从阴火论治糖尿病视网膜病变*

顾吉娜，齐月

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），是常见的糖尿病慢性并发症之一，是成年人失明的主要原因之一[1]。以视网膜微血管损害为主要病理，是一种慢性、进行性视力损害的眼病。随着糖尿病患病率上升和糖尿病患者寿命的延长，因糖尿病而患有糖尿病视网膜病变和视力障碍的人数正在上升[2]。DR是一种不可逆性疾病，严重降低患者生存质量，对患者身心健康带来极大影响，因此需要重视对于糖尿病视网膜病变预防和治疗。笔者通过阅读研究阴火理论相关文献及著作，发现了阴火理论与糖尿病视网膜病变在病因病机及临床表现等方面关系密切，可以为糖尿病视网膜病变的临床论治提供新的方向，因此撰写文章加以论述。

阴火理论阐释

1 阴火来源及概念

中医阴火理论诞生于金元时期，是著名医家李杲学术思想的重要组成部分。李杲并未专门列篇论述阴火，其内容散见于其诸多著作中，经后代医家总结归纳而成为阴火学说。李杲所论之阴火是以《黄帝内经》为理论基础，每论述后引内经相应原文为依据。如李东垣引用《素问调经论》中“阴虚则内热”相关论述为依据，来阐述脾胃谷气不盛，以至于元气亏虚，阴火损伤脾胃，而患内伤诸证之病机。他在《脾胃论》中引用《素问调经论》：“其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”说明“阴火”为内伤之火，是由于饮食劳倦或者七情内伤所致为阴证，而不是感受外邪之火[3]。李杲引用《素问·阴阳应象大论》里“壮火食气，气食少火”总结出“火与元气不两立”的观点。关于阴火的概念，李杲在著作中多次提到阴火，根据阴火主要损害部位及病因，认为阴火不止为脾胃之火，也可为肝火、肾火，肺火、心火、经脉之火、五志之火、下焦包络之火、五志之火等[4]。但探究其发病本质，皆为阴火之上冲下达、走窜于全身。

2 阴火病因病机

在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中李杲提到“若饮食失节……喜怒忧恐，劳役过度……相火下焦胞络之火，元气之贼也”，总结阴火的病因为故饮食不节、情志失调、劳倦过度。病位方面，阴火以五脏为病理，但又以脾胃为中心。阴火的基本病机为脾胃虚弱，元气不足。其重要病机主要有三：一为元气不足、气火失调：“火与元气不两立，一胜则一负”李东垣提出了气与火之间的关系是相互制约、相互对立。脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，脾胃功能正常，元气充足，可制约阴火；若脾胃受损，元气不足，气火失调，可导致阴火炽盛而加重脏腑损伤；二为脾胃虚弱，气机升降失常：《兰室秘藏·劳倦所伤》中提及“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊气不降，清浊相干”。脾胃居于中焦，乃气机升降之枢纽，脾胃亏虚，气机升降失常，清气不升导致阳气不得宣发，郁而化火；三为脾气不升，湿浊下流：李东垣在《内外伤辨惑论》一书中提到：“是热也……乃肾间受脾胃下流之湿气……致阴火上冲”，脾胃虚弱，运化失常，水谷不运而化为湿浊，脾气不升，湿浊之气下流于肝肾，闭塞气机，相火藏于下焦肝肾之中，气机阻滞，肝肾相火升降出入失常，郁闭化为病理之火，即阴火[5]。脾胃虚弱时，阴火可上乘侵犯各脏腑而发病。

