仙方活命饮加减联合中药及复方多黏菌素B软膏外敷对儿童肛周脓肿术后创面愈合的影响

闫骁春，陈显韬，宋小平

(四川大学华西广安医院肛肠科，四川 广安 638099)

肛周脓肿(Perianorectal abscess，PA)亦称肛管直肠周围脓肿，该病起病急骤，疼痛明显，多见于青壮年，而儿童肛周脓肿亦不少见，病情凶险或未经治疗可发展为脓毒血症、坏死性筋膜炎，严重者甚至会引起死亡，需及时做手术引流[1-2]。中医学中形容PA的病名为“肛痈病”，归属“痈疡”范畴。中医学认为，湿热易聚集于膀胱，而肛门为足太阳膀胱经所主，肛痈病与气血关系紧密，《外科正宗》中提出PA基本病机为气血壅滞，多为湿热毒邪下注魄门，致热盛肉腐痈结于此发为肛痈[3-4]。临床中儿童PA的主要治疗方法为切开引流术，可将脓肿及腐败组织尽可能全部清除，但手术创面较大，加上切口位于对疼痛敏感的肛周，易受排便、炎症等刺激影响创面愈合，进而延长术后换药时间，加重患者痛苦[5-6]。中医治未病理论具有整体观念和辨证论治的特点，对促进术后创面愈合亦有独到见解，常用方法有中药内服外敷、中医熏洗、针灸治疗等[7-8]。研究发现，仙方活命饮可消肿止痛、清热解毒，是治疗痈疡肿毒的首选方，可加速创面愈合[9-10]。基于此，本研究旨在观察分析仙方活命饮加减口服联合中药外敷及复方多黏菌素B软膏外敷对儿童PA术后创面愈合的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年9月我院肛肠科收治的120例行手术治疗的0～14岁儿童低位PA为观察对象。西医诊断标准：参照《外科学》[11]中低位PA的诊断标准。症状：肛门疼痛，局部肿胀，直肠坠胀便意频繁(坐卧及活动受影响)，可伴有发热恶寒。体征：肛门局部皮温增高、红肿突出且触压疼痛，指诊可触及肿块硬结或波动感，肛镜下可见肛窦充血、肿胀，可挤压出脓液。实验室检查：B超检查发现脓腔，穿刺抽出脓液，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞数量增加。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中有关热毒蕴结型肛痈病诊断标准。主症：肛门肿痛，触痛明显、持续加剧，肛周红肿，表面灼热、质硬。次症：恶寒发热，夜寐不安，口干便秘，尿赤大便黏腻不爽。舌脉：舌红苔黄腻或薄黄，脉滑数。病例纳入标准：符合上述中、西医诊断标准；无手术和麻醉禁忌证，均成功行切开引流术者；年龄0～14岁；能完成整个治疗过程且出院后接受随访；本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。排除标准：需行多次手术者；伴有炎性肠病、结核病、梅毒、尖锐湿疣等传染病者；严重凝血功能障碍及恶性肿瘤者；伴有心肝肾等重大疾病及严重高血压、糖尿病者；妊娠、哺乳期妇女；有精神疾病无法配合者；对本研究所使用药物过敏者。将入选患者采用随机数字表法分为仙方活命饮组和软膏外敷组，两组患者一般资料进行倾向性匹配评分后排除混杂因素，最后获得两组患者资料，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组均常规行切开引流术。

1.2.1 软膏外敷组：术后给予自制中药及复方多黏菌素B软膏外敷，具体为：协助患者取侧卧位，先用0.9%氯化钠溶液冲洗创面，之后用医用棉球彻底清理、消毒并蘸干，然后于创面均匀涂抹一层(用量大约2 g)复方多黏菌素B软膏后再涂抹一层(厚度约1～2 mm)糊状的自制中药，覆盖无菌纱布，胶布固定，2～3 h/次，2次/d。自制中药敷料制备：将苦参15 g，益母草、黄柏、蒲公英、槐花、大黄、地榆、连翘、栀子、紫草、黄芩各12 g，黄连9 g研磨成粉状，使用时将袋装药粉倒入容器中，加入温水(约50 ml)搅拌成糊状即可。

