预见性护理在改善骨科术后压疮发生率中的应用

杜 爽

(天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

压疮指的是人体个别部位在长时间受到一定压力之后,局部皮肤组织会出现缺血缺氧等情况,使得皮肤丧失了常规的生理功能,且皮肤组织发生损坏与坏死,是临床比较多发的一类不良事件[1]。有关文献表明[2],骨科手术患者压疮的关键引发因素包括:住院天数、意识障碍、高龄、长时间卧床和Barden评分不到12分。作为具有显著效果的一种新的护理模式,预见性护理通过对疾病治疗过程中可能出现的不良事件提前采取针对性的护理干预措施,从源头上防止发生不良事件,从而在连续提升医疗服务质量中发挥了关键的影响[3]。这几年以来,临床上应用预见性护理干预模式的情况日趋增多,包括手术治疗、危重症等患者,都产生了预期成效[4-5]。本研究分析了预见性护理用于骨科术后患者中的效果及对压疮发生率的影响,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:从我院骨科2021年1月-2021年12月接受手术治疗的患者中选出98例当作研究对象,根据随机数字表,把其划分成观察组与对照组,每组各49例。对照组男性28例,女性21例;年龄24-69岁,平均年龄为(46.07±7.29)岁;病情分布:腰椎间盘突出16例,骨盆手术8例,四肢骨折10例,关节疾病15例;受教育程度:初中及以下14例,高中及以上35例。观察组男性29例,女性20例;年龄26-68岁,平均年龄为(46.23±7.35)岁;病情分布:腰椎间盘突出14例,骨盆手术6例,四肢骨折11例,关节疾病18例;受教育程度:初中及以下16例,高中及以上33例。2组患者一般资料对比,不存在统计学差异(P＞0.05)。(1)纳入标准:均为择期手术者;年龄均在18岁以上者;术前均无发热、感染性疾病或者压疮;均无精神病史或者认知障碍;患者及家属自愿参与此次研究。(2)排除标准:妊娠期亦或哺乳期女性;正在参与其他临床研究者;并发恶性肿瘤、凝血功能障碍亦或严重的心脑血管疾病者;意识不清楚者;患者或其家人不愿意参与此次研究者。

2 方法:对照组患者行常规护理。包括:术前健康宣教,告知患者手术前后注意事项,监测生命体征并提供饮食指导,用药遵从医嘱,肢体康复功能锻炼,保持皮肤清洁干燥、皮肤日常检查、定期变化体位等。以此为基础,观察组患者行预见性护理。具体措施包括如下:(1)创建预见性护理团队。团队由骨科护士长领导,并选取数名主管护师、护师及护士,主管护师及护师要求临床经验丰富,专科操作技能优秀,沟通能力好,均接受过压疮指征、压疮观察及处理、Braden压疮量表评估[6]等相关知识的系统培训;组长负责全面管理,对培训质量进行监督;根据评估结果负责培训计划制定、培训内容整理以及组织实施与考核等工作。(2)通过查阅相关文献以及结合本院骨科实际情况对压疮的风险因素进行分析。如:护士压疮防治意识、住院天数、卧床时间、压疮管理制度等,以及年龄较大等患者自身因素,对危险因素进行评估并制定措施。(3)护理措施。①完善压疮管理制度:修订完善压疮各项表格以及压疮管理制度。包括:压疮登记表、压疮申报表、已患压疮评估和护理措施表、压疮管理制度以及压疮危险因素评估表等,同时制定压疮预防手册等,并对压疮报告等流程环节进行修订。②加强压疮相关知识培训:每个月进行1-2次集中学习。由预见性护理团队负责授课,采用视频以及图片等形式,对护士进行压疮管理制度、压疮评估方法、压疮观察及处理措施、压疮预防措施等知识培训;并采取课堂互动以及提问等方式,强化护士对压疮防控等的认识,从而可以遵守各项规章制度及操作流程。③加强皮肤管理:除了必要的保持床单整洁、干燥外,还需要根据患者的Braden评分制定患者翻身计划。尤其对于Braden评分在9分及以下者,每1小时进行1次翻身,并加强皮肤温度监测和巡视,并给予医用降温贴,观察足踝部、骶尾部、肩胛部、枕部等易发生压疮的部位,并告知患者及家属压疮发生风险;另外,可加铺气床垫,以减轻局部皮肤受压程度。④营养护理管理:定期监测患者的营养指标。包括:转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白等指标,以便第1时间掌握患者的营养状况,然后和营养科医生进行交流,并告之情况;必要时酌情采取静脉营养方式加以干预,以改善患者的营养状态,提高皮肤的抵抗力,减少皮下组织和皮肤的受损风险。⑤疼痛干预:除了术前向患者和其家人开展疼痛方面的健康宣传,打消其焦虑等负性情况;术后基于患者自身意愿,采取个性化护理,重点是减少疼痛;术后6小时采取数字模拟方式评估患者疼痛程度并打分,对于评分在4分级以上的患者,按照医生交待采取适当方式止痛,需要时可利用镇痛泵镇痛;得分不到3分的患者,要为其实施心理辅导或通过播放乐曲等形式,使其关注力发生转移。⑥心理护理:加强巡视,积极了解患者的状况。认真听取患者倾诉,激励其第1时间说出真实看法,存在焦虑、烦躁情况的患者,可采取一对一的指导;同时,要加强患者情感支持,家属一方面向患者提供及时照护,另一方面亦向患者提供情感支持,向患者家人解释情感支持对于患者的关键作用,从而主动协助医护人员,向患者提供良好的社会支持,要多与患者交流,多鼓励患者,由于患者受到自身病情的影响,极易出现情绪变化,告知家属此时要对患者多理解,细心听取患者的诉说,从而改善患者的不良情绪。

