纤维桩桩道预备时机的选择

斯 灵 综述 江 龙 朱亚琴 审校

（上海交通大学医学院附属第九人民医院•口腔医学院 口腔综合科，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所， 上海 200011）

纤维桩桩核冠技术常用于修复经完善根管治疗且牙体大面积缺损的牙齿，从而恢复患牙的功能。纤维桩桩道预备的过程中需要去除根管冠端部分的根管充填材料，可能会影响根尖封闭从而产生微渗漏致使患牙发生再感染，进而导致患牙的治疗失败，其影响因素包括根管充填技术和材料、去除冠部牙胶的方法和工具、剩余根尖部分根充材料的长度以及桩道预备时机，其中对于桩道预备的时机仍有争议。同时，桩核冠治疗失败的另一大原因是纤维桩脱落，粘接强度主要取决于对玷污层的处理，桩道预备时机是否对其产生影响也被广泛探讨。因此，在桩道预备时尽量避免或降低对根尖封闭性及纤维桩粘接强度的影响是保证患牙远期疗效的关键之一。本文拟对纤维桩桩核冠修复中桩道预备时机的选择，及其对根尖封闭性和纤维桩固位强度等影响进行综述。

1 桩道预备时影响根尖封闭性的因素

桩道预备时影响根尖封闭性的因素众多，包括根管充填技术和材料、去除冠部牙胶的方法和工具、剩余根尖部分根充材料的长度以及桩道预备时机等。完善的根管治疗对桩道预备过程中保持根尖封闭的完整性十分重要，学者们普遍认为热牙胶垂直加压法优于冷侧压法和单尖法充填，但是根充材料与牙本质壁间的空隙目前无法避免，对于糊剂种类的选择也没有定论。桩道预备中去除牙胶的方法主要有3种，包括机械法、热去除法和化学法。其中机械法操作简便高效，而热去除法更为安全，两者被广泛应用于临床。桩道预备后剩余根尖部分根充材料的长度对根管的封闭性能有直接的影响，随着剩余材料长度减少，其根尖封闭性能下降。对此学者们指出保留根尖部5 mm长的根充材料便可获得良好的封闭性能。但是，对于桩道预备的时机仍然没有取得共同的答案。

2 桩道预备时机的选择

临床上根据时机选择的不同，将纤维桩桩道预备分为即刻桩道预备和延迟桩道预备两种。通常来说，即刻桩道预备是指根管治疗后立即进行桩道预备、纤维桩粘接及临时冠修复，主要针对明确需要桩来固位的患牙。目的是降低不严密的暂封、继发龋和缺少临时冠修复等因素造成的冠部微渗漏，以获得良好的预后。延迟桩道预备则在根管治疗完成1 ～ 2周后进行。目的是一方面能够观察根管治疗的疗效，确保患牙无症状后再行修复；另一方面可以等待根管充填材料的完全凝固。

在临床操作方面，即刻桩道预备具有一定的优势。首先，根管治疗及桩核修复由同一操作者完成，明确患牙根管的工作长度及其参照点、熟悉患牙根管形态，可以显著降低桩道预备时根管侧穿或带状穿孔的风险，增加桩道预备安全性。其次，热牙胶根管充填技术的普及，根充后热去除法行即刻桩道预备不仅会更加省时安全，还有以下优势：减少机械法去除牙胶时对剩余根充材料的震荡；垂直加压器压紧根管内剩余材料并测量长度；必要时还能补充牙胶；根尖1/3根管充填后行即刻桩道预备亦具有良好的临床应用价值。再次，即刻桩道预备在橡皮障无菌条件下完成，不需要像常规桩道预备一样再一次打开根管，可以大大降低微生物感染的风险。最后，即刻桩道预备简化操作步骤，减少就诊次数，节约了医师和患者的时间。尽管国内许多研究显示即刻桩道预备后桩冠修复临床效果良好，但术中的震动可能增加术后疼痛的可能，同时随访时间较短，更远期的临床效果有待检验。而延期桩道预备需在患牙明确无症状后再行纤维桩桩冠修复治疗，会增加就诊次数及桩道预备过程中侧穿或带状穿孔的风险，并且诊间患牙冠部暂封材料的微渗漏可能造成继发龋等现象，影响患牙预后。

