基于吴门医派络病理论应用虫类药治疗脾胃病的临证心得与验案举隅

龚 诚，葛惠男（通信作者）

（南京中医药大学附属苏州市中医医院脾胃病科 江苏 苏州 215009）

络病是各种原因引起的气运不畅、络脉阻滞，广泛存在于很多种内伤等疑难杂病中。《黄帝内经》是络病理论的雏形。络病理论的发展过程中《伤寒杂病论》起到了承前启后的作用，“中经”理论被文中的虫药通络之鳖甲煎丸以及辛温通络之旋覆花汤这两方运用。络病理论发展到高峰是由于明清医家提出了“久痛入络”“久病入络”等创新性理论。络，指络脉，《灵枢·脉度》所言：“经络为里，支而横者为络，络之别者为孙”。脾胃病是常见疾病，比如慢性胃炎，病机表现为气滞血瘀痰凝、胃络阻滞、气阴亏虚等。为此，近几年随着中医学发展，按络病理论治疗脾胃病的思路逐渐受到关注，其中吴门医派就比较典型。本研究通过吴门医派现存古籍医案及葛惠男教授应用虫类药治疗脾胃病的临证心得与验案举隅，进一步阐述吴门医派络病理论。

1.络病理论概述

脏腑组织之间由络脉编织成的网状结构衔接，这也就是中医常说的“经脉为里，支而横着则为络，络之别者则为孙”。络脉，以行气津为主，温养机体，则称之为气络；以行营血为主，濡养本脏，则称之为血络。络脉又可分为皮肤黏膜下人体体表可见的为阳络；组织深处潜行于人体脏腑的为阴络。脏络，又有肝络、脾络、胃络等说法。腑络则为病邪深入络脉。

2.吴门医派脾胃络病病机理论概要

2.1 脾胃络病病理基础

脾胃络病致病因素多样：（1）络脉瘀阻。患者络脉血瘀主要是由于久病体衰后致气虚从而无力推动络血。邪气侵入络中，络脉气机失常，导致络气郁滞。常壅塞气机、阻滞络道，阳化气，气化津，故素体阳虚者易变生痰饮，气不化津，从而为痰为饮为津液不布所致，“气为血之帅”“气行则血行”，否则会导致络脉血瘀。郁者无形之痰气机多伤所致，瘀者有形之痰血络多阻所致，均影响气血之畅行。即为“气则生阻，病则会相应而生，循行络脉自痹”。（2）络脉空虚。络气不足则邪气易凑，留之不去诸邪入络、每致络伤，常为血瘀、痰凝等邪乘而因虚致实。邪气内侵的重要原因是由于络脉虚损，叶氏《临证指南医案·腹痛》记载：“络空冷乘，阳气久虚，因此当脐微痛，手按则止”，邪凑加重络脉虚损，从而形成恶性循环。（3）毒损络脉。病邪累及络脉日久，壅塞络道，痰瘀互结，久则结为“瘀浊”之毒，难以排出，从而致使血瘀痰凝，毒滞络脉日久有损络脉，络病后期阶段造成脾胃病发展、加重。

2.2 病程迁延，久病入络、久痛入络

疼痛和病程长久是《临证指南医案》所载脾胃络病的2 个共同特征。脾胃病时间长之后就会造成正气的损耗，从而造成中医上说的的阴阳气血而致使身体虚弱，络病学则形容为感受邪气后“以经脉主气，络脉主血，初病在气，久病入血”，导致络脉空虚，从而出现“不通则痛”的症状，最终逐渐加重并发展为络病。患者“久病多虚”，病痛“由经脉传及络脉”，产生“不荣则痛”的症状；脾胃病实质由气至血、由经至络、从而脾胃由功能性损害延伸到器质性病变。经几年宿病，最终病情迁延，病必达至络”。

2.3 主客交浑，痼疾难解

“主客交”观点则认为邪正交浑，进而会造成主客混处，为最难得解之特征，正虚不守于内，瘀血、痰凝以及疫邪、阴伤等邪魅便会乘机集中郁结于血络。血络胶结之邪以“搜邪通络，解离主客、滋阴充络、辛润通络”，单纯滋补、守持、疏泻之法非解之道也。关于脾胃痼疾，吴氏认为：“补之则邪火愈炽，滋之则胶愈固，疏之则精气愈耗，泻之则损脾坏胃，散之则经络益虚，守之则日削近死”。薛雪的“邪入厥阴、主客浑受”络病病机理论传承了吴又可的思想。