1.2.2 仙方活命饮组：在软膏外敷组基础上联合仙方活命饮加减口服，仙方活命饮加减方剂组成：金银花、陈皮各9 g，当归、赤芍、乳香、没药、贝母、防风、天花粉、穿山甲、皂角刺、黄芪、苦参、甘草节各6 g，白芷3 g。水煎取汁300 ml，早晚分服，1剂/d。连续治疗两周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状评分：术后1 d、术后2 周，参照《中药新药症候及疗效评价》[13]对主要临床症状(创面疼痛、创面分泌物、创面水肿、肉芽组织)进行评分，其中创面疼痛分为完全无痛(0分)、疼痛轻可忍(1分)、疼痛明显需使用一般止痛药(2分)、疼痛难忍需使用强效止痛药(3分)；创面分泌物分为分泌物浸透纱布≤1层(0分)、1层<分泌物浸透纱布≤3层(1分)、3层<分泌物浸透纱布≤5层(2分)、分泌物浸透纱布>5层(3分)；创面水肿分为无水肿(0分)、轻微水肿(1分)、水肿(2分)、肿胀(3分)；肉芽组织分为肉芽组织生长良好且创面基本愈合(0分)、肉芽呈鲜红色颗粒状生长旺盛(1分)、肉芽色泽淡红生长缓慢(2分)、肉芽色泽灰白生长不明显(3分)。

1.3.2 炎症相关指标：术后1 d、术后2 周，采集患者清晨空腹静脉血3 ml，离心取血清，用全自动生化分析仪检测白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.3.3 血清疼痛因子水平：术后1 d、术后2 周，采集患者清晨空腹静脉血3 ml，离心取血清采用荧光分光光度法检测去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、P物质(SP)水平。

1.3.4 创面愈合情况：记录两组腐肉脱落时间、新生上皮出现时间和创面愈合时间。

1.3.5 复发情况：术后随访6个月，记录两组患者复发情况，在原发病区域出现疼痛、红肿、流脓等临床症状即为复发。

1.4 疗效标准 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[14]进行评定。痊愈：创面愈合，疼痛感消失，瘢痕坚实，无分泌物，7 d内无新生溃烂；显效：创面已愈合2/3，疼痛感明显缓解，分泌物明显减少，肉芽组织新鲜；有效：创面仅愈合1/3，疼痛感减轻，分泌物有所减少，肉芽组织较新鲜；无效：创面愈合不足1/3或扩增，疼痛感及分泌物无改善甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床症状评分比较 见表2。术后2 周，两组患者创面疼痛、创面分泌物、创面水肿、肉芽组织评分均显著降低(P<0.05)，且仙方活命饮组临床症状评分明显低于软膏外敷组(P<0.05)。

表2 两组患者临床症状评分比较(分)

2.2 两组患者炎症因子水平比较 见表3。术后2 周，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平均显著降低(P<0.05)，且仙方活命饮组各指标水平明显低于软膏外敷组(P<0.05)。

表3 两组患者炎症因子水平比较

2.3 两组患者血清疼痛因子水平比较 见表4。术后2 周，两组血清NE、5-HT、SP水平均显著降低(P<0.05)，且仙方活命饮组各因子水平明显低于软膏外敷组(P<0.05)。

表4 两组患者血清疼痛因子水平比较

2.4 两组患者创面愈合情况比较 见表5。治疗后，仙方活命饮组腐肉脱落时间、新生上皮出现时间和创面愈合时间均明显短于软膏外敷组(P<0.05)。

表5 两组患者创面愈合情况比较(d)

2.5 两组患者临床疗效比较 见表6。仙方活命饮组临床总有效率98.33%,显著高于软膏外敷组的88.33%(P<0.05)。

表6 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.6 两组患者复发情况比较 术后随访6个月，仙方活命饮组复发1例，复发率为2.44%；软膏外敷组复发3例，复发率为9.38%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中医学认为，儿童肛痈病有虚实之别，虚证多为脾、肺、肾等脏气亏虚，若内生湿邪，可乘虚下行至肛门发为此病，实证多为嗜食肥甘厚味，致使湿邪不化，外加肛裂病感染、痔疾等而成肛痈病，饮食不节、久咳腹泻、外感六淫、便秘、情志不和等皆可诱发此病[15-16]。PA术后创面愈合则被归于“溃疡”范畴，有内外病因之分，《外科精要》中有记载：“痈久不合，……此气血俱虚”，《外科正宗》中亦有阐述：“诸疮疡皆因气血凝滞”，表明内因均与虚、瘀有关，而刀刃势必会损伤皮肤、筋肉，阻断经络经气，使络脉气血运行受阻，创面血肉濡养不足而致愈合缓慢是为外因，基于“腐肉不去，新肉不长”的中医观念，治法上宜在促进腐肉脱落的基础上补虚祛瘀促进新肉长成[17-18]。

