经颅直流电刺激应用于急性脑梗死后吞咽障碍康复的治疗效果

慕鸿泽，关晓婧，杜晶

（辽宁省健康产业集团抚矿总医院神经内科，辽宁 抚顺 113008）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一种多发于中老年人的脑血管疾病[1]，常会对患者的脑组织、神经造成损伤，以至于伴发程度不同的吞咽障碍，致使患者出现营养不良、脱水等问题[2]，影响其预后状况。以往采用吞咽障碍康复训练辅助ACI 后吞咽障碍患者完成相应治疗，但治疗效果较差。为改善上述现状，临床应用经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）对患者进行治疗，该方法是一种可借助微电流对大脑皮质进行刺激的无创治疗手段[3]，能明显减轻患者的吞咽困难症状，改善患者生命质量。本研究旨在分析ACI 后吞咽障碍患者应用上述两种办法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 6 月至 2020 年 8 月本院收治的ACI后吞咽障碍患者88例作为研究对象，按照随机法分为实验组和对照组，各44例。实验组男25例，女19例；年龄45～72岁，平均（59.42±7.54）岁；病程1～7 个月，平均（3.54±0.43）个月。对照组男26例，女18例；年龄45～74岁，平均（59.28±7.63）岁；病程1～8 个月，平均（3.59±0.42）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

诊断标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014 版）》[4]中有关于脑卒中的标准；符合《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013 年版）》[5]中有关于吞咽障碍的标准。纳入标准：对本研究知情并签署知情同意书；意识清晰，生命体征稳定；年龄≥18 岁；无脏器功能不全。排除标准：严重血液系统疾病、心脏疾病及胃肠道疾病者；自身免疫系统缺陷者；合并消化道、呼吸道等疾病者；精神障碍者。脱落与剔除标准：无法配合完成随访者；主动撤回知情同意书者。

1.2 方法 对照组采用吞咽障碍康复训练，①直接摄食训练，依照患者吞咽能力予以一口量、食物性状、吞咽姿势及相应体位训练，每天1 次，每次10 min；②门德尔松手法，针对喉上抬无力者，医师应于患者吞咽动作时辅助其进行上抬处理，每天1次，每次10 min；③冰刺激，通过冰棉签对患者的舌后部、咽后壁、腭弓、软腭部位进行轻擦，而后指导患者进行空吞咽，每天1 次，每次10 min；④口颜面肌群训练，依照患者肌肉肌力状况，予以抗阻、主动、助力及被动训练，每天1 次，每次20 min。疗程为2周。

实验组应用经颅直流电刺激，采用经颅直流电治疗仪（科仪通科技有限公司，型号：Neuroconn）辅助完成治疗，频率0.25 Hz、电流1.2 mA，将其阳电极放置于患者头部口咽皮质投影区（病灶半球），再于对侧肩胛部置入参考电极，每治疗5天需间隔2 d再行相应治疗，每天1次，单次20 min。疗程为2周。

1.3 观察指标 比较两组ACI 后吞咽障碍患者的洼田饮水试验、改良曼恩吞咽能力评估量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）、吞咽生存质量问卷（the swallowing quality of life，SWAL-QOL）评分。洼田饮水试验共分为5 级，试验异常为Ⅲ～Ⅴ级，饮水噎呛情况明显，吞咽症状未改善，为3分；试验可疑为Ⅱ级，或超过5 s完成一次性饮水动作，吞咽症状缓解，为2分；试验正常为Ⅰ级，吞咽症状消失，为1分。以MMASA量表测评吞咽能力，共包括12项评估指标，单项1～10 分不等，总分100 分，分数越高表示患者吞咽功能佳。以ADL量表测评患者日常生活能力，包括10 项，单项 5～15 分，总分 100 分，分数越高表示患者日常生活能力越好。以SWAL-QOL 问卷评价患者吞咽生存质量，共11个维度，单个维度5分制，总分55分，分值越高表示患者吞咽生存质量越好。采用电视荧光透视检查（the video fluoroscophic swallowing study，VFSS）患者吞咽情况，并对患者口腔期、咽期和误吸方面进行评分，分数越高说明患者吞咽功能越好，采用渗透-误吸指数（penetration-aspiration scale，PAS）评分量表对患者在VFSS过程中是否存在渗透-误吸的问题，检查具体操作及评分具体标准参考文献[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组洼田饮水试验、MMASA评分比较 治疗前，两组洼田饮水试验、MMASA评分比较差异无统计学意义；治疗后，实验组洼田饮水试验评分低于对照组（P＜0.05），实验组MMASA评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组洼田饮水试验、MMASA评分比较（，分）