中医对糖尿病视网膜病变的认识

糖尿病视网膜病变的病名在古代文献中没有明确记载，但对于其描述散见于古籍中。如刘河间《三消论》：“夫消渴者，多变聋盲”。根据眼部主要出现的临床症状和体征，传统中医学将其称作“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”“萤星满月”等[6]。而现代医家将糖尿病视网膜病变中医病名根据其性质命名为“消渴目病”或“消渴内障”。糖尿病视网膜病变早期多无自觉症状，发病日久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形，甚至失明，段俊国等人[7]编写的指南中总结糖尿病视网膜病变重要的致病因素包括虚、痰、瘀；糖尿病视网膜病变并发于糖尿病，故其病因病机与糖尿病相关，其病因为先天禀赋不足、劳伤过度、饮食不节、情志失调或失治误治等；阴津亏耗，燥热内盛是糖尿病视网膜病变的基本机理，其核心病机为气阴两虚，瘀痰互结，其病机演变过程为糖尿病日久，肝肾亏虚，目失濡养；阴虚致虚火上扰，灼伤目络；糖尿病阴虚燥热，日久耗气伤阴，气阴两虚，瘀阻于目；阴损及阳，致阴阳两虚，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，最终均伤及于目；本病病位在目，涉及五脏，以脾、肝、肾为主，涉及心、肺。

阴火理论与糖尿病视网膜病变相关性

1 阴火贯穿糖尿病视网膜病变发生发展始终

糖尿病视网膜病变是在糖尿病基础上发展而来的，以视网膜损伤为典型表现的一类疾病。糖尿病视网膜病变病因与阴火相似，均可由饮食不节、脾胃受损、情志失调等因素而导致病变发生。李东垣认为“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，清气不升，九窍为之不利”，糖尿病视网膜病变早期以脾胃亏虚，元气亏虚，阴火炽盛为主要，可见糖尿病的典型表现，视网膜病变较轻。后期由于阴火旺盛，血中伏火，熏灼津血，久而化浊化瘀酿毒，损伤络脉，导致视网膜损害加重而表现以视网膜病变为主。因此阴火始终贯穿糖尿病视网膜病变发展全过程。

2 阴火理论与糖尿病视网膜病变发病机制

阴火理论主要着眼于脾胃，糖尿病视网膜病变虽病位在目，但与脾胃密切相关。医家张锡纯《医学衷中参西录》曰：“消渴一证……谓其证皆起于中焦而极于上下”；刘河间在其《三消论》一书中提到：“今消渴者，脾胃极虚”，均说明了脾胃虚弱是导致消渴病发生的重要原因。古代医家认为目病多与火相关，明代张景岳《景岳全书》一书中记载“凡目之病非火有余，则阴不足耳。”明代王肯堂《证治准绳》提到：“凡病目者……总而言之，不过一火燥血热”。均说明目病与火热之邪关系密切。《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》中提及目病：“心事烦冗……致脾胃虚弱，心火大盛……邪害空窍，天明则日月不明矣。”强调由于脾胃虚弱，导致心火亢盛，血脉逆行向上，损害空窍而发为目疾。由于饮食、情志等各种因素导致脾胃受损，元气亏虚，导致心火亢盛，此心火乃为阴火，而心主血脉，心火盛使百脉沸腾，血脉冲逆，上犯空窍，而发为目疾；脾虚不运，湿浊下流肝肾，损伤肝肾，肝肾阴精不足以涵养肝肾内藏相火，导致相火妄动上逆，此相火乃阴火，侵袭上窍，伤阴耗液，目失濡养；《脾胃论》中李东垣论述“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛”内伤脾胃，阳气不足下陷于阴中，使阴火更加旺盛，进一步伤及阴血，目失阴血濡养而生目疾，或阴火旺盛伏于脉络之中，熏灼津血，而致津凝为浊为痰，血稠成瘀，浊瘀酿而为毒，毒损络脉而致视网膜病变[8]。故阴火与糖尿病视网膜病变发病机制密切相关。

