经皮椎弓根钉在胸腰椎骨折手术中的临床应用分析

2022-11-11陈志军伍志健丁小科黎树佳邓征智

中国伤残医学 2022年22期

陈志军伍志健丁小科黎树佳邓征智

(肇庆市第二人民医院骨外科,广东肇庆 526000)

临床中脊柱骨折情况较为普遍,其中又以胸腰段骨折较为常见,严重者会并发椎管占位、截瘫等病症,严重威胁患者身体健康及生命安全[1]。胸腰椎骨折主要以不稳定性脱位骨折、脊柱生理性改变为主,还伴有损伤脊柱节段疼痛剧烈、骨关节活动受损等情况[2-3]。对于青壮年患者而言,交通事故、高空坠落均为该疾病的主要诱发因素;而滑倒、跌倒等的低暴力损伤则为老年患者的主要致病因素[4]。对于上述患者在进行治疗期间,需借助手术恢复其脊柱稳定与功能,其治疗原则为借助固定术对其损失部位的稳固性进行最大程度的重建,使其伤椎高度得到有效矫正,神经损伤情况减轻,神经功能得到有效保留。临床治疗中,主要是以通过手术对受损脊柱节段进行有效固定,椎弓根螺钉系统经过多年的临床实践,其应用疗效已被得到证实,但是传统的开放式手术治疗,为了能够使得手术视野得到充分暴露,需要广泛切开组织、持续牵引,该方案的应用极易对机体损伤较大、患者术后恢复较慢等使其存在较多局限[5-6]。而经皮椎弓根钉固定则属于微创治疗的一种,利于患者术后快速恢复,但针对该方法应用的报道较少,因此,本研究通过对胸腰椎骨折患者采用经皮椎弓根钉治疗,以探讨其价值。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019年3月-2021年4月接收的96例胸腰椎骨折患者,随机分为观察组和对照组。观察组男29例,女19例;年龄23-59岁,平均年龄为(39.1±2.9)岁;致伤原因:交通事故21例,高空坠落19例,跌倒8例。对照组男31例,女17例;年龄25-57岁,平均年龄为(39.3±3.1)岁;致伤原因:交通事故23例,高空坠落18例,跌倒7例。2组资料无差异(P＞0.05),且研究经医院伦理委员会批准。(1)纳入标准:经临床及影像学诊断符合胸腰椎骨折的判定;患者及其家属对本研究知情、同意。(2)排除标准:肝肾等重要功能器官障碍;伴有凝血功能障碍及精神类疾病;存在手术及麻醉禁忌证;合并严重感染性疾病及恶性肿瘤。

2 方法:对照组采取传统的开放式手术治疗。具体为:对患者实行全身麻醉,选取后中切口,将其腰背肌剥离,使其以伤椎为中心的3个椎体进针点能够充分暴露,将椎弓根钉按照常规方法置入,钛棒连接,撑开复位,使其伤椎高度恢复,最后留置引流管,切口缝合。观察组为经皮椎弓根钉治疗。具体为:麻醉方法与对照组相同,取其俯卧位,将其腰桥悬空腹部,在C臂机透视下借助专用刻度尺进行伤椎定位投影并进行标注,对手术区域进行常规消毒,并在投影标记点外5mm纵行做1cm切口,将导针打入其中,经透视将导针传入伤椎上下椎弓根内,导针在X线片矢状位上平行伤椎上下终板,待透视满意后,将其切口扩大至2cm,将空心钻沿导针钻入骨质1cm位置,并将周围组织钝性分离,将套筒置入其中,导针拔除后,将椎弓根螺钉拧入其中,对其长度进行准确测量后,选取连接棒并折弯,将周围组织牵开,使得椎弓根螺钉U形槽能够充分暴露,对连接棒一端进行固定,另一端则穿过U形槽,待上述操作完成后将螺母旋入其中,固定连接棒,复位伤椎前柱,完成后将一侧的螺钉螺母松开,撑开后旋紧螺母,使其伤椎中后柱能够有效恢复,借助C臂机对手术操作情况进行仔细确认,确认无误后手术结束。2组在术后均接受相同的功能恢复锻炼,并给予患者相应的饮食指导。

