口腔专业本科生提早接触临床及临床前导师制课程的评价

2022-11-15郭毅波王旭东郑家伟

口腔材料器械杂志 2022年1期

蔡鸣郭毅波曹霞王旭东郑家伟

（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科，上海交通大学口腔医学院，上海 200011）

我国医学教育培养模式主要由理论课程与临床实习阶段组成，由于时间跨度大，理论学习和临床实践产生分割甚至脱节。所以前期基础课程学习阶段的早期接触临床在教学改革中被广泛提出。国外早期接触临床的施行相对较早，并提出了Early Clinical Exposure （ECE）、Early Clinical contact （ECC）等概念，旨在让低年级医学生进入临床进行与理论学习相适应的课程学习，并在学生能力范围内增加一定的临床实操训练，且此类课程大多持续时间较长，使之形成系统性的理论与临床相结合。研究发现其对医学生的专业发展有着积极的推动作用，使其更善于将基础知识与临床实践相联系，并增强了处理问题的信心。

国内医学院校开展早期接触临床的形式不尽相同，部分高校或专业同期也采用“本科生导师”的模式来使学生在前期学习阶段能够得到良好的指导，强化知识摄入和融会贯通，取得了一定的成果。

鉴于口腔医学专业的特殊性，其临床实践内容相较其他医学专业对学生的要求更为严苛，对基础理论知识与临床实践结合度要求高，学生压力更大。因此早期接触临床课程应在以实践操作为主的框架下，结合基础理论教学与科研能力培养，重视临床思维早期训练和增强对专业的兴趣与学习积极性。

上海交通大学口腔医学院原定口腔专业学生于本科四年级第二学期才正式系统性地进入临床参与实习，理论教学期间仅有少许的临床观摩课程，且均限于粗浅地了解各专科，课程学时数亦相对较少。为更好地连接理论学习和临床实践，提高学生临床能力和科研思维，口腔医学院口腔专业于2016级起开始将早接触临床与临床前导师结合，形成一门持续临床接触的课程——《患者与医师》，提出从本科二年级开始，至本科五年级结束，持续共8学期的长时间、多专科的见习模式。与常规见习课大班带教的形式不同，其采取1 ～ 4人的小组带教模式，每学期学生可自由选择心仪的导师跟随学习，从而使学生能够在低年级即系统化地深入学习各专科临床工作内容，且根据理论学习进度合理地调整每学期学习目标。该课程旨在让学生早期建立专业意识，结合自身情况形成职业发展倾向性，使早期临床接触和理论学习真正起到相辅相成的作用。本研究对《患者与医师》课程的教学模式进行到现阶段的教学效果进行小结与评价。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

回顾研究上海交通大学口腔医学院2013级至2018级口腔医学专业全体学生共279名，其中2016、2017、2018级学生为试验组（实施《患者与医师》课程），人数依次为48、60、60人，包含口腔医学五年制及八年制（含留学生）；2013、2014、2015级学生为对照组（未实施《患者与医师》课程），人数依次为39、39、33人，包含口腔医学五年制及七年制（含留学生）。

1.2 分组调查

试验组：《患者与医师》课程自本科二年级持续至五年级，分为2个阶段：第1阶段持续5个学期，采取每学期学生自由选择不同专业以及不同导师的轮换制度。导师选拔以自愿提交申请，经医学院审核后加入导师库。每学期每位导师最多带教4位学生，学期初根据学生学制及学习阶段针对性设立教学目标，开展以临床门诊见习、手术见习、论文查阅等为主要内容的教学活动，使学生进行多个不同亚专科的临床见习，也可参与部分科学研究工作。依托于课程安排的学时数为每学期10次，每次持续半天，学生与导师亦可在课余时间自行交流或是组织相应的临床见习或实验室见习等教学内容，从而在不影响基础理论课程学习的情况下形成较为系统性的临床接触学习模式；第2阶段持续3个学期，学生选定一位导师对对应的专科进行深入学习，进一步掌握门诊问诊、手术操作、实验设计等深入学习内容，八年制学生同期完成1篇论文撰写要求。目前2016级学生已进入第2阶段学习，2017、2018级学生仍处于第1阶段。