3.脾胃络病治法

辛散能祛邪从而通络，调整气血阴阳，为恢复络脉正常的生理功能，《临证指南医案》有记载。慢性脾胃疾病，多数以脾胃虚弱为基础，同时也不能忽略久病所导致的“血络”“经络”瘀阻。脾胃络病亦分虚实：脉道失营者当属虚，大多是由于气血阴阳不足而导致、患者全身虚象、胃脘隐痛，且一直持续不断。患者肝郁及血瘀多因邪气痹阻加之络脉不通所致。患者脉涩、胃脘痛势较甚；无论虚实均以脾胃络病治法总纲中主为“通”字。虫类药物活血通络，配合益气健脾治疗慢性脾胃疾病。药方如下：炙黄芪20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，五灵脂10 g，生蒲黄10 g，铁树叶30 g，乳香3 g。方中炙黄芪、桂枝、芍药、甘草四味益气健脾，以补中焦之“虚”，生蒲黄、五灵脂、乳香行气活血通络，以通络病之“实”。葛惠男教授认为，当瘀阻症状较轻时，运用乳香、延胡索、当归、桃仁、红花等行气活血药物即可；当病程日久，瘀阻程度较重时，辛香通络、行气活血的药物常不能及，则需使用虫类药物来破血逐瘀通络，使血液经络运行通畅，气血条畅则百病自愈，临证中常灵活运用土鳖虫、九香虫、天龙、地龙、僵蚕等虫类药物。

3.1 虫药通络

引诸药入血脉，数味虫药行搜剔血脉胶结之邪。“虫类行搜剔经络之风湿痰瘀，虫蚁能够迅速飞走诸灵，血无凝着，进而气可宣通”，走窜善行者，根据虫类之性，搜剔络脉而获良效，例如僵蚕、蛴螬、虫、穿山甲、地龙等。邪气入络较深、或辛香通络不效者，叶氏运用虫类药“搜动病根”被瘀阻较甚。“秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳……形瘦清减，用缓逐其瘀一法。处方为：蜣螂虫（炙）1 两，蟅虫（炙）1 两，五灵脂（炒）1 两，桃仁2 两，川桂枝尖生5 钱。虫药走窜峻猛，如若用之不当恐致胃气衰败，遂用老韭根白捣汁为丸以图缓攻，每服2 钱，滚水下”。此人久病胃痛，形瘦清减，故施以此方，以求不耐攻伐，络通而不伤胃气。正如叶氏所言：“攻治必用丸以缓之，当用稳法，非此骤攻暴邪之治”“攻坚过急，药先入胃，陡致后天气乏”。

3.2 通补结合

“大凡络虚，通补为宜”，部分血肉有情填精益髓例如，鹿角胶、龟板等。当归养血活血，麦冬滋阴生津加之人参益气补虚，以及再配以通络祛滞之药，通络的同时亦需着眼于脾胃本脏之虚，则补虚通络而无滞腻碍胃之虑。将经络辨证和脏腑辨证两者结合起来，通中寓补，达到通补结合。历代医家重视特别重视动物类药物，且虫类药物属于是动物类药物。此类药物善行走窜的特性，其药力峻猛可深入髓络、从而达到攻剔痼结之痰瘀之邪，虫类药物因具有血肉有情之品，因此具有独特的生物活性。虫类药“飞者升、走者降”“灵动迅速，从而搜剔络中混处之邪”，更广泛应用于内外妇儿各科，抵当汤（丸）、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸以及下瘀血汤等著名方剂。全蝎、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣以及蜂房等祛风通络类虫草，土鳖虫、虻虫、水蛭等长于祛风走窜，活血通络。这类虫类可祛风定痉，对肢体震颤、强直痉挛以及抽搐惊风患者有用。全蝎、蜈蚣、斑蝥、蟾酥等可化痰散结、破积消癥，对于病程日久，风湿痹病、内科癌肿、痰核瘰疬，凝痰瘀血、疮疡痈毒、混处经络，久治不效者有奇效，地龙祛风活血通络加之水蛭、天龙等破血逐瘀。久病多瘀、病久入络，肢体痿废不用、气血瘀阻，脑窍不利者。另外，脾胃病中，九香虫可理气疏肝，止痛，用于气滞所致的胃脘疼痛；土鳖虫可以化瘀定痛，即为“破而不峻”；蛤蚧、蟋蟀、海马、桑螵蛸可治疗肾阳不足所致之虚喘、阳痿、不孕，达到温肾诸阳的目的；蝼蛄、蟋蟀可利水消肿；蝉蜕、僵蚕以及白花蛇等凉血透疹、祛风清热。

