基于内部控制框架的公立医院财务风险分析

刘 成 安徽省六安市第四人民医院

随着市场经济制度的不断完善，我国医疗市场改革也不断深入，经过多年的改革我国已经建立了较为完善的公立医院管理机制，多数公立医院走上了自负盈亏的发展道路，通过改革公立医院的发展能力和水平得以明显提升。但是在看到公立医院改革成果的同时，也应该看到目前的公立医院在改革当中仍然面临着不少的问题，其中经营发展过程中的财务风险问题已经受到人们的关注。虽然多数公立医院已经建立了较为完善的内部控制机制，但是市场经济的特点决定了公立医院在发展过程中依然会面临着较多的财务风险。在这种情况下，有必要站在内部控制框架的角度，针对公立医院财务风险进行更加深入细致的探讨与分析。

一、公立医院财务风险管理的必要性

(一)财务风险管理是确保公立医院经营发展稳定性的关键

财务风险管理是公立医院在经营发展过程中必须解决的一个重要问题，因为这一问题事关公立医院经营发展的稳定性。经过多年的建设和发展，我国的公立医院逐步走上了自负盈亏的发展道路，这对公立医院来说既是一种机遇，也是一种挑战。在这一过程中，公立医院要想保持经济发展的稳定性，关键在于保证资金的充足性。而财务风险是影响资金充足性的主要因素，如果出现了财务风险，公立医院资金的充足性势必受到极大的冲击。比如，如果发生了市场风险，公立医院在经营发展过程中面临的发展环境发生了极大的变化，相关产业政策出现了重大调整，在医疗服务市场上失去了原有的优势，这种情况下公立医院的业务收入必然大受影响。业务收入的不足，如果影响到了公立医院的正常运行，势必会对公立医院的经营发展稳定性产生巨大的冲击。因此，公立医院建设和发展的角度来讲，公立医院要想确保自身经营发展的稳定性，首先要控制好各类财务风险。

(二)做好财务风险控制是提高公立医院医疗服务能力和水平的前提和基础

市场经济条件下，公立医院的建设和发展必须围绕医疗服务能力的提升进行，而医疗服务能力的提升关键在于医疗人才和医疗设备。优秀医疗人才的引入和先进医疗设备的估值都是建立在强大的资金条件之下，如果一公立医院在建设和发展过程中资金不足，很难引进优秀的人才和先进的医疗设备。而从前面的分析中可以得知，医院资金是否充足与财务风险有密切的关系，任何一项财务风险都会导致医院的业务发展受到冲击和负面影响，业务发展会影响医院的收入和资金的冲突性。一旦发生财务风险，势必会对医院的资金状况产生巨大的冲击，业务收入水平的下降和盈利能力的下降，直接影响医院的人才引进计划和先进设备的购置。所以要想满足医院医疗服务能力和水平不断提升的需求，全面增强公立医院的医疗服务能力和水平，公立医院在建设和发展过程中必须重视并加强财务风险管理，只有这样才能为先进人才的引进和医疗设备的控制奠定良好的基础。

二、内部控制框架下公立医院财务风险的主要体现

(一)医疗技术风险

公立医院在为患者提供医疗服务的过程中，因为自身医疗水平和条件等诸多因素的限制，不可避免地会存在一些风险因素。这些风险因素如果导致了患者病情恶化或者是死亡，并且能够证明是医院的责任，那就会有医疗事故风险。虽然医院每年通过购买医疗责任险来分担风险，但是也需要承担一定的赔偿责任，并且也会对医院的形象产生极大的负面影响，进而影响医院的社会地位和业务收入。这就是公立医院在建设和发展过程中面临的医疗技术风险。从医疗技术的角度来讲，医学技术水平虽然不断提升，但是仍然有很多疾病在治疗的过程中受不可控因素的影响明显，除了不可控因素之外，医院自身所提供的医疗技术服务也可能存在一些瑕疵。这些瑕疵可能存在主观原因和客观原因两方面，由于医护人员自身技术水平原因，比如，在提供医疗服务的过程中，因为检查不全面，没有准确找出发病原因，或者在诊疗过程中出现并发症，不能及时准确地诊治，而带来致命风险。这些都是医疗技术问题，而这些医疗技术往往引起纠纷，可能会给医院带来巨大的经济损失，因而影响医院的财务状况，所以这也是医院财务风险的一个重要体现。

