疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎临床疗效和安全性Meta分析

郑俊佳，黄 彬，郭绍举,李海文，李娟娟，陈玉意，陈 楠，王洪亮

(1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院脾胃科，广东 深圳 518033)

胆汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)是临床上常见的疾病，属于特殊的慢性胃炎。BRG多由于幽门部位手术或幽门括约肌功能障碍导致肠液、胆汁等十二指肠内容物反流至胃，破坏胃黏膜的保护屏障，使胃黏膜充血、水肿、糜烂甚至出血[1]。BRG患者常有上腹部胀痛、嗳气、恶心、烧心、口苦等临床表现[2-3]。目前西医治疗BRG主要采取对症治疗，予铝碳酸镁保护胃黏膜、多潘立酮促进胃动力、奥美拉唑抑酸等，但改善不明显，且停药后易复发。胆汁反流性胃炎属于中医“胃脘痛”“痞满”范畴，情志失调导致肝气郁结，肝郁气滞，邪郁胆胃，致中焦气机不利，脾胃升降失常，胆邪随胃气上逆，发为本病。临床BRG最常见的证型是肝胃不和证，治法上以疏肝和胃、理气止痛为主。本研究对疏肝和胃法治疗BRG的疗效及安全性进行系统评价，以期为疏肝和胃法治疗BRG的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 纳入标准：①研究类型为临床随机对照试验；②试验组以具有舒肝和胃之效的中药方剂+常规西药治疗，对照组为常规西药治疗。治疗疗程≥4周；③有明确的诊断标准和疗效标准[4-5]；④主要结局指标是临床总有效率，次要结局指标包括胃镜下有效率、复发率、不良反应。其中复发率要求随访时间≥6个月。

1.1.2 排除标准：①Meta分析、综述、案例报道、学位论文、会议论文；②研究类型为动物实验；③重复发表、数据资料不全或有错误的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索：计算机全面检索Pub Med、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库及维普中文期刊数据库。中文检索词为“疏肝和胃法”“柴胡疏肝散”“胆汁反流性胃炎”，检索式为#1(疏肝和胃法或柴胡疏肝散)and #2胆汁反流性胃炎。英文检索词为“bile reflux gastritis”“BRG”“Shugan Hewei therapy”“Chaihu Shugan Powder”，英文数据库检索式为#1(“Shugan Hewei therapy”或“Chaihu Shugan Powder”) and #2(“bile reflux gastritis”or“BRG”)。

1.2.2 文献筛选：2位研究人员按照纳入及排除标准分别完成文献筛选和信息提取并进行交叉核对。资料提取的信息包括：第一作者、发表年份、样本量、干预措施、疗程、结局指标以及纳入方药的基本组成。

1.2.3 文献质量评价：研究员参照随机序列生成、分配隐藏设置、对研究者和受试者实施盲法、结局指标的盲法、数据的完整性、选择性报告和其他偏倚来源，通过Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具，对文献质量进行评价，分为高、低及不清楚偏倚风险。若存在争议则通过讨论或根据第3位研究员的建议解决。

1.3 统计学方法 运用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(RR)及95%置信区间(CI)表示，异质性检验采用卡方检验。当P≥0.1且I2≤50%，认为各项研究间具有同质性，使用固定效应模型合并统计量；当P<0.1且I2>50%，认为各项研究间存在较大异质性，使用随机效应模型合并统计量，并逐篇进行异质性分析。P<0.05表示差异有统计学意义，通过观察漏斗图分析评价发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 检索共得到文献909篇，删除重复文献后剩余367篇，按照纳入及排除标准，阅读题目和摘要，剔除不符合文献后剩余66篇，进一步阅读全文，最终纳入15项随机对照研究[5-19]，共1249例患者。由于国外报道相关文献较少，多为单味中药研究，故仅纳入了中文文献。文献检索及筛选过程见图1。纳入文献基本信息见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本信息

2.2 文献质量评价 纳入的15篇文献均为临床随机对照研究，纳入研究试验组与对照组均完整报告了结果数据，有1篇[11]采用了随机单盲法，其余均未提及具体盲法。纳入研究均未描述是否设计了分配隐藏和是否存在其他偏倚来源。纳入文献偏倚风险结果见图2、3。纳入文献所使用方剂均以疏肝和胃为主要治法，其方剂组成特征见表2。