3 观察指标:比较2组患者术后住院天数、压疮发生率、护理舒适度以及骶尾部、右肩胛、左肩胛皮肤体温变化情况。护理舒适度通过简化舒适度调查表进行评价[7],该量表共由4个维度(心理、社会、环境及生理维度)30个条目组成,采取4级评分法(1-4分)进行评分,得分越高表示患者舒适度越好。压疮程度通过2016年美国压力性损伤顾问组(NPUAP)重新实施的压疮分期标准开展评估[7],合计包括5级:0级代表没有压疮,1级代表皮肤红肿,然而真皮层没有发现损伤;2级代表有溃疡产生,同时真皮层有损伤;3级代表全层皮肤受损亦或缺损;4级代表皮肤全层缺损同时皮下组织受损。分别于入院第1、4、7天通过非接触式红外线测温仪对患者骶尾部、右肩胛、左肩胛部位的皮肤进行测温,在测温之前嘱患者静卧15分钟。

4 统计学处理:通过SPSS22.0软件进行数据处理,以(±s)描述计量资料,行t检验;以百分率(%)描述计数资料,采用x2检验,等级资料采用秩和检验。当P＜0.05时,表示差异存在统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者不同时间点骶尾部、右肩胛、左肩胛部位皮温比较:第1天,2组患者骶尾部、右肩胛、左肩胛部位皮温比较差异均无统计学意义(P＞0.05);第4、7天,观察组患者骶尾部、右肩胛、左肩胛部位皮温均显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时间点骶尾部、右肩胛、左肩胛部位皮温比较(±s,℃)

表1 2组患者不同时间点骶尾部、右肩胛、左肩胛部位皮温比较(±s,℃)

组别例数第1天 第4天 第7天骶尾部 右肩胛 左肩胛 骶尾部 右肩胛 左肩胛 骶尾部 右肩胛 左肩胛观察组49 32.36±2.43 33.19±2.07 33.56±1.22 35.19±1.63 35.23±1.37 35.76±1.32 36.04±1.49 36.19±1.37 36.02±1.48对照组49 32.52±2.69 33.45±1.82 33.68±1.27 36.17±1.08 36.28±1.14 36.74±1.29 37.12±1.46 37.48±1.34 37.06±1.53 t-0.309 -0.660 -0.478 -3.508 -4.124 -3.717 -3.624 -4.712 -3.420 P 0.758 0.511 0.634 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

5.2 2组压疮程度和发生率对比:观察组压疮程度和压疮发生率都明显比对照组低(P＜0.05)。见表2。

表2 2组压疮程度和发生率对比(n,%)