(二)市场经济风险

从公立医院内部控制的角度来讲，公立医院现有的内部控制体系主要针对资金风险、医疗技术风险等进行针对市场经济风险所采取的控制措施少之又少。因为从现有的医疗市场的发展情况来看，公立医院在医疗市场上占据了绝对的主导地位，是我国医疗服务市场的主力军，相对于其他风险，市场经济风险发生的概率比较小。即便如此，市场经济风险也应该引起公立医院逐步的重视。事实上，因为市场经济发展变化，导致公立医院陷入举步维艰发展情形的案例屡见不鲜，尤其是在一些中小型公立医院当中表现的最为明显。这是因为在市场经济条件之下，医院之间的竞争越来越激烈，这种竞争不仅仅体现在医疗服务技术，也体现在医院管理以及医疗服务过程等方面，站在患者的角度来讲，患者在选择医院的过程中有了更多的自主权，他们在选择医院诊疗的过程中既要看医疗服务技术能力，也要看医院的管理，这种情况下如果公立医院的日常管理和医疗服务都跟不上市场经济的发展要求，很快就会被市场经济淘汰。因此，公立医院在经营发展过程中的市场经济风险也应该引起足够的重视。

(三)医院管理风险

公立医院在建设和发展的过程中，需要不断完善医院的内部环境，改进和优化管理制度，强化运营机构建设，以此为基础来更好地优化配置医院内部的各种资源，充分发挥各种资源的价值，为医院医疗服务能力和水平的提升奠定良好的基础。但是从公立医院建设和发展的角度来讲，我国的医疗市场改革和公立医院的改革是逐步进行的，公立医院虽然在改革当中走上自主经营发展道路，但是在内部组织管理上仍然存在一定的不足，尤其是在内部控制体系建设和运行上。公立医院不同于企业也不同于一般的事业单位，虽然在其经营发展过程中自负盈亏，但是本质上仍然是国有事业单位这种特殊性决定了其在内部控制上不可能完全照搬企业的模式。公立医院在建设和发展的过程中，需要根据自身的特点，建立符合自身发展需要的内部控制体系。但是从目前来看，很多公立医院内部控制体系还不是很完善。比如，并没有建立专门的内部控制机构，或者是内部控制机构的职责范围不明确，现有的内部控制体系与医院的财务风险管理工作没有有效地结合起来，无法通过内部控制为协调风险管理控制提供更多的支持，而这本身也是财务风险的一个重要体现，也会给企业的财务管理工作带来不少的障碍。

(四)资金管理风险

资金管理是内部控制的重要对象，也是财务管理的重要组成部分，资金管理的核心内容是确保公立医院每一项医疗服务的收入都能够纳入到财务管理的流程之中，认真做好资金收入和支出管理，并对资金收入和支出进行全面系统的监管。从最近几年公立医院内部资金管理情况来看，针对内部资金管理，公立医院建立了较为完善的内部控制机制。但是公立医院在内部资金管理当中仍然存在一定的漏洞和不足。比如，县级公立医院是区域医共体的枢纽，主要负责人大多是临床相关专业，有丰富的基层工作经验，对于病人收治等方面有根深蒂固的一套理念，发展重点放在收治病人量和扩大业务量上，忽略了部控制建设，导致内部控制薄弱，缺少内部控制专业队伍，资金管理方面相对松弛。然而，医院井喷式发展的时期已经过去，DRG的实施，医改的进一步推进，要求医院把工作重心必须转移到成本费用控制上，通过加强资金管理为契机，取得医院的可持续发展。另外，医保资金包干使用，结余留用、超支不补，对医院资金风险的影响最为明显，分级诊疗政策的落实是医保资金收支结余的直接原因，解决这一问题单纯通过医院的资金管理和内部控制很难实现，需要对现有的医保制度进行进一步的完善。

