 U/L和1 000 U/L为临界值时，临床相关胰瘘的发生率分别为6%和5%，该研究认为，以淀粉酶1 000 U/L作为早期拔管的参考值可能更安全。有学者认为，不能单纯以术后第1天引流液淀粉酶浓度作为拔管指征，尚需结合术后引流量进行判断[39]。法国的一项多中心随机对照研究对早期拔管的指征有了更为严格的界定，即术后第3天患者无胰瘘、体温<38℃和CT检查提示无明显腹腔积液，研究证实，符合这些条件的患者选择早期拔管是安全可行的[40]。国内的相关专家共识指出，术后患者白细胞计数、降钙素原、体温正常，无生化瘘，且腹部影像学检查结果显示胰周无积液时，推荐尽早拔除引流管[41]。

4 小结

PD后是否预防性放置腹腔引流管仍是颇具争议的热点问题。预防性留置腹腔引流管增加了术后胰瘘的发生率，但因未留置腹腔引流管而导致严重并发症发生率增加，这一安全问题更应引起临床医师的重视。PD后选择何种引流方式目前尚难以定论，建议根据手术团队的习惯和围术期管理经验进行选择。PD后早期拔除腹腔引流管已逐渐获得学者们的认可，但具体拔管指征仍存在争议，仍需临床医师根据自身经验结合患者情况进行全面合理的分析，以期保证患者围术期的安全。