图2 偏倚风险图

图3 纳入文献风险评估条形图

表2 纳入研究方剂组成

2.3 Meta分析

2.3.1 Meta分析总有效率：见图4。10篇文献[6,9-10,12,14-19]提及了临床治疗总有效率，其中试验组共453例患者，对照组共427例患者。异质性检验提示各研究间异质性不明显(P=0.75,I2=0%)，故使用固定效应模型合并统计量。采用疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎总有效率优于常规西药治疗，两组比较差异具有统计学意义[RR=1.24,95%CI(1.18,1.31),P<0.01]。

图4 两组患者总有效率比较森林图

2.3.2 Meta分析胃镜下有效率：见图5。3篇文献[5,11,19]提及了胃镜下有效率，其中试验组共134例患者，对照组共131例患者。异质性检验提示各研究间异质性不明显(P=0.56,I2=0%)，故使用固定效应模型合并统计量。采用疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎胃镜下临床有效率优于常规西药治疗，两组比较差异具有统计学意义[RR=1.14,95%CI(1.05,1.23),P<0.01]。

图5 两组患者胃镜下有效率比较森林图

2.3.3 Meta分析复发率：见图6。6篇文献[7-9,13,15-16]提及了复发率，其中试验组250例患者，对照组212例患者。异质性检验提示各研究间异质性不明显(P=0.43,I2=0%)，故使用固定效应模型合并统计量。疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎复发率优于常规西药治疗，经比较差异有统计学意义[RR=0.38,95%CI(0.25,0.56),P<0.01]。

图6 两组患者复发率比较森林图

2.3.4 安全性分析：6篇文献[5,9,11-12,14,18]提及了不良反应发生情况，共纳入477例患者。其中试验组5例发生不良反应，1例口干、1例腹痛、2例腹泻、1例腹胀；对照组11例发生不良反应，3例口干、1例腹痛、3例便秘、1例呕吐、1例可疑皮疹、1例头晕、1例嗜睡。研究过程中患者症状均可自行缓解，未有严重不良反应发生，表明疏肝和胃法具有良好的安全性。

2.4 发表偏倚分析 见图7。根据两组患者总有效率绘制漏斗图，结果显示各项研究在漏斗内部基本分布在中线附近，整体分布较对称，提示本研究不存在较大的发表偏倚。其余结局指标的文献数量少于10篇，故不进行发表偏倚分析。

图7 总有效率发表偏倚漏斗图

3 讨 论

胆汁反流性胃炎又称十二指肠胃反流，是指十二指肠内容物(包括胆汁、胰液、十二指肠液)反流至胃的现象[3]。研究发现[20]，胆汁反流发病机制可能与胆囊收缩功能异常、胃和十二指肠功能障碍、胃动力不足等有关。临床治疗BRG主要通过促进胃肠动力、抑酸、保护胃黏膜、抑制胆汁合成等方式[21]，虽然可改善患者消化功能，但长期观察，患者食欲改善不明显。所以，在西药基础上联合中药治疗BRG是临床趋势。

《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。中医认为，本病病位在脾胃，与肝胆密切相关，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降而发病。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可调节气机升发、调畅情志、协助消化。肝胆互为表里，肝的疏泄促进胆汁的分泌和排泄，故肝失疏泄，胆汁的分泌和排泄功能失常，胆汁上犯于胃，从而出现胃胀、嗳气、恶心、呕吐、口苦等症。所以中医治疗胆汁反流性胃炎以疏肝理气、和胃止痛为主要治疗原则。

Meta分析结果显示，采取疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎较单纯西药可显著提高总有效率，提高胃镜下有效率，减少复发率，具有较好的安全性。纳入研究的方剂组成以疏肝和胃药物为主，如柴胡、白芍、枳实、半夏、厚朴、陈皮、木香、香附、甘草。柴胡疏肝理气；半夏、陈皮和胃降逆，理气宽中；木香、郁金行气活血止痛；香附、枳实、厚朴行气降逆、宽胸理膈，具有良好的行气止痛之功；白芍、甘草酸甘柔缓，和中止痛，甘草调和诸药。诸药合用可起疏肝利胆、和胃降逆之功。

然而，本研究尚存在较多局限：由于国外报道相关文献较少，多为单味中药研究，故仅纳入了中文文献，有待进一步补充；纳入文献数量较少，质量不高，样本量较少；大多数文献随机序列生成方式描述不详，其中1篇[11]采用了随机单盲法，其余文献均未提及盲法，所有文献均未对分配隐藏和其他偏倚来源作具体描述；结局指标较少；纳入文献的方剂剂量和疗程等不一致。日后可进行大样本、多中心的临床研究，更加客观地评价疏肝和胃法治疗胆汁反流性胃炎的临床疗效，以进一步指导临床用药。