基于火神派扶阳理论探讨黄疸阴黄论治特色

朱彦长，施卫兵，郭锦晨，许文彬

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

黄疸是指血清中总胆红素浓度升高导致皮肤、黏膜及巩膜出现黄染的一种临床表现[1]。祖国医学称之为“黄瘅”，最早见于《黄帝内经》，曰：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”，“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤”[2]，论述了黄疸的三大临床特征：目黄、身黄、小便黄。黄疸阴黄由宋代韩祗和首次提出，其病性属本虚标实，以阳气不足为本，寒湿凝滞，血脉瘀阻，胆汁外溢。扶阳理论为火神派核心思想，由清末医家郑钦安所立，被后世卢永定、吴佩衡等医家继承与发扬，强调阳气在人生理、病理中的重要性。本文基于火神派扶阳理论，探讨黄疸阴黄从心脾肾论治特色，初步管窥火神派扶阳思想的临床运用特色，以及黄疸阴黄的治疗理论与思路。

扶阳理论学术源流

扶阳思想最早见于先秦《周易》卦象学说，“大哉乾元，万物资始，乃统天”，以乾为阳，坤为阴，坤“乃顺承天”[3]，寓意着阳气在万物中的主导地位。《黄帝内经》提出“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”等颇多重阳理论。东汉张仲景尤重阳气的作用，认为“留得一分阳气，便有一分生机”，其《伤寒论》[4]中治疗少阴病症见四肢厥冷、下利清谷、腹痛吐泻等阳气虚衰或元阳欲脱危重证候的四逆汤，方由炙甘草二两、干姜一两半、生附子一枚组成，可起到温阳散寒，甚至回阳救逆的功效，被称为“补火种之第一方”、回阳救逆第一方，正是王冰所言“补火之源，以消阴翳”治则治法的具体体现，也是扶阳理论雏形的呈现。金元时期，刘完素提出“火热论”，临证善用寒凉药物。朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”，世人片面理解两位医家学术思想，一派寒凉滋阴药物滥用成风。至明清时期，瘟疫畅行，临证用药又多以清热为主，经此一长时期的影响，临证治病多投甚至专投寒凉药物的风气蔚然形成。至清末，著名医家郑钦安，针砭时弊，遵《内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，认为“万病总在阴阳之中”，临案辨证独重阴阳，又于阴阳之中更重阳气，对于阳气的作用，郑氏在《医理真传》[5]中论述了阳气乃人立命之根，无论阳虚或阴虚为病，其本质乃是因阳失其所主，阳气不足，百病皆生，主张治疗上应温阳以化阴，并提出著名的“阳主阴从观”[6]。至此，扶阳思想基本成型，扶阳理论正式提出。

扶阳理论代表医家

郑钦安，清末著名医家，火神派鼻祖，提出阳主阴从的学术思想。郑氏认为，“人生所持以立命者，其为此阳气乎”，并在其著作《医理真传》[5]中曰：“一点真阳含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也”。对于阳气的重要性，郑氏以《素问·生气通天论》中“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”为喻，指出若“阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”。郑氏还提出元阳为本论，其在《医理真传》[5]中曰：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”此真气即为阳气，人之五脏六腑皆有阳气运行，心有心阳，脾有脾阳，然诸阳之本，在于肾阳，即肾中元阳，对于人体阳气不足为病，郑氏认为应以补元阳而助五脏六腑之阳。阳气是人立命之本，对于世人治病不加以辨证，一味寒凉伤人阳气的做法大为反对。因此，郑氏强调在临证治疗疾病中应时刻注意顾护人体阳气，或以少火生气，或以扶阳抑阴，或以回阳救逆等。