对照组：未实施《患者与医师》课程的口腔医学学生，包括2015级本科生和2013、2014级本科毕业生，学生仅在大一暑假修习了为期一周的各专科轮转见习的早接触临床选修学分课程。问卷发放前介绍该课程，使对照组同学了解和认识课程概况，并根据对常规早期接触临床课程的认识进行反馈。

采用问卷调查方法于2019 ～ 2020年度第一学期结束后对课程教学进行评价，问卷内容由笔者设计，主要包含：试验组学生的课程反馈、对照组学生的课程期望、两组学生对于课程的理解程度比较等内容，见表1。

表1 问卷调查项目

注：“○”：该组问卷有此调查项目；“ / ”：该组问卷无此调查项目。

项目试验组对照组（根据自身对常规早接触课程的理解和《患者与医师》课程简介进行反馈）课程参与基本情况（时长、科室、内容等） ○ /课程目的、要求、评价体系了解情况 ○ /课程作用评价 ○ ○自信心提升效果 ○ ○结合实习提出课程重点倾向性 / ○论文撰写的意义 ○ ○线上线下混合教学的意义 ○ ○加大科研教学比重的意义 ○ ○与常规早基础课程的区别 ○ ○科室选择倾向性（对照组以实习前的状况作答）○○该课程对低年级学生选择科室是否有帮助 / ○是否愿意低年级时参与该课程 / ○课程有待改善的方面 ○ /理想的学时数要求 ○ ○

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用

检验及Fisher精确检验进行组间分析，

<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共回收问卷266份，其中试验组160份，对照组106份，试验组的问卷回收率为95.23%，对照组的问卷回收率为95.50%。

2.1 课程目标及效果评价

试验组学生对课程目的及课程要求和评价体系了解充分，参与见习的科室包含上海交通大学医学院附属第九人民医院各口腔专科，学生广泛地参与了门诊见习、手术观摩、协助操作、文献查阅等领域进行学习，同时自主学习积极性较高、主观能动性较强，多数学生均能在2 ～ 3个科室中决定自己未来希望从事和发展的方向（见表2）。

表2 科室倾向性结果（人数）

分组科室倾向性明确科室选择2～3个科室中选择仅能排除几个科室不明确试验组 23 72 41 24对照组 16 58 22 10

在问卷发放前对照组学生进行了有关该课程的介绍，由于并未参与该课程学习，故相比之下对照组对课程的理解有些欠缺，但其也能够结合自身的学习及实习经历对课程作用提出一些见解和展望，且大部分对照组学生均很愿意参与该课程的学习，并认为能为自己的临床实习提供一定帮助。

2.2 课程作用及认可度评价

在课程作用方面，统计分析结果显示：“激发学医热情”、“对工作建立感性认识”、“提高临床工作兴趣”、“提高人文关怀的重视性”、“学会沟通能力和情绪管理”差异均有统计学意义（

<0.05），“进一步认识口腔专科”、“提高科研学术积极性”、“提高学习积极性”的“提高自信心”4项的差异无统计学意义（

>0.05）（见表3、表4）。

表3 课程作用评价结果（人数）

试验组对照组项目P值能否能否激发学医热情 71 89 33 73 0.030对工作建立感性认识 132 28 75 31 0.024进一步认识口腔专科 130 30 82 24 0.440提高科研学术积极性 34 126 24 82 0.788提高临床工作积极性 102 58 50 56 0.007提高人文关怀的重视性 118 42 48 58 0.000提高学习积极性 70 90 36 70 0.110学会沟通能力和情绪管理 97 63 50 56 0.031