3 观察指标:(1)记录比较2组的临床指标。主要为手术时间、切口长度、术中出血量及住院所需时间。(2)评估比较2组手术前、术后7天与1个月的疼痛评分。依据视觉疼痛模拟量表(VAS)判定,总分0-10分,分值越高则疼痛越严重。(3)检测比较2组术前及术后1个月的影像学指标。主要以椎间隙平均高度、椎体前缘高度及Cobb角的判定为依据。(4)评估比较2组术前、术后1个月、3个月及6个月的Oswestry功能障碍指数(ODI)。该量表包含疼痛程度、行走、站立、日常生活能力、提物等10项内容,各项得分为0-5分,总分50分,评分越高则表明患者功能障碍情况相对严重。(5)记录比较2组术后并发症情况,主要为神经血管损伤、切口感染与肌肉损伤。

4 统计学方法:应用SPSS19.0数据分析,计数资料采用率(%)表示,行x2检验;计量资料采用均数±标准差(±s)表示,行t检验。P＜0.05提示差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 2组临床指标对比:观察组切口长度、术中出血量及住院时间均较对照组低(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床指标对比(±s)

组别例数手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)住院时间(d)对照组48 87.4±4.5 124.7±5.4 145.5±5.7 14.6±4.0观察组48 90.9±3.1 60.0±6.1 56.1±7.2 8.5±2.1 t - 1.613 14.576 13.620 13.010 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.2 2组VAS评分对比:观察组术后7天、1个月的VAS评分均较对照组低(P＜0.05)。见表2。

表2 2组VAS评分对比(±s,分)

组别例数手术前术后7天术后1个月对照组48 8.1±0.4 4.8±0.9 2.9±1.0观察组48 7.9±0.7 3.2±0.7 1.0±0.3 t - 1.437 10.598 10.341 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.3 2组影像学指标对比:2组术后椎间隙平均高度、椎体前缘高度及Cobb角均优于术前(P＜0.05),但术后2组相比无明显差异(P＞0.05)。见表3。

表3 2组影像学指标对比(±s)

注:与手术前相比a P＜0.05

组别例数椎间隙平均高度(%) 椎体前缘高度(mm) Cobb角(°)手术前术后1个月手术前术后1个月手术前术后1个月对照组 48 6.3±1.5 9.7±2.4a 45.3±6.0 90.1±5.7a 19.4±5.4 11.9±1.1a观察组 48 6.4±1.4 9.5±2.3a 45.5±5.9 90.5±5.1a 19.0±5.5 12.3±1.0a t - 1.379 1.080 1.930 2.507 1.362 1.941 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

5.4 2组ODI指数对比:观察组术后1个月、3个月、6个月的ODI指数评分均较对照组低(P＜0.05)。见表4。

表4 2组ODI指数对比(±s,分)

组别例数手术前术后1个月术后3个月术后6个月对照组48 42.7±2.7 33.0±3.7 23.5±3.5 15.6±2.0观察组48 42.3±3.6 24.9±3.1 16.7±2.2 9.0±0.9 t - 1.689 10.527 11.034 11.598 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.5 2组术后并发症情况对比:观察组术后并发症总发生率较对照组低(P＜0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症情况对比(n,%)

讨论

临床中,胸腰椎骨折属于较为普遍的一种骨科损伤,受年龄的影响其致病因素也存在一定差异,如:中青年大多是因外力而导致胸腰椎出现连续性损伤,而老年患者则是因骨质疏松导致[7-8]。其致病因素虽存在一定差异性,但受该疾病特殊性的影响,无论是何年龄段的患者在病发后均有可能引发神经根损伤,严重者还会导致脏器组织受损,使得临床治疗的难度增加[9-10]。当前,临床中主要是以保守治疗与开放性手术治疗2种方案为主,开放性手术治疗虽可获得一定的疗效,但该方式对机体造成的创伤较大,极易导致患者出现术后椎旁肌神经萎缩,导致慢性腰痛,进而对远期疗效产生不利影响[11-12]。因此,治疗方案的合理选取对患者预后及其生活质量水平的提升均至关重要。