三、基于内部控制框架的公立医院财务风险防范策略

(一)改善公立医院内部环境

内部环境的改善和优化是公立医院预防财务风险的有效方法和措施，在此项工作当中要注意以下几方面。第一，加强医院医护工作人员的思想政治教育，强化他们的风险意识，尤其是医院的财务管理人员，重点针对他们的职业道德素质和专业能力定期组织培训教育活动，通过专项培训提高他们的职业道德水平和专业能力，使其能够更好地适应医院医疗服务改革的需要，不断改进和提升自己的工作能力与水平。第二，引导医护人员积极参与内部控制工作，在日常管理和培训教育工作当中，要结合他们的岗位工作内容以及内部控制制度的基本要求，并且每一名医护人员也需要有内部控制责任，强化他们的内部控制参与意识和参与能力。第三，医院领导要重视和加强医院的内部组织管理的改进和完善，增强内部控制工作的认识，进一步制定和优化内部控制制度，不断强化公立医院的内部控制能力和水平。

(二)构建完善的财务风险评估机制

从财务风险管理控制的角度来讲，公立医院经营发展过程中的财务风险很难从根本上解决，要想进一步增强自身的财务风险应对能力，公立医院必须构建完善的财务风险评估机制，对经营发展过程中的各种财务风险进行科学的评估，以评估结果为基础制定相应的预防控制对策。一方面，公立医院在建设和发展的过程中，需要根据自身的财务风险管理控制经验，结合其他公立医院财务风险控制的案例，梳理公立医院在建设和发展过程中可能会出现的财务风险，以及影响各种财务风险的主要因素，在此基础上建立一个财务风险评价指标体系，确定对应的指标权重对医院财务风险进行科学的评估。另一方面，以财务风险评估结果为基础，确定财务风险控制的对象和与之对应的对策，增强财务风险控制的针对性和时效性。

(三)增进内部控制机制与财务风险控制的协调性

从内部控制的角度来讲，财务风险管理是内部控制的重要组成部分，但是从现有的公立医院内部控制机制的建设情况来看，项目的内部控制主要侧重于医疗技术风险，比如，医院的医务处主要针对医疗技术风险进行评估，同绩效考核办对接，并确定相应医护人员的责任，与科室、本人绩效挂钩。内部控制框架与现有的财务风险控制之间的关联性并不是很密切，二者之间缺乏协调性。要想解决这一问题，医院可以建立一个专门的内部控制组织架构，具体负责医院的内部控制工作，将财务风险控制纳入到该组织机构的职责范围之内。该组织具体负责公立医院日常内部控制体系的正常运行，负责各种经营风险的管理、评估和应对。当然，在建立内部控制组织机构的同时，还应该对现有的内部控制制度进行调整和优化，使其能够覆盖财务风险管理控制，从而让二者更加紧密地结合在一起。

(四)提高医院的医疗服务质量和管理能力结合

从上述的分析可以看出，影响医院财务风险的因素有很多，其中影响最为明显的因素就是医院的医疗服务质量和管理能力。所以要想进一步增强公立医院的财务风险管理控制能力，提高医疗服务质量和管理能力是不可缺少的措施。一方面，公立医院在建设和发展过程中，每年应该拿出足够比例的资金用于改进和提高医疗服务人员的薪资待遇，引进高水平的医疗人才，采用更加先进的医疗设备，这是改进和提高医疗服务质量的关键。另一方面，医院的医疗服务质量与管理水平密切相关，医院可以建立更加科学的医疗服务监督机制和相应的岗位评价指标体系，对所有的医护人员的工作能力和工作绩效做出相应的评价，以评价结果为基础对其日常工作进行监督，对于医疗服务过程中出现的医疗服务问题及纠纷，在理清具体责任的同时，及时追究相关医护人员的责任，如果涉及刑事问题应该及时移交公安机关立案侦查。

四、结语

总之，新时期公立医院虽然建立了较为完善的内部控制机制，但是现有的内部控制框架还需要进一步优化，与财务风险管理之间结合得不够紧密。医院应该站在内部控制体系建设和完善的角度，针对现有的财务风险控制机制进行调整和优化，使其更好地融入到现有的内部控制体系之中，在此基础上着力推动内部控制专业化，充分发挥财务管理工作在财务风险管理当中的基础性作用，将财务管理与审计工作结合在一起，强化内部审计在公立医院财务风险管理控制中的作用，只有这样才能在内部控制框架之下不断优化财务风险管理控制机制，提高财务风险控制能力与水平。■