急性ST段抬高型心肌梗死患者非完全血运重建对急性期心肌损伤影响

高光仁， 李 毅， 冯连荣， 张 军

天津医科大学沧州市中心医院 1.心血管内科；2.神经内科，河北 沧州 061000；3.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

多支病变的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)采取完全血运重建(complete revascularization，CR)或非完全血运重建(incomplete revascularization，ICR)策略，近年来得到国内外广泛关注[1-3]。但多从预后角度比较，预后不同的原因尚不清楚。SYNTAX评分(SYNTAX score，SS)根据冠状动脉解剖结构及病变程度进行评分，残余SYNTAX评分(residual SYNTAX score，rSS)是在SS基础上对PCI术后ICR程度的量化[4]，rSS>8分是预后不良的重要截点[5]。本研究旨在探讨STEMI合并多支血管病变行急诊PCI时ICR(rSS>8分)对心脏磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)评价下心肌损伤的影响，进而推测不同血运重建程度是否通过影响急性期心肌损伤而影响预后。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2018年10月至2021年4月于沧州市中心医院诊断为急性STEMI的139例患者的临床资料。纳入标准：急性STEMI，定义参考第四次全球心肌梗死诊断标准[6]；发病至入院12 h内行急诊PCI；冠状动脉造影为多支血管病变，定义为非梗死相关血管(infarction related artery，IRA)至少有1处病变直径≥2.5 mm，且冠状动脉造影目测达到严重狭窄程度(管腔直径狭窄>70%)[2]；入院3～7 d内行CMR。排除标准：陈旧性心肌梗死病史；CMR图像质量差或成像数据不完整；临床资料缺失或不可用。本研究根据rSS评分[7]将患者分为ICR组(rSS>8分，n=68)和CR+合理非完全血运重建(reasonable incomplete revascularization，RICR)组即CRICR组(rSS≤8分，n=71)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 比较两组患者的基本信息、病史、介入治疗及用药情况。所有手术均由同一高年资介入医师指导完成。CMR具体检查方法参照参考文献[8]。所有CMR指标均采用CVI42软件进行分析后处理。应用T2加权影像评价濒危心肌(area at risk，AAR)及心肌内出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)；应用延迟钆增强影像评价梗死面积(infarct size，IS)和微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)，并计算心肌挽救指数(myocardial salvage index，MSI)。影像测量由两位经过统一培训的高年资医师分别对冠状动脉介入及CMR影像资料进行数据收集并进行比较，对差异较大的数值进行重新测量。

MSI=1-IS/AAR

2 结果

2.1 两组患者临床基线、介入治疗及用药资料比较 倾向性评分前，ICR组年龄高于CRICR组，左主干病变比例及基础SYNTAX评分高于CRICR组，体质量指数及IRA为前降支比例低于CRICR组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组其他资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。倾向性评分后，ICR组及CRICR组各42例患者，CRICR组IRA为前降支比例高于ICR组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 倾向性评分前后两组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

表2 倾向性评分前后两组患者手术资料及住院用药情况比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者CMR资料比较 倾向性评分前后，两组患者的CMR评价的心肌损伤指标，包含IS、MSI、MVO发生率、IMH发生率及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 急性STEMI患者影响心肌损伤因素的多因素回归分析 在纳入倾向性评分前后基线不齐指标及各心肌损伤指标可能的影响因素后，多因素回归分析显示，组别差异(rSS≥8分或rSS<8分)对各心肌损伤指标均无显著影响(P>0.05)。见表4。对IS影响的指标包括：术前TIMI血流分级0/1级，胸痛至导丝通过时间，血栓抽吸及IRA为前降支；对MVO影响的指标包括：年龄、IRA为前降支及血栓抽吸；对IMH影响的指标包括：吸烟、IRA为前降支、溶栓史、术前TIMI血流分级0/1级；对LVEF影响的指标包括：性别、年龄、BMI、吸烟、IRA为前降支、高血压病史及糖尿病病史；对MSI影响的指标包括：术前TIMI血流分级0/1级、胸痛至导丝通过时间、发生MVO。

表4 组别差异对急性期心肌损伤影响的多因素回归分析

3 讨论

STEMI患者急诊PCI采取血运重建治疗策略的制定可显著影响患者术后严重不良事件的发生风险。多项观察性研究认为，STEMI患者行急诊PCI时采取CR策略可能会带来潜在的危害[9-13]；而在前瞻性随机对照研究中发现，CR(无论是急诊PCI术中还是择期；或者解剖驱动还是缺血驱动)优于ICR，但前提是这些研究人群都不包括心源性休克患者，而到目前，仅在无心源性休克患者中CR较ICR获益更大[14]。CULPRIT-SHOCK研究[4]发现，心源性休克患者IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善术后30 d和1年的临床预后，且随访30 d时，多血管重建组病死率及肾替代治疗率高于仅IRA血运重建组。本研究中，术者选择ICR、CRICR策略的原因多样，对于高龄、病情危重的多支血管病变患者，如低血压或休克状态多采取仅处理IRA；此外，某些多支血管病变原计划采取CR，但因处理IRA时未能得到TIMI血流3级等原因改为仅处理IRA。因此，本研究在统计时对心源性休克、入院生命体征、左主干病变，术前及术后IRA的TIMI血流分级等混杂因素均做比较，通过回顾性研究分析发现，多支血管病变STEMI患者行急诊PCI，治疗策略采用CRICR或ICR，急性期心肌损伤指标(IS、MVO、IMH、MSI及LVEF)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示ICR未显著影响心肌损伤水平。

本研究推测，由rSS划分的两种治疗策略对心肌损伤无显著影响的可能原因是，心肌损伤主要是由靶病变造成，与非靶病变无关。STEMI发生心肌损伤的主要机制为缺血再灌注损伤，目前认为缺血再灌注损伤包括两部分：IRA阻塞导致的缺血损伤，以及开通IRA导致的再灌注损伤，均与非靶病变无关。本研究中对非靶病变择日处理多选择梗死后7～10 d心肌损伤标记物降至正常时，而CMR是在择期PCI前完成，因此本研究中CMR的结果并未受到择期PCI可能导致PCI相关梗死的影响；需要开展更多的研究来进一步解释策略选择对预后不同的内在机制。本研究局限性：回顾性研究，且样本量较小，缺少前瞻性随机对照试验来证明本研究的结论；未在急诊PCI术后3个月复查CMR，进一步判断不同策略对最终心肌损伤程度的影响。

综上所述，STEMI患者急诊PCI采取ICR(rSS>8分)未显著影响急性期心肌损伤程度。