5.3 2组患者护理舒适度比较:护理干预后,观察组患者心理维度、社会维度、环境维度及生理维度评分均显著高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者护理舒适度比较(±s,分)

表3 2组患者护理舒适度比较(±s,分)

组别例数心理维度 环境维度 社会维度 生理维度观察组49 35.29±4.28 29.34±4.69 31.84±4.09 20.46±3.19对照组49 30.87±6.24 25.79±4.38 28.76±5.17 17.29±2.52 t - 4.089 3.872 3.270 5.458 P - 0.000 0.000 0.001 0.000

5.4 2组住院天数对比:观察组住院天数为(12.09±3.46)天,显著低于对照组的(13.86±4.15)天,存在统计学差别(t=-2.293,P＜0.05)。

讨 论

临床中,压疮处理一直为护理服务的重难点问题,尤其是骨科手术患者多处于应激状态中,且术后需要长时间卧床,增加了压疮的发生风险。骨科手术患者压疮通常出现在骨隆突位置,其中主要有股骨粗隆、骶尾部和坐骨结节等,这些位置的肌肉少亦或没有肌肉覆盖,在遭受压力,诸如摩擦力、剪切力等时可能有轻度水肿亦或皮肤苍白现象,在压力下降甚至消失之后这些症状慢慢缓解,若没有第1时间合理处置,就会出现真皮层受损、溃疡、水泡等问题,甚至皮下组织受损、皮肤全层缺损,导致住院天数及病程增加,带给患者极大苦痛[8]。

临床中,对于骨科手术患者术后压疮的发生重点在于预防,实施针对性的护理干预是降低压疮发生率的关键环节。常规护理模式以功能制护理为主,不仅护理工作缺乏系统性,而且护理人员主动性不足。预见性护理模式是在整体护理基础上,通过查阅文献以及结合科室、患者实际情况,从而拟定出相应的护理办法。预见性护理模式使护理工作更加系统化、规范化、充分调动了护理人员的积极主动性。帅健萍[9]的文献中指出,预见性护理显著降低了下肢骨折手术患者术后DVT的发生率。陈雪峰[10]等的研究结果显示,预见性护理有效降低了老年股骨粗隆骨折患者术后并发症发生率。本研究结果显示,护理后压疮程度、压疮发生率相比,观察组均显著比对照组低,研究结果提示,通过实施预见性护理干预,显著降低了骨科手术患者术后压疮的发生。文献报道[11-12],当机体受压部位与未受压部位其温度差值在1℃以上时,受压部位皮肤受损发生率在60%以上,当温度差值在2℃以上时,皮肤受损发生率可以达到80%以上。本研究结果显示,观察组患者骶尾部、右肩胛、左肩胛部位皮温均显著低于对照组。研究结果表明,与常规护理相比,预见性护理可以显著提高受压部位皮肤管理质量,降低术后压疮的发生率。通过预见性护理干预,确定了骨科手术患者在术后发生压疮的重要因素,比方未充分管理好皮肤、营养欠缺等,再结合分析结果制定针对性护理干预措施,包括完善压疮管理制度、加强营养管理以及受压皮肤管理,通过加强压疮相关知识培训,增强了护理工作者防范压疮的意识,通过Braden评分进行评估,避免了盲目护理,尤其是高度风险以及极高度风险患者,可以给予重点干预;通过实施心理干预,一方面可以为患者提供直接的情感支持,帮助患者释放负性情绪,另一方面提高患者治疗及护理配合的依从性。因此,预见性护理干预减少了压疮发生及减轻了压疮程度。本研究中,观察组患者护理满意度以及社会维度、心理维度、生理维度、环境维度得分都显著超过对照组。说明在骨科手术患者中实施预见性护理干预,可以显著提高患者的护理舒适度,其原因可能为通过实施预见性护理干预,不仅有利于提高护理人员的操作熟练程度以及沟通能力、服务态度等,而且提高了护士的积极主动性以及护理工作的细致程度,让患者得到更加贴心及高质量的护理服务,因而有助于提高患者的舒适度。

综上所述,相较于常规护理干预措施,预见性护理干预模式显著缩短了骨科手术患者住院天数,降低了压疮发生率及压疮易发部位的皮温,提高了患者护理舒适度,值得临床重视。