推拿治疗膝关节骨性关节炎安全性与有效性meta分析*

潘盛强，李 宁△，刘俊鹏，韩宪富

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

骨关节炎是世界上最常见的关节疾病，最常受骨关节炎影响的部位是膝盖，膝关节骨性关节炎(KOA)是目前临床诊疗过程中非常普遍的骨科疾病，具体的病理表现是膝关节软骨下骨逐渐硬化、关节软骨产生损伤[1]。目前，全世界骨性关节炎的整体患病率维持在14.8%～16.2%，在超过 50 岁的群体内发病率为 49.1%～51.3%，伴随骨关节炎的持续发展，最后的致残率达 52.5%～53.6%[2]。我国相关流行病学调查数据表明，中国超过40岁的中老年人KOA总患病率为17.0%左右[95%可信区间(95%CI) 16.7%～17.4%]，其中男性患病率为 12.3%，女性患病率为 22.2%，男女间的差异存在显著性，在男性人群、女性人群及总体人群中KOA患病率均呈现随年龄增长上升的趋势[3]。随着寿命的延长和肥胖的增加，KOA的患病率逐渐增加[4]，同时也增加了患者及家庭经济负担[5]。因此，找到有效的治疗方法对提高患者的生活质量和减轻医疗负担非常重要。目前相关研究表明，推拿疗法是一种有效的非药物干预措施[6]，在处理KOA患者不同临床表现的慢性疾病时可能更加灵活。研究表明，推拿按摩对无定程疼痛、僵硬、功能障碍等KOA症状的治疗有积极作用，且推拿不存在重大风险或不良反应[7]，具有安全性高、成本低、操作方便等特点[8]，对药物过敏者有一定好处[9]，但是目前还没有研究系统地讨论过推拿治疗KOA的安全性与有效性。因此，本研究对该方案进行综合评价，以评价推拿对KOA的疗效。

1 资料与方法

1.1检索策略 在PubMed、Cochrane图书馆、Emabase、科学网、万维网、Wanfang、维普(VIP)、CNKI和中国生物医学文献数据库中进行系统的数据检索。中文检索词：“膝关节骨性关节炎”OR“膝骨关节炎”OR“膝痹”AND“推拿”，英文检索词：“knee osteoarthrit”and“massage”。

1.2纳入标准 研究类型：临床随机对照试验(RCT)；研究对象：符合KOA中西医临床诊断标准；干预措施：试验组采用推拿联合其他疗法或在对照组的基础上加用推拿(主要包括一般推拿、穴位按压、中医推拿等，按摩的方法、持续时间和频率没有限制)，对照组采用常规药物、康复训练、关节腔注射或不包含推拿干预等相关诊疗方案；结局指标：总有效率、WOMA评分、视觉模拟疼痛评分法(VAS)评分、医院膝关节评分(HSS评分)。

1.3排除标准 (1)综述、基本数据不全、没有对照组的文献；(2)重复发表的文献；(3)动物研究；(4)关于推拿的经验报道。

1.4文献筛选与提取 将所有数据库检索到的文献导入NoteExpress软件并删除重复文献。2名合格的评审员将进行初步筛选，通过独立阅读标题和摘要排除无关文献。然后，研究人员将通过阅读全文最终决定是否将文献纳入研究。上述过程中产生的任何分歧将通过第三研究者解决或讨论。

1.5偏倚风险及文献质量评价 依据Cochrane Library风险评估工具对相关文献开展质量分析，具体包含是否应用盲法，是否选择性报道，是否报道脱落、失访，是否具备其他偏倚风险等。

1.6统计学处理 对观察指标应用RevMan5.3开展深入的meta分析。两分类变量资料选取优势比(OR)、连续变量选取加权均数差(WMD) 来表示。所有效应量均选取 95%可信区间(95%CI)，P<0.05为差异有统计学意义。首先选取χ2检验分析统计学异质性，假如P>0.1，I2<50% 代表多项同类型试验研究间具备同质性，选取固定效应模型；假如P≤0.1，I2≥50%，临床分析各试验研究间存在异质性，选取随机效应模型。

2 结 果

2.1文献检索结果 通过数据库检索了411篇，经NoteExpress软件查重获得 297篇，筛选题目、摘要，排除253篇，进一步阅读全文后16篇文献纳入研究。具体筛选过程见图1。