表4 课程增强自信效果评价结果（人数）

注：值：0.191（Fisher精确检验）；缺失数为未作出明确判断的问卷数

提高自信心效果非常有效比较有效一般效果不大无效缺失试验组 38 89 29 2 1 1对照组 19 51 21 6 1 8分组

对于课程在专业课学习前即开始进行这一点，两组学生对“能激发专业课学习热情”、“有助于理论联系实际”、“熟悉未来执业环境”、“熟悉人文关怀内容”4项的差异均有统计学意义（

<0.05）（见表5），两组学生均认为该课程与其他临床见习课有所区别。

表5 专业课前进行课程效果评价（人数）

试验组对照组项目P值是否是否缺乏专业知识 43 116 35 70 0.273激发专业课学习热情 111 48 53 52 0.002熟悉环境及亚专业 113 46 60 45 0.020理论联系实际 91 68 38 67 0.001熟悉人文关怀 85 74 30 75 0.000学习平衡临床与科研 44 115 19 86 0.074

2.3 课程设置及教学模式评价

除“节约时间、提高效率”一项外，在课程要求、混合式教学模式、科研学术授课占比、科室及导师选择意向的调研中，两组结果无显著性差异（

>0.05）（见表6），但两组学生在期望的见习次数上差异有统计学意义（

<0.05）（见表7）。

表6 课程设置评价（人数）

注：缺失数为未做出明确判断的问卷数。

试验组对照组项目P值是否是否课程论文要求本科发表论文意义重大 64 80 43 57 0.823学会撰写技巧 98 46 63 37 0.412导师指导不足 16 128 14 86 0.499线上线下混合教学模式节约时间提高效率 94 56 47 54 0.012强化学习效果 103 47 64 37 0.383在线指导论文 65 85 36 65 0.223提高科研授课占比科研意义重大 46 110 26 79 0.402了解科研方法 105 51 60 45 0.095掌握科研基本能力 91 65 63 42 0.788拓宽视野 75 81 46 59 0.498

表7 期望学时数比较（人数）

注：值：0.001（Fisher精确检验）。

期望学时数（每学期）≤2次 3～5次 6～9次 ≥10次缺失试验组 3 60 85 4 8对照组 12 45 39 7 3分组

3 讨论

3.1 课程设置背景及必要性

目前我国医学教育培养模式主要由基础理论课程、专业理论课程、临床实习3阶段组成，较大的时间跨度导致理论学习和临床实践相对分割甚至脱节，易使学生在前期学习过程中丧失积极性，亦不利于专业知识的掌握和灵活运用。同时，医学教育的最初几年对于医学生形成正确的价值观及熟悉将来作为医生的角色感和使命感至关重要，应当重视并一定程度上对教学模式进行优化。

早期接触临床课程的提出即是对此类问题的一种思考和解决方案，研究发现其对医学生的专业发展有着积极的推动作用。针对某些特定外科，国外部分院校也开设了shadowing experience的预见习课程，学生在临床实习前即在导师的带领下接触临床工作，从而建立对于外科的热情和使命感。

国内医学院校开展早期接触临床的形式不尽相同，主要以临床导论课程、人文课程、临床操作学习、PBL课程等形式为主，在多方面相比常规课程均有优势。部分高校或专业同期也施行“本科生导师”使学生在前期学习阶段能够得到良好的指导，旨在强化知识的摄入和融会贯通。目前国内的早期接触临床课程普遍存在持续时间短、内容较单一、普及面狭窄等问题，有待进一步的完善和提高。

口腔医学不仅是一门临床学科，还是一门医技学科，临床实习中实践部分对学生的要求更为严苛，目前由于课程设置等客观因素影响，我国口腔医学本科生的培养存在实践技能较弱、临床思维欠缺、人文素养不足等问题，因此更凸显在早期接触临床基础上持续接触临床的必要性。