4.病案

案例1：王某，男，63 岁，反复胃脘隐痛1 余年，1 年来间断服用多种质子泵抑制剂及胃动力药效果欠佳，甚有夜间隐痛不适，偶有反酸，食纳一般，食后脘腹饱胀，自觉乏力，大便溏，日行3 ～4 次，舌质淡紫，苔薄白，脉弦。查胃镜示“胃角溃疡”，病理示“中度慢性浅表性胃炎，活动期，HP（-）”，诊断为胃角溃疡。四诊合参，系脾胃虚弱，兼有胃络瘀阻所致胃脘痛。脾胃运化失司，气机升降不畅，不通则痛，而久痛入络，胃络瘀阻，则病情迁延难愈。益气活血经验方为基础加以吴门医派络病理论，治以益气健脾，活血通络，再加之虫类药物（土鳖虫，地龙）治疗14 d。方药如下：炙黄芪20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，五灵脂10 g，生蒲黄10 g，铁树叶30 g，乳香3 g，土鳖虫10 g，地龙20 g，乌贼骨30 g，炒白术10 g，煨木香10 g，砂仁5 g。患者病程绵长，脾胃虚弱之象明显，疼痛反复发作，甚有夜间疼痛，说明久病存在血瘀之象，全方甘温益气，同时兼以行气活血、祛瘀通络，以达健脾止痛之效。二诊：患者腹痛减轻，偶反酸，大便成形，苔薄腻，脉细弦，再以前法加米仁30 g，14 剂。三诊：患者腹痛减轻，大便近乎正常，苔薄，脉弦。再以前法加茯苓20 g，改炙黄芪30 g，14 剂。四诊：患者腹痛未作，偶有肠鸣，大便正常，苔薄腻，脉细弦。以上方加苍术10 g，14 剂而愈。

案例2：赵某，男性，年龄45 岁，腹痛腹泻反复发作10 多年，精神紧张或饭后好发，平素腹部有隐痛，一发则腹部肠鸣漉漉，便前有少腹隐隐作痛，肛门窘迫，需及时如厕，便稀溏，便后则疼痛有所缓解。曾在外院诊治，经胃镜可见“反流性食管炎、胃溃疡”，肠镜无殊，诊断为肠易激综合征，予以中药及其他药物联合治疗，疗效欠佳。此后症状无改善，口中秽味显著，胃纳一般，大便日行多次，诊见神疲，舌略胖色淡红，脉细弦，脉诊合参，属肝失疏泄、横逆乘脾，脾失健运，流滞肠道所致泄泻。按吴门医派络病理论，建议采取理气止泻、祛风利湿、抑肝扶脾疗法。方药如下：炒白术、炒防风、炒白芍、白蒺藜、石榴皮各15 g，薏苡仁、芡实、山药各30 g，全蝎4.5 g，桂枝、木香各9 g，黄芩、柴胡、枸橘各12 g，陈皮、青皮各6 g。经该药物治疗后患者的大便次数减少，便前腹痛减轻，在上述方药中配伍黄芪15 g、党参12 g，可健脾止泻，增益气升提。坚持该药物服用，随访1 年，患者的大便性状基本正常。在该方药中加用了虫类药全蝎，有祛风的作用，且其作为虫类药，色青入肝经，善于走窜，息风解痉，搜剔肠道可解风行地中之象，且肠鸣与腹痛等症状可缓解。

5.小结

综上所述，络病是一类疾病的总称，指的是各种致病因素导致的脉络阻滞与气血不畅，在各种内伤疑难杂症、部分外感重症特殊病例状态中常见，比如脾胃病。吴门医派络病理论在既往多研究的是慢性肝病与妇科病后遗症，而关于脾胃病的研究较少，但随着近些年不断探索，发现基于该理论的虫类药治疗脾胃病临床效果较好，结合中医辨证论治，可进一步增强疗效，值得在临床应用。