基于“血不利则为水”血水同治慢性盆腔炎疾病后遗症

田荟，王翠霞

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110087

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

张仲景在《金匮要略》中记载：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏……男子则小便不利，女子则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”。这句话并不是简单的阐述“病水”即水肿是由女子经水不通而致，其真正目的是仲景借女子月事揭示气、血、水三者之间的关系[1]。此句既论述了血病和水病的发病机制，还为血水同治法奠定理论基础，提出“水病”可从“血瘀”论治。“血不利”通常指的是多种原因引起血液运行缓慢的血瘀状态；“水”指因瘀阻气停而成的病理之水。“血不利则为水”和盆腔炎性疾病后遗症（sequelaeof pelvic inflammatory disease，SPID）的病因病机及临床特点密切相关。SPID又称慢性盆腔炎，病机为妇女产后或经后，宫腔术后操作不当或外邪侵袭引起邪热余毒未清，冲任气血胶结，盘踞下焦，致胞宫、胞脉气血凝滞。《血证论》曰：“血家腹痛，多是瘀血”。故笔者认为SPID的病机关键为瘀阻脉络，主要表现为下腹疼痛，属仲景之言“血不利”。瘀血会阻滞气机运行，影响水液输布，故SPID患者的妇科彩超常提示输卵管积水、盆腔积液等，此为病理之水。

“血不利则为水”的概述

1 “血不利则为水”的内涵

“血不利”指的是机体的各种瘀血状态。大致分为三类：①脉中凝滞之血；②离经之血；③阻经之衃血。

“水”即病理之水，是因“血不利”影响气机运行，水道不通，而形成的病理状态下的水。包括：①水溢肌肤而形成的水肿；②水溢脉外而致组织黏膜的充血水肿；③由血脉渗入体腔内的积液。

2 血水同治法的理论基础

生理上血水同源且互化。血、水二者同出一源，皆来源于水谷精微。血水二者可相互转化。如《灵枢·痈疽》篇云：“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。此处表明津液与营气相合最终变化为血液。行于脉中称之为血，渗于脉外则为津，发挥其滋润濡养的作用或补充脉外之津。

血水不仅同源互化且同功。津和血都属于人体的精微物质，同属阴分，都起到营垒作用[2]。血液不仅可以维持人体的生命活动，还是女子行经，胎孕，哺乳等生殖活动的基础，具有滋润和营养全身的作用。津液可润泽皮毛肌肉，滋润骨节屈伸，滋润五官，充养骨髓，脑髓等，与血液生理功能相似。《灵枢·决气篇》有云：“何谓液？岐伯日谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。

病理上血水同病。血水同源且共营周身，若一方失和，必会牵制另一方致血水同病。现代研究认为[3]，瘀血状态会使血管弹性下降，血液流变性异常，升高毛细血管压力，增加组织液的生成，引起血管充血水肿而形成“病理之水”。宋代陈自明《妇人大全良方》：“夫妇人肿满，若先因经水断绝，后致四肢浮肿，小便不通，名曰血分。水化为血，血不通则复化为水矣[4]”。血病可致水病，而水病又可致血病。同时水停于某一部位，影响气机运行，在此基础上又会加重血瘀。

SPID的概述

SPID是指发生在女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜的炎症。临床可见慢性盆腔痛，时轻时重，病势缠绵难愈。其疼痛主要表现为下腹疼痛，可伴坠胀感，或牵引腰骶，致腰骶部酸痛。可伴有带下异常，输卵管积水，粘连、甚至不孕等。该病好发于女性性活跃期，由于现代社会人们对性生活观念较为开放，此病发病率不断升高，占妇科炎症的35%，且低龄化趋势明显。该病病程长，缠绵难愈。现将此病归于“癥瘕、妇人腹痛、不孕、热入血室、带下病”等记载中[4-8]。