2.2纳入文献基本情况 纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3纳入研究质量评价 (1)随机序列的产生：16篇RCT文献中，3篇文献[10，13，20]选取随机数字表法分组明确为低风险，1篇文献[21]选取按就诊顺序进行分组明确为高风险，12篇文献[11-12，14-19，22，23-25]并没有给出确切的随机方案，明确为不确定风险。1篇文献[21]指明了单盲，但没有介绍具体的分配隐藏。(2)分配隐藏：16项研究均明确指出了隐藏方案。(3)盲法：16项研究均没有指明对研究人员、受试人员和结局指标评价人员应用盲法，明确为低风险。(4)不完整资料：2篇文献[13，20]报道了失访和脱落病例数与原因，其他14项研究不存在失访及脱落，判断为低风险。(5)其他偏倚：16项研究的基线均为可比，判断为低风险。

2.4临床疗效meta分析结果

2.4.1总有效率 共有13篇文献[10-14，16，18-19，21-25]明确了总有效率，共1 396例患者，其中试验组700例，对照组696例。异质性检验表明，存在同质性(I2=9.43，P=0.67)，选取固定效应模型，结果表明，试验组总有效率显著超过了对照组，差异有统计学意义(OR=4.53，95%CI3.06～6.69，P<0.05)。

2.4.2WOMAC评分 共有6篇文献[12-13，15，17，20，22]提及WOMAC评分，共纳入519例患者，其中试验组265例，对照组254例。异质性检验表明各研究间存在异质性(I2=98%，P<0.000 01)。选取随机效应模型，结果表明，试验组WOMAC评分显著超过了对照组，差异有统计学意义(MD=-14.21，95%CI-14.86～-13.56，P<0.000 01)。

2.4.3VAS评分 共有10篇文献[10-11，13，15，17-18，20，22，24-25]提及VAS评分，共938例患者，其中试验组465例，对照组473例。异质性检验表明各研究间具备异质性(I2=99%)。选取随机效应模型，结果表明，试验组 VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义(MD=-2.72，95%CI-4.19～-1.25，P<0.000 01)。

2.4.4HSS评分 共有2篇文献[10，18]提及HSS评分，共纳入268例患者，其中试验组134例。对照组134例，异质性检验表明，存在异质性(I2=98%)，选取随机效应模型，结果表明，试验组HSS评分显著超过了对照组，差异有统计学意义(MD=6.32，95%CI4.58～8.06，P<0.000 01)。

2.4.5发表偏倚 漏斗图基本对称，表明发表偏倚较小，由于纳入文献质量有限，其结果仍有待考究证实。见图2。

3 讨 论

西医治疗KOA的传统药物属于非甾体抗炎药，双氯芬酸钠肠溶片属于较常用的非甾体抗炎药，即使可以治疗关节疼痛，提升患者关节活动功能，但其可能会导致胃肠道和心脑血管类疾病，不良反应非常显著，因此不可长时间服用此类药物[26]。中医认为，KOA的发生主要是风邪入侵、阴阳失调引起的，而通过穴位的按摩，可以促进湿毒外泄，舒筋活血，散风活络，从而起到治疗作用，同时对髌骨的按揉、提拉能够避免因髌骨闭塞而影响治疗效果[11]。最新研究还指出，推拿不仅可以从严重损伤的肌肉组织中去除中性粒细胞，还可以消除损伤过程中释放的炎症因子，从而促进肌纤维的再生，其还可以调节与疼痛相关的脑功能网络的变化[27]。本 meta分析结果表明，推拿治疗KOA在总有效率、VAS评分、WOMAC评分、HSS评分方面显著超过了对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。总而言之，推拿对KOA存在非常显著的疗效，推拿联合其他疗法诊疗KOA的总有效率、对疼痛症状的缓解、对膝关节功能的改善情况均比西药、其他中药对照组要好，且不良反应少，安全稳定，应用范围普遍。

本研究通过文献检索与分析表明，推拿对治疗KOA有一定的临床疗效，为临床的深入研究提供了循证依据。但同时也存在一些问题与局限性：(1)外文文献中无涉及推拿治疗KOA的相关研究，导致没有可纳入的外文文献，这可能与此项研究国外推广面小有关；(2)纳入的大部分文献没有明确随机方案；(3)16项研究均没有明确对研究人员、受试人员和结局指标评价人员开展盲法；(4)纳入文献中推拿治疗KOA患者中的治疗疗程参差不齐，会导致治疗效果出现隐性差异。因此，出于meta分析时效性的特点及会有更加丰富临床干预KOA手段的出现，在临床工作中更要规范推拿治疗KOA的受试人群、疗程及手法的运用。此外，通过大样本、多中心、严筛查的RCT来寻求推拿治疗KOA更加实用、准确的循证依据依然是更好的选择。