对胸腰椎骨折患者进行临床治疗期间,主要是采取保守治疗与手术治疗2种方案,其中开放式椎弓根螺钉固定是较常应用治疗方法。但是,开放式椎弓根螺钉内固定手术的实施,能够导致患者出现术后椎旁肌肉神经萎缩,导致其出现永久性的慢性下腰痛,进而影响其术后生活质量水平的提升,不利于远期预后。与传统的手术治疗方案比较,其对骨折后存在严重神经损伤患者的治疗更加显著,而固定-复位-牵引是该项治疗方法的主要实施原则,通过借助力学的支撑功能使得椎体形态能够得到有效恢复。但是,为了能够在手术中获得较为清晰的视野,需将椎旁肌剥离,且侧向拔出,进而极易对神经造成损伤,并导致出血量的增加,诱发多种术后并发症情况出现。因此,该项治疗方案与“以患者为中心”的临床治疗理念不吻合,不利于临床推广应用。近年来,伴随医疗技术的进步与发展,使得微创治疗的理念逐渐在临床中得到广泛推广,微创手术也逐渐成为了现代医学中一项重要的手术实施方案。而经皮椎弓根钉内固定术治疗,则是在对微创技术成熟应用的前提下通过结合开放性手术而进行的一种延伸,该操作具有对机体创伤较小、术后恢复较快及治疗效果较好等特点,从而逐渐获得患者及临床工作者的青睐[13-14]。在对胸腰椎骨折患者的治疗中,微创椎弓根螺钉内固定的应用已被人们普遍认可,将椎弓根螺钉经椎旁肌纤维穿入,可减轻对机体椎旁神经所造成的损伤,且具有出血少、对机体创伤小及痛苦少等优点,促进其术后运动功能恢复,加速其病情康复。以上手术方案是借助微创形式以经皮椎弓根长尾螺钉实行内固定治疗,其应力反应相对较低,可进一步减轻对椎旁肌细胞的损伤。与此同时,该项方案在应用期间,无需剥离脊旁肌,可经肌肉间隙操作,从而使得电刀热损伤与脊神经背支损伤情况能够得到有效避免,术中出血量明显减低,减少甚至避免了术后腰痛情况的出现。此外,其操作简单,且极易与纵杆连接,应用定向钉能够保持U形开口在同一直线,并降低长尾钉穿透纵杆的难度。对于无神经损伤的胸腰椎骨折情况而言,采用经皮椎弓根钉治疗的主要目的为:促进其椎体正常序列及高度的有效恢复,避免畸形愈合及其所导致的椎旁肌失衡、肌肉损伤导致的长期腰背疼痛等后遗症情况出现,早期的可靠内固定允许患者进行术后的早期下床活动,防止其因长期卧床而引发便秘、下肢静脉血栓等其他并发症情况出现。该手术的关键技术主要包含以下几点:(1)对于单节段骨折患者治疗时,大多主张对短节段的跨伤椎采取上下邻椎内固定治疗方法,从而使得脊柱单元的运动功能得到最大程度的保留,即达到固定而不融合的目的。(2)在对突出于椎管内的占位骨块进行处理期间,对于无神经损伤者,大多无需采取直接减压方法,只需采用术前的过伸体位及术中椎弓根钉的撑开复位紧张后纵韧带则可获得相对满意的间接复位。(3)实施术中穿刺期间,要求穿刺针触及骨面时,正位X线片所显示的穿刺针应在椎弓根投影的外侧缘,当穿刺针到达椎弓根内侧缘时,侧位X线所显示的穿刺针则需稍微超过椎体后缘,反之,经皮椎弓根钉置入时则会使得内壁骨折的发生风险增加,该情况的发生与椎弓根钉与穿刺针比较相对较粗情况有关。(4)在置入椎弓根钉期间,应尽量保证其贴近与椎弓根上缘位置,且与椎体上终板平行则可,不主张借助上位椎体增加头倾角的方法,下位椎体增加尾倾角的倒八字置钉法,后者在应用过程中会使得椎弓根钉上下皮质骨壁的骨折发生风险增加,致使把持力降低,该情况的出现会导致在撑开复位时伴有椎体切割。