影响腹腔镜结肠手术患者术后快速康复的相关因素分析

万静雯 祝 敏 吴 波

(华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室 湖北 武汉 430030)

自从Wilemore 和Kehlet于2001 年提出了“快速康复外科”(Fast-Track Surgery，FTS)理念以后[1]，因基于该理念的围手术期措施可显著加速术后康复、改善预后[2]，故该理念现已被广泛应用于各类手术治疗中[3]，迄今最成功的应用就是结肠手术的外科治疗[4]。理论上，进行FTS的结肠手术患者住院时间可缩短到7天(甚至2天)左右，但在临床工作实践中，我们发现如此难以实现。并且，随着近年来结肠手术方式的改变(尤其腔镜化趋势)，给FTS的实施带来诸多新的问题。因此，非常有必要分析影响腹腔镜结肠手术快速康复的因素并以期对现有FTS措施进行调整。笔者进行了相关研究，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 病例资料：

随机选取2019年9月—2020年7月于我院行腹腔镜结肠手术患者401例。FTS干预纳入和排除标准根据文献稍作调整[5]；纳入标准：①年龄≥18岁。②结肠肿瘤不需要造口或行后期手术处理。③入院前意识清楚，无交流障碍。排除标准：①年龄<18岁。②急诊手术。③ASA麻醉分级为IV级。④需行结肠造口或回肠造口者。⑤意识不清、交流障碍或既往有精神病史。⑥不同意FTS方案。⑦糖尿病、已有慢性便秘病史者。⑧腹腔镜结肠手术中转开腹者。⑨术后院内死亡。符合上述FTS干预纳入标准的患者合计230例。其中男145例，女85例，年龄28～70岁(60±11岁)。

1.2 FTS实施方法和结果判断：

采用围手术期快速康复的方法(参照术后快速康复共识性指南)[6]，对患者进行围手术期干预：(1)术前：①术前采用焦虑自评量表测试(SAS)，并指导健康教育，重视心理护理。②营养不良者术前1周至少每天2次补充高蛋白供给。③术前一天：不进行肠道准备、早晨正常饮食、4次富含碳水化合物流质(4×200ml)。④手术当天：早上(术前2h)另加2次富含碳水化合物流质(2×200ml)。⑤给以抗生素。(2)术中：①避免引流管和胃管(如无法避免，则在气管拔管前拔出)。②麻醉过程吸入氧浓度(FiO2)>70%以降低术后恶心呕吐的发生率，尽量减少穿刺置管。③保持血红蛋白(Hb)>90g/l。④严格体温管理(避免低体温或过大的体温波动)。⑤精细液体管理；(3)术后：①尽量不用鼻胃管。②尽早下床活动(尽可能于术后第1d下床)。③尽早进食流质(手术结束后5～6 h开始少量进水，术后第1 d开始进食少量流质饮食，争取第3 d完全口服液体及流质饮食，停止静脉输液)。④康复指导：需计划与组织好术后护理，确定每天的康复目标。

FTS结果判定：以术后住院时间<12d为干预成功；以术后住院时间>12d，或术后及随访期间(至少随访3个月)非计划再手术者或再入院者、死亡者为干预失败。

1.3 统计分析：

本研究数据统计学分析采用SPSS19.0软件，用多因素 Logistic 回归分析所有变量与PD发生的关系，P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜结肠手术合计401例，230例纳入FTS干预标准(总符合率57%)，230例经FTS干预后成功171例(成功率74%)。FTS干预成功组和失败组单因素分析发现年龄≥50y、焦虑、肥胖、ASA≥II级、术前血浆白蛋白<35g/L、术前Hb<90g/L、手术级别>II级、手术总时间>115min、术中严重体液丢失、术中低体温、术后疼痛VAS评分>5分、术后肠麻痹、术后活动延迟、术后第一天进食<800ml、术后恶心呕吐、手术时间<91min、术后疼痛VAS评分<5分上的差异有统计学意义(P<0.05)。将以上15条围手术期变量纳入logistic回归分析。结果显示，手术时间<91min和术后疼痛VAS评分<5分是腹腔镜结肠手术FTS的保护因素，余下13条影响因素是腹腔镜结肠手术后FTS失败的独立危险因素，(见表1)。

表1 围术期变量的多因素logistic回归分析

3 讨论

“快速康复外科”(FTS)，也称“术后快速康复”(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，其提倡多学科通力合作[7]，明显改善了外科手术预后，加速了术后康复进程，因而在欧美等发达国家备受推崇。我国FTS研究起步相对较晚，近年来FTS 作为一种全新理念逐渐为各专业外科医护人员所重视。本研究结果显示，年龄≥50y、焦虑、肥胖、ASA≥II级、术前血浆白蛋白<35g/L、术前Hb<90g/L、手术级别>II级、手术总时间>115min、术中严重体液丢失、术中低体温、术后疼痛VAS评分>5分、术后肠麻痹、术后活动延迟、术后第一天进食<800ml以及术后恶心呕吐等是腹腔镜结肠手术后FTS失败的独立危险因素，笔者发现腹腔镜结肠手术FTS影响因素与现有的报道存在相同部分，亦有某些非常重大的差异。存在差异的因素：年龄、体重、焦虑、ASA分级、贫血、手术级别、手术总时间、术后活动延迟等因素是此次研究发现影响FTS的高危因素。分析如下：① 年龄和体重：随着结肠手术腔镜化，手术本身对机体的打击逐步减小，因此年龄作为影响手术恢复的因素便凸显出来。同样，体重作为影响腹腔镜操作难度的因素也是如此。②焦虑：结肠手术是较大的外科手术，患者术前普遍存在焦虑心理，不仅干扰手术与麻醉等医疗活动的顺利实施，而且可能导致谵妄，从而影响治疗效果。③ASA分级、贫血、手术级别和手术总时间：ASA分级越高和贫血反映患者术前机体状态差，直接影响手术预后；而手术级别和手术总时间则反映手术难度，手术难度大则创伤相应增大，术后恢复则会延迟。这些高危因素同样还是谵妄发生的高危因素，能通过导致谵妄而影响治疗效果。④术后活动延迟：术后长期卧床将导致肌肉丢失、损害心肺功能、导致静脉血栓形成，而术后早期活动可促进胃肠蠕动，有利于胃肠功能的改善、降低相关并发症的发生。