表1 两组洼田饮水试验、MMASA评分比较（，分）

注：MMASA，改良曼恩吞咽能力评估量表。与对照组治疗后比较，aP＜0.05

MMASA评分71.58±5.36 86.39±6.31a 11.866＜0.001 71.69±5.22 79.43±5.62 6.694＜0.001组别实验组例数44对照组44时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值洼田饮水试验2.62±0.45 1.72±0.23a 11.813＜0.001 2.64±0.42 2.15±0.31 6.226＜0.001

2.2 两组ADL 评分、SWAL-QOL 评分比较 治疗前，两组ADL评分、SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义；治疗后，实验组ADL 评分、SWAL-QOL评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ADL评分、SWAL-QOL评分比较（，分）

表2 两组ADL评分、SWAL-QOL评分比较（，分）

注：ADL，日常生活能力量表；SWAL-QOL，吞咽生存质量问卷。与对照组治疗后比较，aP＜0.05

SWAL-QOL评分101.48±14.72 199.32±21.58a 24.845＜0.001 101.82±14.59 176.48±18.38 21.104＜0.001组别实验组例数44对照组44时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值ADL评分61.92±4.56 85.62±6.03a 20.795＜0.001 61.67±4.63 74.32±4.71 12.705＜0.001

2.3 两组VFSS评分比较 治疗前，两组口腔期、咽期、误吸方面评分及总分比较差异无统计学意义；治疗后，两组咽期、误吸评分及总分显著高于治疗前，且实验组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VFSS评分比较（，分）

表3 两组VFSS评分比较（，分）

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05

组别实验组例数44对照组总分5.11±1.21 8.21±1.13 12.420＜0.001 5.13±1.18 7.03±1.05 7.780＜0.001 44时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值口腔期1.85±0.32 1.98±0.35 1.818 0.073 1.87±0.33 1.95±0.31 1.172 0.244咽期1.51±0.43 2.63±0.49a 11.400＜0.001 1.49±0.42 2.18±0.50 7.009＜0.001误吸1.76±0.41 3.45±0.53 16.730＜0.001 1.78±0.43 3.01±0.49 4.044＜0.001

3 讨论

ACI 具有病死率高、发病急骤等特点[6]，病因多与基础疾病、长期熬夜、情绪波动、过劳、吸烟等因素有关，常会损伤患者神经功能，引发脑血管病变[7]。该病罹发后约78%患者会伴发吞咽障碍[8]，吞咽障碍是一种中枢神经损伤所致的功能障碍问题，会导致患者无法完成正常的吞咽动作，且坠积性肺炎、营养不良等并发症发生率会显著增加，以至于对其预后造成不良影响[9]。

以往针对ACI 后吞咽障碍患者，常采用吞咽障碍康复训练完成辅助治疗，主要包括直接摄食训练、门德尔松手法、冰刺激、口颜面肌群训练等内容，能在一定程度上改善患者的吞咽障碍功能，但根治效果较差，恢复时间较长[10]。tDCS是一种可增加人体大脑皮质兴奋性的无创性脑刺激技术，可通过微电流刺激的方式激活患者钠、钙离子电压门控通道，并可有效改善其中枢神经功能[11]。于患者吞咽中枢反射区（大脑皮质）置入阳极，能增大患者的运动诱发电位，增加患者的局部血流量，增强患者的神经兴奋性；而于患者静息电位置入阴极，则能抑制患者的兴奋性，调节患者的中枢神经、外周神经，可短时间内减轻其吞咽障碍，改善其生命质量[12-13]。本研究结果显示，治疗后，实验组洼田饮水试验评分低于对照组（P＜0.05），实验组MMASA评分高于对照组（P＜0.05）；治疗后，实验组ADL 评分、SWAL-QOL评分均高于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组咽期、误吸评分及总分显著高于治疗前，且实验组高于对照组（P＜0.05）。与李小霞等[6]研究报道结果一致。

综上所述，ACI后吞咽障碍患者以tDCS进行辅治，能有效改善患者的吞咽功能与生活自理能力，提升患者整体生存质量，值得临床推广应用。