吴佩衡，近代著名医家，研于经典，又深得郑钦安医学三书扶阳思想之精髓，认为阳气乃是人身立命之根本，临证善用姜附桂，活用四逆汤，屡起沉疴，人称“吴附子”。附子，《中华人民共和国药典》[7]记载其归经属心脾肾，性辛、大热，味甘，有毒，具有回阳救逆、补火助阳等功效，常用剂量为3～15g。吴氏将附子列为“中药十大主帅”之首[8]，且所列十大主帅之药多为温热之品，且以其气味厚薄理论来指导临床使用剂量，以性味两用理论决定附子煎煮时间[9]，并总结出附子应用的十六字诀：“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”[10]。吴氏基于扶阳理论，对于麻疹的治疗，一改以往大多数医家以养阴清热法论治的原则，将麻疹分为顺、逆、险、坏四种，并提出顺乃为小儿素来体虚，阳气不足，无以鼓邪外出；逆、险、坏其本质均为正气不足，邪气内盛。故治疗均应以扶阳之品扶正祛邪，不同之处在于应根据麻疹证型的不同，予以的药物剂量及比例有所不同，总以扶阳兼以祛邪，开创了小儿麻疹应用大量温阳之药论治的先河，拓展了扶阳理论在临床上的应用范围。由此可以看出，吴氏对扶阳理论尤为推崇，并将其进行充实与发扬。

扶阳理论与黄疸阴黄病因病机的联系

宋代名医韩祗和在其《伤寒微旨论》一书中首立阴黄证篇[11]，曰：“阴黄者，乃心病也，心火为湿所折……服下药太过，虚其脾胃……脾土为阴湿加之，又与暑相会，至第六七日变为黄病，此乃阴黄也”。韩袛和指出黄疸阴黄乃心火为湿邪所伤，湿邪为患，服以攻下利湿药物，久则伤及脾胃，且湿邪为患，首伤脾阳，以致脾阳虚衰，阳不化湿，进一步加重寒湿内生，发为阴黄。清代医家叶天士在其《临证指南医案》中曰：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热”[12]，意即阴黄之发，乃因寒湿困脾，脾阳虚衰。黄元御《四圣心源》载黄疸“其病起于湿土……湿热在于肝胆，湿寒在于脾肾”[13]，提出黄疸阴黄乃寒湿伤及脾肾所致。可见，黄疸阴黄或由湿伤心火，或由阳黄者过用寒凉药物损伤脾阳，久则迁延肾阳，以致心脾肾阳气不足，寒湿内生；或是素体阳虚，肾阳不足，无以温煦脾阳，致使水湿不化，寒湿困脾等。究其本质是因阳气不足与湿邪困扰相互为患，以致寒湿凝滞，血脉瘀阻，胆汁不循常道，溢于脉外而发黄。因此，从扶阳理论出发探讨黄疸阴黄的治疗特色有着十分重要的意义。

从扶阳理论探讨黄疸阴黄治疗特色

1 重坎离二卦，和君相之火，补心肾之阳

黄疸阴黄一方面因心火为湿邪所加，心阳受损，日久连及肾阳，心肾之阳俱虚；另一方面因心阳不足，无以下温肾水之寒，久则肾阳受损，致心肾阳气俱损。根据郑钦安之扶阳理论，以《周易》卦象为论，乾坤为先天之卦，坎离为后天之卦，而先天为体，后天为用，故临证当重视坎离二卦。而坎卦对应人体肾脏，从卦象来看，一点真阳居于二阴之中，乃是真阳潜于下焦肾水，使肾水不寒。离卦对应人体心脏，卦象显示一点真阴含于二阳之内，此一点真阴可滋养上焦心阳，使心阳不亢，心神得养。坎卦中的一点真阳与离卦中的二阳正是来源于先天乾卦的三阳，由此可见坎离二卦中之阳本为一体，意在说明心肾之阳本出同源，相辅相成。坎卦的一点真阳来自于乾卦的中位，应为主，辅以离卦的二阳，由此也可见郑氏元阳为本理论的思想来源。坎离二卦生于先天乾坤二卦，后者为诸卦之老父老母[14]，郑氏以此二卦说明了心肾在人体中的重要性，乃人之性命根本，且心之阳可下勾肾火，肾之阳可上连心火，二者同根同源，因此，对于黄疸阴黄由心肾阳气不足，致心脾肾阳气虚衰，寒湿内盛，当重视补心肾之阳，和君相之火。治疗上既须扶在上之阳，以通坎中之阳，又须壮先天元阳，以温肾水之寒，俾心肾相交，水火既济。

