改良TR-Band压迫法对经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后患者的疗效观察

石凯婷 刘珊珊 郝明璐 魏群 袁亮 马玉娇

(江苏省人民医院，江苏 南京 210000)

临床上，针对大多数经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的患者，最常选择的通路是经桡动脉路径[1]。相关临床RCT研究和Meta分析均证实经桡动脉通路行PCI治疗(transradial intervention,TRI)比经股动脉通路益处更多[2-3]，包括减少患者痛苦、减轻经济负担及降低穿刺位点并发症的发生。近年来，PCI 术后桡动脉压迫方式主要有2种，绷带压迫止血和止血阀压迫止血[4]。其中，标准桡动脉压迫法——止血阀压迫止血法在临床上应用更广，效果更佳。但此方法也有明显的不足，因腕部受到器械持续的压迫，使肢体远端静脉血运受阻导致水肿，水肿会进一步压迫正中神经和桡神经，造成了手术侧肢体的疼痛、肿胀等不适感，也增加了桡动脉闭塞发生的可能[5]。鉴于此，本研究提出一种改良的TR-Band压迫法，并将其与标准TR-Band压迫法在PCI术后患者中的应用效果进行比较，旨在寻找出更好的桡动脉止血方法，为临床提供借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年5月-2021年5月在我院心内科住院，并选择经桡动脉路径行PCI治疗的患者共计400例。纳入标准：(1)年龄18～75岁。(2)有冠脉造影指征。(3)Allen试验阴性的患者。(4)TRI术患者，术后选用TR-Band压迫器压迫止血。(5)术后病情平稳且能配合后期随访者。(6)无严重肝、肾、脑、神经及血液系统等疾病。排除标准：(1)术前有肢体静脉血运障碍者。(2)手术侧皮肤有破溃者。(3)有凝血功能异常的患者。(4)不能配合完成研究者。(5)术中发生桡动脉痉挛和手术时长过长者。按照入院时间先后顺序对患者进行编号，同时采用随机数字表法分为改良组和标准组，各200例。2组患者的年龄、性别、体质量指数、吸烟史、嗜酒史、既往TRI史的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。2组患者均使用6F鞘管、手术时长控制在3 h内、肝素用量(置管成功后注射2 000 u普通肝素，治疗量为体质重/kg×100 U)，术中未使用替罗非班、比伐卢定等强效抗凝药，术后均采用TR-Band(Terumo,Japan)压迫器压迫止血，常规用口服药物双联抗凝，手术医生为同一人，术后由医生统一进行B超监测桡动脉情况。本研究经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过，所有研究对象知情同意并签署知情同意书。

表1 2组TRI术后患者一般资料比较

1.2方法 由研究者统一考核培训人员，每组由1名医生、1名超声医师和3名护士组成，医生负责处理术后病情变化，超声医师负责术肢超声检查，3名护士中其中1名负责术后每组患者压迫止血器的减压操作，第2名负责每组观察指标的记录，另1名护士负责收集数据和整理。术前术后测量手掌周径并记录，手术当天记录回室时间，观察术侧肢皮肤颜色变化、皮肤温度、伤口有无渗血。评估患者疼痛程度、舒适度和桡动脉闭塞情况。

1.2.1仪器准备 TR Band压迫止血器(型号：XX*RF06，泰尔茂(中国)投资有限公司)；彩色多普勒超声系统(型号：M9，探头频率1.0～5.0 MHz，迈瑞生物医疗电子股份有限公司)；血氧饱和度检测仪(型号YX303，江苏鱼跃医疗设备股份有限公司)。

1.2.2护理方法 2组桡动脉穿刺处均予TR-Band(Terumo,Japan)桡动脉压迫器压迫止血，标准组进行标准TR-Band压迫，改良组进行改良TR-Band压迫。期间2组都进行标准桡动脉护理：2组患者均保持腕关节伸直、制动直至桡动脉压迫器完全放松。垫高术侧肢促进静脉回流。指导患者做努力抓握的动作，以促进手部血液循环。

1.2.3标准组 桡动脉穿刺处予TR-Band桡动脉压迫器压迫止血，充气约12～18 mL。术后回室后2 h放气1次，每次放气2 mL直至放气完毕，术后第2天解除压迫器。

1.2.4改良组 桡动脉穿刺处予TR-Band桡动脉压迫器压迫止血，充气约12～18 mL。借助反向Barbeau试验来评估桡动脉开放程度。在桡动脉没有血流信号的前提下，回抽2 mL空气直到恢复血流或出现出血。在发生出血的患者中，推1 mL气体直到不出血。即保证成功止血情况下使用尽量小的压迫，保证桡动脉血流不中段。TR-Band使用2～4 h后去除，随即使用非封闭性敷贴覆盖穿刺位点。

1.2.5桡动脉开放程度评估方法 改良组桡动脉穿刺处予TR-Band桡动脉压迫器压迫止血，借助反向 Barbeau 试验来评估桡动脉开放程度[6]：将血氧饱和度探测器夹夹在术侧肢拇指上，记录数值和波形，如果数值较高和存在波形，则表明桡、尺动脉间循环良好，和之前用体积描记法进行对比。桡动脉闭塞(radial artery occlusion，RAO)是指对尺动脉压迫期间出现桡动脉波形的持续缺失。此外，对于体积描记信号模糊的患者，持续氧饱和度低于90% 可作为RAO 的辅助诊断。标准TR-Band压迫法与改良TR-Band压迫法比较，见表2。