(5)采取合理程度的连接棒预弯,在下位椎弓根钉螺帽紧固连接棒进行固定期间,在上位椎弓根钉U型槽当中,需保持连接棒略微翘起,在对上位椎弓根钉固定螺帽进行拧紧固定时,可在螺帽与连接棒的连接处形成相应的支点,经过对上位椎弓根钉的提拉使得伤椎前方的牵张力明显增加,从而得到对伤椎前缘高度进行有效恢复的目的。经本研究显示:与对照组比,观察组切口长度、术中出血量及住院时间均较低;观察组术后7天、1个月的VAS评分均较对照组低(P＜0.05)。说明,对胸腰椎骨折患者采用经皮椎弓根钉治疗,能有效缩短患者病情康复时间,减轻其术后疼痛,利于预后。此外,研究提示:2组术后椎间隙平均高度、椎体前缘高度及Cobb角均优于术前(P＜0.05),但术后2组相比无明显差异(P＞0.05)。说明,胸腰椎骨折患者采用经皮椎弓根钉治疗后,能够获得与开放手术相类似的康复效果。另外,经研究发现,与通用钉相比,定向钉在恢复椎间隙高度与椎体复位方面优势显著,省略了术前外牵引复位,从而使得手术操作的简便性得到明显提升。同时,手术期间通过借助C臂X线机透视下,经皮微创椎弓根钉内固定,其手术视野更加清晰,手术切口较小,使得对关节突、椎旁肌、横突以及脊神经后支的机械性损伤情况得到有效避免,因大面积暴露而引发的出血情况减少,术后只是存在轻微腰痛,总体的临床应用效果相对较好。上述手术方案在实施期间,具有手术切口小、术中出血少,以及对患者造成的损伤较小等特点,能够有效减少不必要组织或神经牵引、刺激损伤等情况的出现,另外,因无需进行较大面积的椎旁肌剥离,从而使得由于电凝牵引所导致的肌肉损伤情况减少,术后腰痛发生率显著降低,利于患者远期生活质量水平的提升。经本研究显示:观察组术后1个月、3个月、6个月的ODI指数评分均较对照组低;且观察组术后并发症总发生率较对照组低(P＜0.05)。说明,采用经皮椎弓根钉治疗,能够促进胸腰椎骨折患者术后功能恢复,并发症较少,更加有利于患者接受。通过结合本研究,我们认为,针对胸腰椎骨折患者采用上述手术方案治疗时,手术开展期间通过对椎旁肌纤维采取钝性、有限剥离,能够使得椎旁肌血管与神经损伤情况得到明显减轻,术后椎旁肌神经萎缩及纤维化等不良情况均可得到最大程度的避免。因此,上述手术方案的实施能够有效降低患者术后腰痛情况的发生,功能障碍指数也明显缩小,能够获得较为满意的临床手术治疗效果,加速患者术后早期的功能康复。与此同时,经皮椎弓根钉手术治疗的手术时间窗相对较早,早期实施手术的效果更加理想,为降低手术风险,术前的充分准备也显得更加重要。当前,在胸腰椎骨折患者的治疗中,经皮椎弓根钉手术适应证的选取方面尚无统一性标准,但大多数学者均认为需要求无脊髓神经损伤、无椎管内血肿,且无需开放减压。另外,需注意的是,经皮椎弓根钉手术治疗,对手术操作者自身的技能要求相对较高,要求手术操作者不仅要熟知脊柱解剖学的相关知识,熟练操作,同时,还需对手术适应证做到准确掌握,从而不利于在基层医院内广泛推广[15]。另外,本研究受选取病例数及样本随访时间等的影响,使得在结果判定方面仍存在一定局限,后期还需通过增加病例数、延长样本随访时间、开展多中心研究等,以此提高对结果判定的可靠性与科学性。

综上所述,对胸腰椎骨折患者采用经皮椎弓根钉治疗,有助于改善患者的临床指标,减轻其术后疼痛,加速术后康复,总体效果较好,值得推广应用。