2 畅水土合德，调先后一元，养脾肾之本

黄疸阴黄多因寒湿不化，水湿困脾，伤及脾阳，久则累积肾阳及心阳，以致人体阳气不足，寒湿内盛，黄疸缠绵难愈。郑氏《医理真传》中曰：“水土合德，世界大成矣”[15]，脾为土脏，肾为水脏，脾为后天，肾为先天，郑氏认为脾肾当为水土合德，先后一元而同治。吴氏认为火能生土，土可伏火，故临证善用附子等辛温补阳之药与甘草等甘缓和中之药相伍，从而调和脾肾，先后天并补。水土合德，当须肾水不寒，脾土冲和，此则需坎中一点真阳的调和，一点真阳潜于二阴之中，可使肾水不寒，水居下焦，土居中焦，土覆水之上，地得龙潜，土可冲和，万物则可孕育而生。此一点真阳从何而来，肾中元阳也，然郑氏云“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭”，故当补土以伏火，此火既为君火，亦为相火。相火不旺，则脾土不暖，阴寒上乘，脾运不健，水湿内盛，气血不行，痰浊瘀阻，而见身目尿黄，脘腹脾胀，纳谷减少，大便溏薄等症；君火不足，则相火不通，群阴不镇，神失其位，可见神疲畏寒，气短懒言，面目肌肤晦暗不泽，脉濡细或沉迟等症。因此治疗上应以补肾健脾，使先天后天互滋互生，以土伏火，久焰不熄；以火暖土，气血健运，正复邪去。

3 温三经之阳，通诸阳之道，祛寒湿痰瘀

黄疸为病，首不离湿，《金匮要略》曰：“然黄家所得，从湿得之”[16]，对于黄疸阴黄，叶天士《临证指南医案》指出“阴黄之作，湿从寒化”，此湿既可为外感湿邪，也可为内生湿气。张国梁主任[17]提出“无瘀不黄疸”，认为无论何种原因致肝胆失于疏泄，均会导致胆汁瘀滞。施卫兵教授[18]提出湿、痰、瘀既可为黄疸病理产物，也可为病理因素。由以上论述可见，黄疸阴黄以阳气不足本于里，以寒湿痰瘀著于表。根据郑氏扶阳理论，“阳者，气也，阳气损于何处，阴寒便生于何处，积阴日久，元阳便为阴所灭也”，郑氏指出阴寒之所生，乃因阳气之所损。故黄疸阴黄虽不离寒湿痰瘀等因素，然其本质仍是由于阳气有所虚损，故治疗上应以温阳为要，温心脾肾三经之阳--壮肾之元阳，补心之君火，健脾补土以伏火，使之上下交合，脾土可暖，生化健运，气血调和，以达宣通之意，则寒湿可化、痰凝可消、瘀血可除，正气可复，黄亦渐退。

基于扶阳理论探讨黄疸阴黄用药特点

从火神派扶阳理论可见，心肾之阳相辅相成，心之阳在上，肾之阳在下，上下二阳相交，通行中焦脾脏，中州脾土，得阳始运。故对于黄疸阴黄阳气不足，寒湿内盛，痰凝血瘀，当以补心肾君相之火，调和中州脾土。故用药应选取桂枝、黄芪等品以扶在上之阳；火神派以善用肉桂、附子著称，肉桂既可扶心之阳，也可通坎中之阳，附子辛热，熟附子大辛大热之品，可壮先天元阳，生附子可补坎中之阳，上交于心；另可取砂仁、白豆蔻等品扶中之阳，白术、山药等益气健脾，补中州脾土，补土以伏火；甘草，培补中土，调和上下[19]。临证用药以温阳之药为君，在扶心脾肾三脏之阳的同时，或佐以散寒祛湿、化痰消瘀之品，切合病机，随症加减，则使阳气盛而寒湿得温，脾健运则水湿得化，气血行则痰瘀得消，阴黄自愈。