3 桩道预备时机对根尖封闭性的影响

根尖封闭的完整性对患牙远期预后极其重要，而桩道预备时机对根尖封闭的影响仍没有一个公认的结论，对于即刻桩道预备还是延期桩道预备更有利于根尖封闭的研究结果并不统一。Dhaded等通过电镜观察样本发现，即刻桩道预备组所产生的根管封闭剂与根管壁间的空隙率显著低于延期桩道预备组，即前者能形成更好的根尖封闭性。研究者认为理论上当根管封闭剂处在工作时间时，用携热器或者机械去除牙胶，能使封闭剂渗入牙胶和根管壁之间的微隙中，从而使即刻桩道预备的根尖封闭性较好。Kim等以AH plus根管封闭剂为例，证明随时间推移其环氧聚合反应逐步进行，在根管充填后72 h后进行桩道预备会影响根尖微渗漏值；而在根充后1 w，即在封闭剂非常坚硬且易碎的时间点行桩道预备，根尖微渗漏值会明显上升。Solano等也提出类似的理论，即在根管封闭剂仍处于工作时间内行桩道预备可以减少裂纹产生，而延迟桩道预备中机械法去除牙胶可能会破坏根管封闭剂与牙本质界面处的粘接。Padmanabhan等认为即刻桩道预备组较延期预备组所产生的根尖微渗漏要少，且使用AH plus根管封闭剂的即刻桩道预备组的数值最小。

但也有部分学者持相反意见。Nagas等通过实验比较使用不同根管封闭剂和根充技术及桩道预备时间对根尖封闭性的影响，认为延期桩道预备比即刻桩道预备对根尖封闭性影响更小，且与选择的根管封闭剂和根充技术无关。Chen等则通过染料渗透法得出以下结论：在根管充填后第7 d进行桩道预备的根尖封闭效果优于根管充填后3 d和即刻进行桩道预备。

因此，目前临床上对于桩道预备时机并未达成共识。从以上研究中，我们可推断根管充填中使用的材料和方法可能会影响桩道预备时机的选择。Ozkurt-Kayahan等研究比较单尖法、冷侧压法和热牙胶连续波充填法对根尖微渗漏影响，显示使用单尖法充填配合G钻进行即刻桩道预备会较热牙胶充填法产生更高的微渗漏。兰玉燕等比较矿物三氧化物凝聚体根管封闭剂和AH plus根管封闭剂配合冷侧压法进行根管充填后的效果，结果表明前者均较后者体现出更好的根尖封闭性，而与桩道预备时机无关。崔吉民等认为即刻桩道预备能保护根尖封闭效果，选择具有粘接性能的根管封闭剂封闭效果较好。

4 桩道预备时机对纤维桩固位强度的影响

纤维桩粘接的强度取决于桩道预备后对玷污层的处理，由于玷污层表层排列疏松、自由能低，不利于高质量混合层的形成，从而会影响纤维桩的粘接强度，降低修复体远期成功率，因此临床上常使用化学试剂对其进行处理，但桩道预备时机是否会对粘接强度产生影响尚不明确。Long等比较了单尖法和热牙胶连续波充填法对纤维桩粘接强度的影响，结果显示桩道预备时机对根管充填物和牙本质间的空隙率和牙胶尖的粘接强度没有影响。Rosatto等针对单尖法充填技术，利用Micro-CT扫描得出即刻桩道预备后根管中残留物较少的结论。唐旭等提出预留桩道配合即刻桩道预备，能降低牙胶和根管封闭剂堵塞牙本质小管的可能，从而不影响纤维桩的粘接强度。但也有学者提出相反的意见。Machado等研究结果显示，即刻桩道预备的纤维桩粘接强度低于延期桩道预备，认为即刻桩道预备时封闭剂尚未硬固而堵塞牙本质小管，从而影响纤维桩粘接力。由此，学者们开始比较不同材料从根管壁上被去除的难易程度，并得出材料的选择会产生影响的结论。Teoh等研究结果显示，材料的选择会影响封闭剂从管壁上的可去除性，氢氧化钙类封闭剂Supercal最容易去除，而MTA最难去除。当使用环氧树脂类根管封闭剂时，约一半根管壁仍被残余的封闭剂所覆盖。Liu等通过实验得出，桩道预备结合超声荡洗的方式能较容易去除AH plus根管封闭剂，但都不能有效地从牙本质壁上去除iRoot SP根管封闭剂。

5 结语

综上所述，随着根管治疗中镍钛系统及根管充填技术的发展，对无明显根尖病变且明确需要纤维桩固位的患牙，即刻纤维桩桩道预备具有一定的临床操作优势。有关桩道预备时机对根尖封闭性以及纤维桩粘接性能影响的研究仍在进行，其中根管充填技术和根管封闭剂的选择可能会产生影响。目前已涉及的研究大部分仅采用树脂类根管封闭剂AH Plus，尚未有生物陶瓷类封闭剂，如iRoot SP应用于根管充填后即刻纤维桩桩道预备的报道，因此有待进一步深入研究。