中医学认为，本病主要发生在产后或经期等体质虚弱，正气亏虚的状态下，外来邪气趁虚而入，或邪热余毒未清，邪气盘踞下焦，冲任气血胶结，致下焦气血阻滞。正如《医林改错》云：“凡肚腹疼痛总不移动是瘀血”。瘀血既是SPID的致病原因，又是病理因素，虚，湿，寒，热均可致瘀。故本病的病机关键为瘀阻脉络。张玉珍教授以血瘀为主，夹杂气滞，气虚，寒湿，湿热将其分为四大证型，均含有血瘀之邪。张志远[9]将血瘀作为SPID的发病之本，“寒、湿、热、虚、瘀”五邪夹杂为标。杨援朝教授[10]将SPID的基本病机归为瘀阻冲任，治疗上以行气活血法为主，因该病病程长，正邪交争日久，患者正气亏虚，故在治疗过程中还要兼顾扶持正气。

从现代研究分析，李晓娟等人[11]认为红藤汤可加快血液循环，改善血液高凝状态，故使用红藤汤保留灌肠治疗2个疗程后，炎症反应得到抑制，腹痛程度大大缓解，且其盆腔血流动力学和血液流变学指标均得到有效改善。这进一步佐证瘀血为SPID的病理关键。且有研究证实[12]，盆腔内静脉丛含量丰富，体内的细菌毒素在感染或感受外邪的情况下会刺激机体，从而激发大量炎性介质，这些介质作用于人体，释放免疫反应抑制因子，进一步使机体呈现高凝状态，血液运行缓慢，导致炎症的发生。由此可见，慢性盆腔炎的病机关键为血瘀，正属于仲景所言之“血不利”。

血不利则为水与SPID的关系

SPID的致病机理和“血不利则为水”密切相关。患者常常会因下腹疼痛，月经不调，带下异常以及盆腔积液或不孕等前来就诊。下腹疼痛是因瘀阻脉络，不通则痛，属仲景言之“血不利”。“血不利”则会阻滞胞宫，胞脉的气机运行，进而影响盆腔内的水液代谢，浆液外渗，导致盆腔积液，或渗于黏膜导致黏膜充血水肿，或渗于输卵管致输卵管积水等。而带下虽为湿病，但女子以血为本，以气为动，带下的产生和气血水息息相关。傅青主言“带下俱是湿证”。其认为带下是由于肝气郁结，肝气乘脾，从而引起脾不能运化血液为经血，瘀血反而变成白滑之物，即为“白带”。正所谓“暗耗之害，则气不能化经水，反变为带矣[13]”。

从现代医学角度分析，SPID患者体内的细胞因子，可激活炎症细胞，导致炎症细胞渗出，引起炎症病理损伤，影响本病的发展与预后[14]。由于炎症浸润波及子宫内膜、输卵管等，损伤血管内皮细胞，浆液外渗，组织液生成增加，引起血管充血水肿，表现为输卵管积水、盆腔积液等“病理之水”[15]。另外炎性损伤及炎性渗出可导致血管弹性下降，毛细血管压力升高，形成瘀血状态。故“血不利则为水”为SPID的致病机理。

血水同治法代表方——当归芍药散

当归芍药散是仲景创立的血水同调的代表方[16]，主治妇人腹痛，病机为肝脾不调，气血水同病。归芎二者入血分，活血止痛，养血调经，气血同调。药理研究证明[17]，芍药中含有大量的芍药总甙，其中芍药苷的含量可超过90%，属于双向抗炎免疫调节药。芍药可以改善血液微循环，缓解输卵管痉挛，利小便使水湿之邪排出体外，既可通血脉，又可通水道。泽泄渗利瘀血所致之水湿之邪，白术、茯苓、，行气活血利水，肝脾同治，血水同调。最新研究表明[18]，当归芍药散在改善血液微循环方面疗效颇佳，纠正血液黏，凝等状态，可增强人体免疫力，并抑制炎症反应，是治疗SPID的一剂良药。

张玉珍教授[19]常用于此方治疗妇科诸病，例如慢性盆腔炎，痛经，多囊卵巢综合征以及绝经后腹痛等，这些疾病均有一个特点，其病机都是因肝脾不和，气滞，血瘀，湿阻，气血水同病，张玉珍教授在本方的基础上加减药物，恪守病机，异病同治，疗效突出。