3.2 学习积极性及自信心的提升

对照组学生的问卷中附有《患者与医师》课程的详细介绍，使其能充分了解该课程的学时设置和教学目标，但由于其未能亲身参与课程学习，故在教学效果等方面的反馈中可能仅能根据常规早接触课程的学习进行相应的评价，如此两组数据的统计分析可以反映该课程相比常规早接触课程的优越性，并从中了解学生在临床前的课程学习中的真实需求。

试验组学生更认可该课程在学习积极性上的提升，尤其是对于即将接触的口腔专业课程有着更加浓厚的学习兴趣，这也切实达到了早接触临床课程的最初目的，学生对于课程有较高的认可度是课程发挥最佳效果的前提。

两组学生对于课程在自信心提升方面的效果较为认可，这对向实习时期过渡有着积极意义，这也符合其他研究发现的早接触临床课程能够帮助学生理性认识医患关系、从而使其在面对患者时充满自信的基本结论。

3.3 临床、科研、人文三者的协调统一

临床技能作为医学生乃至医生最根本也是最重要的能力，无论是前期还是后期的教育中都应得到最高的重视，包括北京协和医学院在内的国内多所高校的早接触临床课程均以临床实践为主导。而与之伴行的人文课程也应齐头并进，沟通能力是口腔医生必备的执业能力，对于构筑和谐的医患关系也至关重要，良好的医患关系对于治疗效果的影响是巨大的。

多数学生认为该课程对临床工作、人文关怀方面的意义大于科研学术。学术研究与反复练习掌握某项临床技能相比较，综合素质要求高、某些程度上是较枯燥的学习过程，本科阶段尤其是低年级学生更适合从临床学习、医患关系的角度教学，加之以基础的科研思维培养和科研方法学习。课程秉承以临床为核心，科研为辅的理念是正确的。

值得一提的是，试验组学生对于课程在认识就业环境、提高工作兴趣、融会贯通知识等方面的反响远远大于对照组，可见该课程到目前为止在启发式教学、理论结合临床等方面已起到了较好的效果。对于未经系统医患沟通教育的学生而言，与患者建立良好的信任关系是较为困难的，而本课程注重在前期学习过程中即向学生灌输此类理念，从初步的与患者沟通，到完整的独立问诊，再到善于调整自身乃至患者的情绪，使每位医学生逐渐掌握此类能力。

3.4 合理的课程设置

在课时数方面，两组结果有着较为显著的统计学差异，试验组学生倾向于更频繁的课时要求，可以看出该课程认可度很高。同时，学生认为该课程小班化带教效果明显，小组化、个性化的教学模式符合新时期医学生的需求。而持续、进阶式的学习也对应了医学学习需要大量经验、长期投身在临床的要求，应当拓展此类教学方式以获得更好的教学效果，逐步向发达国家牙科的早接触专业、临床和患者的教学模式靠拢，同时及早地进行早接触临床教学并不会因为理论知识的欠缺而造成教学效果的受限。

在专科选择意愿方面，两组学生均倾向于尝试不同专业进行学习。学生自主选择专科有助于充分发挥学生的自主性，强化学生兴趣爱好，提高早期接触临床课程的效果。近年来，各专科融会贯通的理念和全局考虑习惯在口腔医学专业学生的培养中逐渐被重视，其能有效提高临床接诊时的诊断准确性，减少漏诊误诊的概率，对于整体医疗体系及个人执医能力的改善均有着促进作用。

在教学模式方面，线上线下的混合式教学模式得到了两组学生的共同支持，试验组学生更强调了线上教学节约时间、提高效率的优势。医学专业前期学习主要为大量理论专业课程，一定占比的线上教学能够充分利用碎片化的空余时间，既避免了临床见习对专业课学习的影响，又有助于学生早期建立良好的时间利用能力，为日后平衡临床和科研工作创造一定优势。近年国内外逐步开始推行Small Private Online Course （SPOC）的针对化线上课程，在增加学习兴趣、培养交流沟通能力、分析解决问题方面均收获成效。一方面线上线下的教学可以互通有无，查漏补缺，另一方面线上教学在应对诸如本次新冠肺炎疫情等突发事件时有着不可替代的优越性。