研究发现，影响术后创面愈合的重要因素之一为细菌感染，而肛口因其生理结构和作用的特殊性，术后受损伤的皮肤容易细菌增生，进而延迟愈合[19]。研究表明，复方多黏菌素B软膏属于多肽类抗生素，具有很高的细菌清除率，能够一定程度上抑制细菌生长预防切口感染，且对术后切口的愈合有促进作用，但效果有限[20-21]。溃疡的形成和发展过程与毒、腐、癖、虚均关系密切[22]，故其基本外治法之一为祛腐生肌。本研究针对PA术后患者，同时给予自制中药及复方多黏菌素B软膏外敷，结果发现患者临床症状评分、炎症相关指标水平及疼痛因子水平均显著降低，表明自制中药及复方多黏菌素B软膏外敷对促进PA术后创面愈合有积极影响。自制中药敷料方中益母草有活血祛瘀、调经消水之效，行血养血而不滞瘀血，是血家之圣药；黄柏有清热燥湿、解毒疗疮之效，以除下焦之湿热为佳；黄连有清热燥湿，泻火解毒之效，能治湿热内蕴之证；苦参有清热燥湿、凉血杀虫之效，热生风、湿生虫，为燥湿祛虫之药也；蒲公英有清热解毒、消肿散结之效，外敷局部对热毒所致的疮痈有良好效果；槐花有凉血止血、清肝泻火之效，敷于患部可消肿杀疳虫，能治痈疽疮毒、阴疮湿痒等症；大黄有凉血解毒、逐瘀通经之效，可研末调敷患处消痈疡肿毒；地榆有清热解毒、消肿敛疮之效，可止痛除恶肉，调敷解诸热毒痈；连翘有清热解毒、消肿散结之效，能散诸经血结气聚，消肿排脓作用显著；栀子有泻火清热、凉血解毒之效，敷患处可治疮疡肿痛；紫草有凉血活血、解毒透疹之效，为凉血之要药，可解痘毒，敷之可治热疮；黄芩有清热燥湿、泻火解毒之效，功在除热邪，还有防腐作用，可用于疮疡科以解毒生肌。以上诸药外敷旨在清热解毒、活血消肿，可祛膀胱湿热之邪，促使创面气血通畅，有效减轻炎症反应和术后疼痛因子生成，促进创面愈合。

既往有研究显示，仙方活命饮抗感染功效强于部分抗生素，可用于治疗各种痈疡肿毒，均有较佳疗效[23-24]。为进一步促进儿童PA术后创面愈合，本研究在上述药物外敷的基础上联合仙方活命饮加减口服，结果显示上述指标均得到进一步改善，且腐肉脱落时间、新生上皮出现时间和创面愈合时间明显缩短，临床疗效显著且复发率更低，证实了仙方活命饮加减亦对促进PA术后创面愈合效果较佳。分析原因，方中金银花为清热解毒之良品，可解毒祛脓，善治一切痈疮肿毒，为主药。陈皮理气健脾，为脾肺经气分之药，治病应以调气为先；当归能补血行血、消肿止痛，主血虚诸证，血中之气药；赤芍能清热凉血、散瘀止痛，且以活血散瘀见长；乳香调气活血，可消痈疽诸毒、定诸经之痛；没药可散瘀止痛、消肿生肌，为疮家奇药，久服可舒筋膜、通血脉；五药合用为臣药增加行气活血、消肿止痛之功。贝母可清热润肺、化痰止咳，且不败胃气及托里护心；防风能发表祛风、胜湿止痛，可治一身之痛；天花粉清热生津、消肿排脓，可生肌长肉治痈疮肿毒；穿山甲消肿排脓、通经通络，能开血凝血聚诸病；皂角刺消肿排脓、搜风拔毒，能引痈疽未成者消散，引痈疽将破者出头，引痈疽已溃者行脓；白芷除湿止痛、消肿排脓，为实热诸疡排脓要药；以上六药共为佐药，增强消肿排脓、生肌止痛之功。增补药物为黄芪和苦参，其中黄芪乃补气之要药，亦有生肌收口之效，与方中当归、穿山甲等配伍可增强托毒排脓生肌之功，其主要活性成分如皂苷、多糖等还具有抗炎、抗菌、抗氧化应激反应和调节免疫等作用[25-26]；苦参具有清热燥湿、杀虫利尿之效，专治心经之火，但以心腑小肠之火为多，且苦愈甚，则燥尤烈，故可疗恶疮下部疡，其主要化学成分苦参碱不仅有较强的镇痛作用，亦能活化机体免疫功能[27-28]。加甘草调和诸药，在外敷的基础上联合仙方活命饮加减口服，不仅可增强消肿止痛作用，还能促使创面深层的脓液腐肉得到有效祛除，加上金银花[29]、陈皮[30]、当归[31]、赤芍[32]和益母草[33]等诸多清热解毒类药材均有抗炎抑菌的作用，故仙方活命饮组疗效显著，创面得以快速愈合且不易复发。

综上所述，仙方活命饮加减口服联合自制中药及复方多黏菌素B软膏外敷可有效减轻儿童PA术后临床症状、炎症反应和疼痛程度，促进创面愈合，临床疗效显著，且不易复发。