一次性电子输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石临床效果观察

李建中， 刘跃闻， 王振宇， 李宏伟， 郭敏跃， 范连慧

北部战区总医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110016

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，发病率高达10%～15%，且男性高于女性[1-3]。临床上，根据结石的大小、部位、梗阻程度、感染等情况，常规的处理方式包括药物排石、体冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管硬(软)镜碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜及传统开放切开取石等。目前，对于存在于输尿管上段的体积较大、经ESWL失败或梗阻时间较长的嵌顿性输尿管上段结石治疗方式尚存在争议。由于ESWL治疗效果不佳，有学者认为，微创的内镜治疗方式是首选方法[4]。随着国产一次性电子输尿管软镜的普及，输尿管软镜的使用成本大大降低，给临床处理嵌顿性输尿管上段结石提供了新的思路。本研究总结了北部战区总医院收治的132例经输尿管软镜治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料，旨在评价其有效性及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2019年9月至2021年5月北部战区总医院收治的132例经输尿管软镜治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料。所有患者术前均排除心肺功能异常、凝血功能异常等相关手术禁忌证；患者术前均完善泌尿系超声、泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)及CT平扫，检查明确为输尿管上段结石嵌顿。其中，男性75例，女性57例；年龄23～68岁，平均年龄(38.5±3.5)岁；输尿管左侧结石69例，右侧结石63例；轻度积水87例，中度积水45例；体外碎石失败史84例；结石平均直径(1.57±0.40)cm；平均CT值(1 013.3±302.5)HU；术前行尿细菌培养阳性患者14例，其中，大肠埃希菌6例，奇异变形杆菌3例，屎肠球菌5例，结合相应药敏结果给与对症抗生素治疗，待尿培养结果转为阴性且尿常规明显好转后再行手术治疗。

1.2 手术方法 喉罩或气管插管下全身麻醉。因输尿管狭窄及术前、术中发现感染者，一期留置双J管患者9例，其他患者均术前未留置双J管，行一期手术。术中取截石位，头低脚高25°～30°，使用Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜置入COOK超滑导丝入患侧输尿管及肾盂内，观察输尿管结石以下管腔有无明显狭窄后退镜，沿导丝置入Cook 12/14F软性输尿管镜鞘，沿导入鞘置入斑马一次性电子输尿管肾盂镜(或普生PU3022A一次性电子输尿管肾镜)。用50 ml注射器匀速推注温生理盐水，以保持视野清晰，直视下以镜体头端钝性内推结石至肾盂内，后上行输尿管软镜于肾盂内寻到结石后，置入200 μm的瑞科恩80 W钬激光光纤，钬激光碎石能量最大设置30 W(0.8～1.0 J，20～30 Hz)，使用“蚕食法”击碎结石，碎成直径1～3 mm大小，较大结石碎片可用套石篮取出。术后常规留置4.7 F双J管，术毕。所有患者均于手术次日拔出留置导尿管，术后1个月复查KUB或泌尿系CT，了解结石有无残留，视情况门诊拔出术中留置双J管。结石无残留或结石直径≤4 mm为结石清除成功，结石直径>4 mm定义为结石残留。

1.3 观察指标 观察患者手术成功率、手术时间、并发症、术后住院时间及结石清除率。

2 结果

本组132例患者均顺利完成手术，其中，一期完成手术者123例，成功率为93.18%(123/132)；二期手术患者9例(6.82%)。术后发热7例，无感染性休克、输尿管穿孔、撕脱、大出血等严重并发症发生。完成手术时间28～137 min，平均(61.4±11.5)min。术后住院时间1～3 d，平均1.3 d。术后4周行KUB或泌尿系CT平扫检查，119例患者一期清除结石并拔出术中留置双J管，结石清除率为90.15%(119/132)；13例患者在部分配合体外冲击碎石或延长双J管留置时间后，11例患者术后8～12周后复查无残石，拔出双J管，2例患者于术后12周复查结石遗存于下盏内未完全清除而拔管。所有患者于术后1～3个月复查泌尿系超声均无输尿狭窄发生，术后肾积水均明显减轻。

3 讨论

目前，输尿管结石的治疗主要有微创经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术4种微创方式。微创经皮肾镜碎石术较传统标准通道的经皮肾镜手术，具有通道小、并发症发生率低的特点[5]，但其仍存在经皮肾镜手术的常见并发症，如出血、感染、尿外渗等，其中以肾出血最为常见[6]。输尿管硬镜碎石术是治疗输尿管中下段结石的首选手术方式，同样可以处理输尿管上段结石，但常出现结石移位，无法完全清石，或因为输尿管上段结石长期嵌顿导致输尿管自身扭曲，输尿管镜无法完全到达结石梗阻处[7]，或者因为结石嵌顿导致输尿管炎性水肿严重、黏膜包裹结石严重等，进而导致激光碎石困难或术后狭窄发生率增加[8-9]。后腹腔镜输尿管切开取石术取石效果确切，可以完整将结石取出，单一结石清石率基本可达100.0%，但因为缺乏自然腔道，空间狭小，结石定位困难[10]，术后不易放置双J管，对手术医师腹腔镜手术经验及技术要求较高[11]，术后仍有缝合后输尿管再狭窄、尿漏感染等并发症发生风险[12]。输尿管软镜碎石术经人体自然腔道达到治疗目的，具有微创优势。早期输尿管软镜临床使用多为两种，一种为一体式电子输尿管软镜，另一种为组合式纤维输尿管软镜，前者价格昂贵，容易损坏，维修成本高[13]，严重限制了使用和基层推广。

Dubnitskiy等[14]研究发现，28%的输尿管软镜损耗由使用不当造成，72%的损耗发生在输尿管软镜清洗、包装、消毒、转运、存储等过程中。而且，内窥镜消毒效果不佳导致院内感染的情况经常发生。组合式一次性纤维输尿管软镜解决了既往电子输尿管软镜维修成本高、易损耗等缺点，但其清晰度较差、操作复杂，无法被临床普遍接受。国产一次性电子输尿管软镜避免了既往输尿管软镜的缺点，同时，其价格相对低廉，清晰度较高，弯曲度良好，品质耐用，操作简单，增加了软性输尿管镜的临床使用率，给临床治疗提供了更多的选择。Bozzini等[15]研究表明，一次性输尿管软镜与可重复使用输尿管软镜相比，具有相同的成本和结石清除率，而使用一次性输尿管软镜可显著降低术后并发症发生率和感染概率。本研究中，患者取头低脚高位，将嵌顿性的输尿管上段结石上推肾盂，无镜体术中损坏的情况，且肾盂内的高清视野可以清楚地将结石以“蚕食法”击碎成粉末状，提高了结石清石率[16]。本组患者术后1个月的完全清石率达90.15%(119/132)，经体外碎石和延长双J管留置等联合治疗后术后3个月完全清石率达到了98.48%(130/132)，同时，因无输尿管结石包裹处激光热损伤等情况，减少了钬激光导致的医源性损伤[17]。

综上所述，经输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效确切，易于操作，安全可行。