赵颖[20]继承张玉珍教授的思想，又结合个人经验，将当归芍药散灵活运用于病机属“气血水”失调的妇科疾病中。赵颖教授曾用本方治疗“癥瘕”，西医诊断为“盆腔包裹性积液”，与气血水失调的病机相符合。赵颖教授在当归芍药散中配伍三棱、莪术，此方可活血化瘀，行气利水，气血水同调。服药三个疗程后复查妇科彩超，彩超结果提示盆腔积液量减少，患者腹痛减轻，诸症缓解，余无不适。由此可见血水同治法对于SPID的疗效突出。

血水同治法对盆腔炎性疾病后遗症的应用

1 湿热瘀结证——清热利湿，行气化瘀

湿热之邪作为致病因素，在妇女经后，产后或术后操作不当的情况下侵袭人体，湿阻气停，气滞则血瘀，故湿邪与瘀血蕴结。湿、瘀阻滞下焦胞宫，胞脉，不通则痛，引起下腹疼痛，可牵引腰骶；湿性趋下，致带脉失约，郁而化热则表现为带下黄稠量多。时艳萍教授[21]认为此病关键为瘀血阻滞，湿热之邪为致病因素，治疗上以清热利湿，活血行气为主，方药上使用自拟“清利方”加减（香附10g，赤芍10g，黄芩10g，白芍10g，当归15g，炒椿皮10g，茯苓10g，泽泻10g，黄柏8g，生薏苡仁10g，苍术15g，白术15g），可明显减轻腹痛，改善血液流变学指标，疗效颇佳。

2 寒湿瘀阻证——温祛寒祛湿，温经化瘀

素体阳虚或感受寒邪，致脉中血液运行迟缓，成血瘀之象，阳气亏虚，水液不化，致寒湿瘀阻脉络，引起小腹冷痛，腰膝酸冷疼痛。李洁[22]使用少腹逐瘀汤加减（五灵脂10g，苍术10g，当归15g，干姜10g，小茴香10g，没药10g，延胡索10g，赤芍10g，泽泻10g，茯苓15g，肉桂10g，蒲黄10g）制作成药包置于患者小腹外敷，并联合针灸治疗，效果颇佳，使用此方则寒湿化，络脉通，腹痛减。

3 气滞血瘀证——行气利水，化瘀止痛

情志刺激，肝气郁结，肝郁乘脾，水湿停积不化致血瘀。故患者小腹胀痛、刺痛，可伴有两胁肋部的疼痛，经血夹有血块，或腹部包块。陶思玮[23]使用经方膈下逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型SPID患者，伴有输卵管积水或带下量多、大量盆腔积液等病理之水的患者，可酌情配伍利湿药物，如茯苓、泽泻、苍术等。治疗2个疗程后，患者的盆腔积液量及带下等明显减少，并能改善血流动力学和炎性因子表达水平。

4 气虚血瘀证——补气活血，祛湿止痛

患者产后胞脉空虚或久病邪正交争，正虚邪恋致机体正气亏虚，气虚则血虚，且无力运化致血液运行迟缓；气虚亦无力运化水湿，故血水胶结，致患者疲乏无力，下腹疼痛或结块，月经量少，色淡，带下量多，清稀如注。尹小兰[24]等人使用益气清湿化瘀综合方案治疗SPID，，该方案包括魏绍斌教授的“盆炎康复汤”（黄芪、延胡索、薏苡仁、莪术、生蒲黄，南沙参、白术、防风、五灵脂、三棱），联合药物灌肠治疗（红藤、丹参、赤芍、败酱草）使药物直达病所。最后联合艾灸（神阙、关元、中脘、足三里等）对局部进行温热及渗透，促进血液循环，增强免疫力，在治疗SPID取得良好疗效。

小 结

血水同治法是指活血调血和利水渗湿相结合，用药上活血化瘀药与利水渗湿药配伍，根据病情的轻重二者主次有别。血水同治法的核心是调“阴不平’之法，调和阴分之不和，共奏“阴平阳秘”之功。正如唐容川女子以血为本，以血为用，女子月事、胎产及乳汁的充盈等皆与血息息相关。而“妇科皆为血病”，妇科疾病通常是以血分为主。经过前文的探讨，从中西医的角度分析，均认为SPID的病机可归纳为“血不利则为水”，其中包括气血水同病。故在治疗本病时，不仅要从血入手，活血养血调血，同时还要利水渗湿兼以理气，谨记对于水分的调治，做到见血之证而防水之生，见水之象而防血之结。