3 阴火理论与糖尿病视网膜病变临床表现

糖尿病视网膜病变由于脾胃虚弱，元气亏虚，脏腑经络失于濡养，可出现神疲乏力、气短懒言、自汗等表现。脾胃亏虚，脾失运化，水谷精微失于布散，可表现为大便干结、泄泻、形体消瘦、四肢无力、纳呆食少；脾胃虚弱，中气下陷，清阳不升，肝肾相火妄动，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木等表现，脾胃气虚，阳气不能升浮，导致阴火内伏于血中，熏灼津血，致津血不上承于空窍，可出现口渴、眼中干涩、视物模糊等表现。阴火内伏，熏灼阴血，久灼成瘀，瘀阻脉络，血不循于常道而溢于脉外，表现为眼底出血。血阻目络，新血难生，可致眼部功能障碍而出现视物黑影等表现。阴火理论的病理基础为脾胃虚弱，元气亏虚，导致阴火产生。阴火易耗气伤阴，表现为元气和阴津大伤证，具体表现为精神困顿、怠惰嗜卧、气短懒言、纳呆食少、便溏或便结、四肢困怠、肢体沉重、烦渴不止、口唇干裂等表现[9]，与糖尿病视网膜病变临床表现相似。

从阴火论治糖尿病视网膜病变

从阴火理论的治疗角度来看，糖尿病视网膜病变病机形成主要为脾胃虚弱，元气不足，阴火鸱张，灼伤目络，或脾气下陷，肝肾相火妄动，或阴火伏于血中，熏灼津血，导致脉络瘀阻，痰浊凝滞。故治疗当以补脾胃，泻阴火，活血祛瘀通络为大法。

1 补脾胃

糖尿病视网膜病变本质是脾胃虚弱，治疗当以补脾胃为主。张仲景《金匮要略》曰：“青龙汤下已，多唾口燥……气从小腹上冲胸咽……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”治疗阴火上冲者，可予茯苓桂枝五味甘草汤，茯苓健脾益气，桂枝温补阳气，二者同用可抑上冲之气以降阴火。逆气非敛不降，五味子酸温，

可收敛耗散之气。《千金翼方》中提到五味子“主益气”“补不足，强阴”“养五脏，阴热，”正有此意。土厚则阴火自伏，故可以甘草之甘补其中。《素问·藏气法时论篇》中“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”，李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中也提到：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”火与元气不两立，元气充足则火不盛，故对于脾胃虚弱，元气不足所致者，李东垣以甘温之品补脾胃升阳气，使“阴火”化生无源，从根本上限制阴火的产生，从而延缓糖尿病视网膜病变进展。代表方剂为补中益气汤，甘温除热、补益脾胃。黄芪、人参、甘草，大补元气，为除湿热烦热之圣药，橘皮益元气，升麻、柴胡升清气、白术，健脾益气，除胃热。除此之外，还可用李东垣所制冲和养胃汤、益气聪明汤等益气健脾，养精明目之方。李东垣提出：“夫脾胃虚者……需用黄芪最多，人参、甘草次之”认为脾胃虚导致阴火上乘其位者最当用黄芪以补脾胃，其次佐以人参、炙甘草等。现代药理研究发现黄芪[10]具有降血糖、调节氧化应激、改善血管内皮功能作用，可有效改善糖尿病视网膜病变。人参[11]、炙甘草[12]中主要活性成分有不同程度的降血糖、降脂作用。

2 泻阴火

2.1 升阳泻火 “阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”，基于李东垣《脾胃论》相关论述，认为升发清阳应当使用升阳之风药，来达到泻阴火的目的。故应用柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、藁本、荆芥、防风、川芎等风药来升发阳气，引火从上而散，寓“火郁发之”之意。阴火得泻，脾阳得升，则清阳“出上窍、发腠理、实四肢”，四肢无力、视物不清等症状可缓解。“脾为胃行其津液”，脾胃恢复正常，津血生化有源，津血得以濡养上部，烦渴则止，津血达于四肢，则筋骨肌肉可恢复正常[13]。药理研究[14]表明葛根有降血糖、降血脂作用。方剂则有李东垣创制的升阳散火汤、升阳除湿汤。