表2 标准TR-Band压迫法VS改良TR-Band压迫法

1.3观察指标及判定标准

1.3.1疼痛评估 运用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对患者术后24 h内的疼痛程度进行评估，用数字 0～10 表示，数字越大表示疼痛程度越高[7]。

1.3.2手掌周径肿胀率 用皮尺测量患者TRI术前后的手掌周径并计算肿胀率来反映术后手掌肿胀情况。测量标准：嘱患者五指并拢，从拇指第二指关节起测量水平绕手掌1周的长度。手掌周径肿胀率计算公式：(术后手掌周径-术前)/术前×100%。

1.3.3出血程度 使用 Christenson 标准改良法[8]评估TRI术后24 h内的出血程度。(1)明显出血：穿刺点渗血直径>2 cm 或前臂血肿直径>2 cm 或需要再次加压止血。(2)无明显出血：穿刺点有渗血，但直径≤2 cm，术侧前臂无血肿或血肿直径≤2 cm。(3)无出血：穿刺点无渗血。

1.3.4舒适状况评分 采用Kolcaba的舒适状况量表对术后24 h内进行评分[9]，包括精神心理、生理、环境和社会文化4个维度，共28项，总分为112分，分数越高表示舒适度越好。4个维度的Cronbach′s α系数为0.66～0.84，内部一致性Cronbach′s α系数为0.893。

1.3.5桡动脉闭塞发生率 采用多普勒超声在术后24 h时、术后4周、术后6个月分别进行术侧桡动脉血管血流超声信号检查，没有血流信号表示是RAO。这种方法被认为是评估动脉血流的金标准[10]，当怀疑有RAO时，应进行多普勒超声来证实。

2 结果

2组患者TRI术后各时间点疼痛得分、手掌周径肿胀率、舒适状况评分、出血程度及桡动脉闭塞发生率情况比较,见表3～表7。

表3 2组患者TRI术后各时间点疼痛得分比较

表4 2组患者TRI术后各时间点术侧手掌周径肿胀率比较

表5 2组患者TRI术后各时间点舒适状况比较

表6 2组患者TRI术后24 h内出血情况比较

表7 2组患者TRI术后24 h、4周、6个月后桡动脉闭塞发生率比较[例(构成比，%)]

3 讨论

3.1改良TR-Band压迫法对PCI术后患者术肢疼痛和舒适度的影响 本研究结果显示：改良组患者疼痛感和舒适度明显优于标准组(P<0.05)。分析原因可能与TR-Band的压力大小有关，对TR-Band进行压力调节以达到桡动脉压迫止血的目的，能缓解术肢疼痛感、肿胀，增加患者舒适度。标准组初始压力值较高，对腕部压迫过强，会减缓血液和淋巴回流，加重了穿刺部位疼痛不适感，但随着压力减小，疼痛不适感也逐步减轻；而改良组初始压力通过 Barbeau 试验已调节合适的水平，对腕部压迫较低，疼痛不适感下降的更为明显，这也与杨平等[11]研究结果一致。

3.2改良TR-Band压迫法对PCI术后患者术肢肿胀的影响 本研究结果显示：改良组在手掌肿胀率方面的改善效果优于标准组(P<0.05)，2组肿胀率高峰期均发生在术后2 h，这可能与TR-Band持续时间的压迫有关。本研究2组患者均是术后2h开始减小压力，其中标准组每2 h肿胀呈进行性下降，而改良TR-Band压迫法组TR带通过 Barbeau 试验调节到合适的压力，肿胀随着时间延长较标准组消散的更快，有研究[12]也证实了这一点。另外，传统测量手掌周径的办法，只反映了肿胀改善了多少，但不能反映肿胀的改善程度，本研究使用肿胀率的概念更能真实地反映肿胀变化情况，通过肿胀率的换算，以术前自身的手掌周径为参考，可以较好地反映患者自身肿胀程度的变化，同时较好地避免个体差异造成的影响。

3.3改良TR-Band压迫法对PCI术后患者桡动脉闭塞的影响 桡动脉闭塞是经桡动脉穿刺术后常见并发症，而术后压迫时间长短和压迫力度多少是发生桡动脉闭塞的主要原因[13]，虽然临床症状轻，但一旦出现桡动脉闭塞，就失去了再次介入治疗的机会[14]。本研究探究了不同时间点术后渐进性减压的标准压迫法和利用Barbeau 试验改良压迫法对桡动脉闭塞发生的影响，结果显示，术后24h评估和4周、6个月的回诊评估，改良组RAO发生率均低于标准组；根据临床观察，改良压迫法更能减少桡动脉闭塞的发生，但仍需更大样本量的比较来证实这一结论。

综上所述，改良TR-Band压迫法与标准桡动脉压迫法都能达到有效的止血，2种方式在PCI术后患者出血发生率方面差异虽无统计学意义，但改良止血法能明显降低患者的疼痛感，加快术侧肢体血运，减轻肿胀，患者更易耐受，增加了患者舒适度；同时还能降低PCI术后患者桡动脉闭塞发生率，具有重要的临床意义，建议推广应用。