病案举隅

张某，男，27岁，2019年7月24日就诊，主诉：身目尿黄2年余，伴乏力、纳差1月。刻下症：乏力、纳差，身目尿黄，黄色晦暗如烟熏，腹胀腹痛腹泻，5～6次/天，稀水样便，恶心欲呕，夜寐一般。舌淡红，苔白腻，舌边有齿痕，脉弦紧。辅助检查：生化：ALT 78U/L，

AST 194U/L，GGT 478U/L，TBIL 324.7umol/L，DBIL 287.2umol/L，IBIL 37.5umol/L，ALB 24.7g/L。中医诊断：黄疸，阴黄，寒湿困脾证。西医诊断：黄疸型肝炎。治法：温阳化气，健脾利湿退黄。处方：太子参15g，白术10g，茵陈蒿10g，附片先煎6g，茯苓10g，白扁豆10g，山药10g，桔梗10g，砂仁10g，薏苡仁15g，香附10g，郁金10g，陈皮10g，女贞子10g，炙甘草6g。14剂，水煎服。服药后除乏力、纳差症状改善不明显外，余症皆有好转，复查生化：ALT 43U/L，AST 133U/L，GGT 216U/L，TBIL 307.1umol/L，DBIL 250.23umol/L，IBIL 56.87umol/L，ALB 30.4g/L。处方：上方+黄芪10g，莱菔子20g，枳壳10g，21剂，用法同前。上方服药后，患者身目尿黄明显减退，自诉乏力明显好转，欲饮食，腹胀感明显减轻，偶有头晕，腰酸，再次复查生化：ALT 26U/L，AST 73U/L，GGT 252U/L，TBIL 36.74umol/L，DBIL 31.14umol/L，IBIL 5.6umol/L，ALB 33.6g/L。处方：上方+当归10g，白芍10g，川牛膝10g，鳖甲先煎10g，去桔梗，14剂，用法同前。后复查患者肝功能指标基本趋于正常，诸多症状均好转出院。

按：本案患者最先见于黄疸阳黄，于当地中医诊所服用中草药2月余后无效，且黄疸进行性加深，乏力等症状逐渐加重来我院就诊。入院时可明确诊断为黄疸阴黄，结合病史，四诊合参，辨证为寒湿困脾证，方用茵陈术附汤合参苓白术散加减，以附子之大辛大热之性，壮先天肾阳，上通心阳，以砂仁、白术、扁豆、甘草之甘缓，健中州脾土，助阳更旺，全方温阳化气，健脾渗湿，补火以助阳，培土以伏火。服药后乏力、纳差症状改善不明显，缘因阳黄证时服药不当伤及脾胃，脾胃受纳腐熟功能减退故纳食不馨，气血生化乏源，四肢失于濡养，故乏力不解，所谓有形之血不能速生，无形之气所当急固，故于二方中加以黄芪补气，莱菔子、枳壳以助消食和胃之功。患者久病必虚必瘀，且前两方中利水渗湿之品量多效猛，恐伤及阴液，故于三方中加当归活血补血，白芍、鳖甲养阴助阳，川牛膝补肝肾，止腰酸，以使气血同调，阴阳兼顾，黄疸渐消。

讨 论

扶阳理论临床应用以仲景四逆汤为雏形，正式提出于清末医家郑钦安，以阳主阴从观立论，创扶阳理论，后又发展于现代著名医家吴佩衡先生，传承并有所创新，二者为火神派的形成奠定了基础，其扶阳思想用于指导现代临床的一些疾病疗效显著。黄疸阴黄病因病机总因人体阳气不足，寒湿内盛所致，病位目前医家尚有争论，施卫兵教授关于黄疸病若干问题思考[20]指出，古人论述黄疸病位多在脾胃，近现代医家论述黄疸病位多在肝胆。然从火神派扶阳思想来看，无论其病位在脾胃或肝胆，根本总因阳气不足而发病，故治疗可从根本上入手，补君相之火，使水火相济，上下相通；和中州脾土，使火得土伏，底焰不熄；总以调气血、和阴阳，理脏腑，黄则自消。