2.2 甘寒泻火 由于脾气下流，湿浊下趋，闭塞肝肾气机，导致阴火上犯，出现视物不清，头晕耳鸣等，常用黄连、黄柏、黄芩、石膏、知母等甘苦寒之药泻火，体现“甘寒以泻其火则愈”。李东垣也提到了可将苦甘寒之品以火、酒二制，引苦甘寒药至顶，使其入于肝肾中，以泻肝肾上冲之相火。并多次强调慎用苦寒泻火之药，此类药非独用以防伤脾胃，常佐大量补益脾胃的辛甘温药。研究[15]发现黄连煎剂及小檗碱均能降血糖、对糖尿病血管并发症有改善作用，还有抗炎作用，可减少对血管损害，延缓糖尿病视网膜病变发展；黄芩有降血脂、降血压、可抑制急慢性炎症，可减缓血管受损程度；知母有降血糖作用，配以石膏降糖作用显著。可用李东垣创制补脾胃泻阴火升阳汤以升阳益气，清泻阴火。

2.3 养阴泻火 李杲《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》云：“夫脾胃虚弱……遇夏天气热盛，损伤元气……乃阴阳气血俱不足……目不溜火，而视物䀮䀮无所见……当先助其元气……黄芪人参汤主之”。说明脾胃虚弱，元气已亏虚，阴火炽盛导致阴阳气血俱不足，出现视物不明、眼中干涩等表现者，治宜黄芪人参汤以养阴泻火。该方中黄芪、人参、白术、炙甘草可补气益卫固表，升麻升发脾胃阳气，配麦门冬、当归身滋阴养血，五味子滋肾生津，使阴阳气血得补，“阴火”得除。麦冬[16]、五味子[17]均有降血糖功效，还可配伍枸杞子等药以降血糖，枸杞除降血糖外，还有保肝明目，抗糖尿病大鼠视网膜组织氧化损伤作用[18]。

3 活血祛瘀通络

《脾胃论·脾胃胜衰论》谓：“脾胃不足，皆为血病……诸阳气根于阴血”。《兰室秘藏·脾胃虚损论》亦曰：“况胃主血所生病……皆是血病泻其气。” 李东垣提出了“脾胃不足，皆为血病”的理论。由于脾胃虚弱，元气下陷于阴中，阴火盛行，阴火久伏脉络，必致阴血凝滞，津液凝而化浊，血滞不行而成瘀，日久可酿毒，出现视物黑影。故可用活血化瘀之法，以疏通气血，疏散阴火，减轻视网膜病变症状。故常用红花、桃仁、当归、全蝎、赤芍、丹参、川芎等活血化瘀药佐以升麻、柴胡等药风药升散阴火，升发清气。由于脾气下陷，血中伏火，可用李东垣之当归补血汤以益气养血，通络明目，实验研究[19]表明当归补血汤有降糖作用，能改善胰岛素抵抗。

小结与展望

本文从探讨阴火理论与糖尿病视网膜病变的相关性为出发点，认为糖尿病视网膜病变主要病在脾胃，脾胃气虚，血中伏火，阴火鸱张，熏灼津血，化瘀酿毒，损伤络脉为其主要病机，提出以补脾胃、泻阴火、活血化瘀降浊为治疗糖尿病视网膜病变的原则，补脾胃为主时选用补中益气汤、茯苓桂枝五味甘草汤、益气聪明汤、冲和养胃汤，常用药物有黄芪、人参、炙甘草、白术、山药等；泻阴火可用升阳散火汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪人参汤，可用黄连、黄柏、黄芩、石膏、知母等甘苦寒之药清热泻火，以及枸杞、麦冬、熟地等滋阴泻火；活血祛瘀通络常用红花、当归、桃仁、全蝎、赤芍等活血化瘀药，糖尿病视网膜病变是慢性、进行性、不可逆性疾病，早诊断、早预防、早治疗是治疗关键，从阴火理论探讨其防治，以期为治疗糖尿病视网膜病变提供新的方向。