3.5 临床前导师的教学

大多数学生均能在2 ～ 3个科室中决定自己未来希望从事和发展的方向，目的性相对而言较为明确。试验组学生科室选择倾向的明确性与对照组相比基本持平，考虑到试验组有部分大三乃至大二的学生，距正式进入临床实习还有较长的一段学习时间，因此可认为该课程对于学生在未来执业方向的选择上有一定的帮助。在此之前我院的低年级学生没有较多接触临床亚专业和导师的机会，与特定专科导师的持续、长久的接触有助于学生更成熟地选择自己未来的亚专业。有研究表明，专业选择往往以个人兴趣为前提，本课程能较大程度地发挥学生的兴趣爱好，自主的选择权和学习模式使学生能充分寻找自身对于医学的认知和体验感，从而提高学生投身医学临床和科研的积极性。

导师本身在该课程上对于学生的影响是巨大的，目前执教导师在门诊见习、科研学习、人文关怀方面均展现了良好的教学能力和教学投入。观察导师实际处理医患关系的场景、案例及部分参与医患关系的管理，为学生提供了医患关系的沉浸式体验和反思载体，比一般理论学习更形象，学生的主观满意度较高。

导师的挑选、培训乃至考核是课程长期施行和不断完善的重要基石，由于多数教师以往的带教对象为高年级学生或是进修医生，其对于如何带教低年级学生往往缺乏经验，一味地盲目复制带教方式是绝不可取的。教育学方法中分层教学的问题在此较为凸显：同一教学内容，面对不同的对象时，内容程度和方法选择是不一样的。由于缺乏一定的教育学背景知识，医学背景的导师经常出现这类问题，这也是师资方面需要反思和解决的问题。

3.6 教学反思

尽管本次研究中，试验组学生对施行的课程评价和参与积极性较高，但也应当考虑到学习动力较差的学生的客观存在性，这类学生很有可能会在专业学习中遇到困难，这也提醒我们作为教育者也应照顾极个别学生的情况。应强化导师对每位学生的关注度，及时了解并帮助学生解决专业学习中遇到的困难，结合具体情况，注重教学方法的灵活性，保证每位学生都能在该课程的学习中学有所得。对于参与课程的学生，应继续加强课程的反馈机制，使用被动工具来防止因主动性差导致的不良教学体验和教学效果。

本研究的不足之处在于缺乏同一年级的空白对照，没有客观的成绩数据来进一步佐证课程的优势所在。但更全面的思考来看，单独一门课程对学生产生决定性正面影响的量很难估计，因为教育的效果是多年的潜移默化才能体现的，其与学生自身和环境因素息息相关，取决于整个教育过程中众多因素的综合作用，不能凭一门或几门专业课成绩或某一阶段的学生表现来证实必然的逻辑因果关系。因此，每个教育过程中的环节都在一定程度上对教育效果产生影响，各环节相辅相成、共同作用。作为医学院、教师，在了解学生的需求和困难的基础上对局部进行不断的完善和优化，就是一种积极的应对和主动作为。

本研究结果提示，口腔医学本科生提早接触临床与临床前导师制的教学模式是常规早接触临床课程的延伸和拓展，将看似割裂的早接触课程与“本科生导师”有机地融合在一起，使其更加具有自主性和针对性，充分发挥以学生为主体的教学理念，强化了导师在教学中所起到的引领作用，避免了类似的见习课程浮于表面的形式主义，让学生在专业学习早期真正做到走进科室、走进临床，以一个参与者而不是旁观者的身份投入到临床工作中去，这对于每位学生来说都是难能可贵的经验。在未来的教学实践中，应收集更多的立体化反馈来不断优化课程，加深课程内涵建设。