骨骺阻滞术治疗佝偻病致下肢畸形患儿围手术期护理方法与体会

刘施华，刘 岩

（广东省中医院骨科 广东 广州 510120）

小儿佝偻病是指由于钙、磷或维生素D 缺乏或者利用障碍引起生长期骨组织矿化不全，致骨骼发育障碍的一类疾病。骺板又称为生长板，能够促进儿童肢体生长，是儿童骨骼所特有的结构。佝偻病患儿临床常表现为行走不稳、步态异常等，严重者会导致后期膝关节炎病变，从早期膝关节疼痛逐渐转变为后期关节僵直。临床治疗儿童膝关节畸形的方法非常多，保守治疗以外固定矫正架为代表，而截骨矫形手术治疗能将患侧关节韧带放松，进一步降低韧带对股骨造成的压力，从而减轻关节部位的磨损，使得与胫骨近端相互契合并固定，另一方面，内旋的胫骨远端可以将膝关节回复至符合生理要求的理想状态，减少关节炎发生概率，实现关节病症的减轻，我国每年有不低于15%的患儿的膝关节畸形需要外科进行手术治疗。但截骨矫形手术术中创伤较大，会对截骨区血运造成严重破坏，也易对神经和血管造成严重的影响，出现膝关节畸形发育、病菌感染、愈合速度过慢等一系列的并发症。Stevens研制的“8”字钢板半骺板暂时性阻滞术通过调节骨骺的生长活性来实现平衡骨纵向生长的目的。临床一般要求对骨骺进行可逆性阻滞，使用“8”字板进行半骨骺阻滞疗效显著。“8”字钢板半骺板暂时性阻滞术是基于对骺板的生长调节来实现长度和成角畸形的矫正，符合青少年骨骺生长发育特征，具有稳定性好、不易脱出、不易折断、张力持久等优点，现如今逐渐成为儿童膝关节成角畸形治疗的首选。由于患儿普遍年龄较小，配合能力及依从性差，对手术常伴有恐惧心理，对疼痛耐受差，自我调节能力较弱，因此患儿围手术期护理尤为重要。本研究总结了2013年3月—2020 年1 月于广东省中医院骨科行“8”字钢板半骺板暂时性阻滞术的17 例患儿的临床护理资料，患儿均顺利手术并出院，出院后定期跟诊随访，临床效果显著，现报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组共17 例，其中男性9 例，女性8 例； 年龄3 ～6 岁6 例，＞6 岁且＜17 岁11 例，平均年龄（8.7±3.4）岁；平均病程（2.7±2.6）年。膝关节内翻10 例，膝关节外翻7 例。患儿平均住院天数为（5.4±2.6）d。纳入标准：①符合维生素D 性佝偻病及儿童先天性膝关节畸形西医诊断标准；②患儿年龄2 ～12 岁，且骺板未闭合；③双下肢标准站立位全长正位X 线片示膝内翻或膝外翻畸形；④畸形位于股骨远端或胫骨近端骺板水平；⑤实验室检查证实畸形为佝偻病所致；⑥采用“8”宇钢板行临时半骺阻滞术；排除标准：①创伤后骺板早闭、感染继发骺板破坏所导致的膝内、外翻畸形；②畸形位于膝关节内，如关节松弛症、关节内骨性缺失等；③全身不明原因的综合征所导致的膝关节内、外翻畸形；④存在矢状面畸形；⑤临时半骺阻滞术采用非“8”字钢板固定。

1.2 治疗经过

（1）患儿均采取全身麻醉，手术均于C 臂X 线机透视下进行。（2）空气止血带止血，在骺板附近置入细克氏针确定骨骺线位置，然后跨越骺板放入“8”字板。（3）C型臂透视下分别从正位和侧位检查8字板位置正常后，可吸收线缝合各层。（4）如膝内翻则将“8”字板置于股骨下端或腔骨上端的外侧。（5）术口用无菌敷料包扎，术后无需外固定。（6）术后第1 天即开始鼓励患儿主动行膝关节屈伸功能锻炼，第3 天开始鼓励患儿逐渐负重及下地行走，2 ～4 周恢复正常生活。住院期间定期换药，保证术口干洁，做好疼痛管理，预防感染，术前及术后每月复查下肢全长片测量术后初始矢状位及冠状位的成角畸形度数。

1.3 治疗结果

出院后第1、3、6、12、18 个月复查下肢全长立位片，记录成角度数。下肢全长立位平片拍摄方法：患儿行下肢全长正位平片，嘱患儿直立，紧靠墙壁，双膝关节伸直，使髌骨朝向正前方，双脚尖朝前，两脚向内呈5°夹角。要求患儿家属扶好患儿，防止其晃动。对于双下肢不等长病例，在短一侧下肢垫适当高度脚垫，保持骨盆呈水平，患儿重要部位（睾丸或卵巢）给予适当保护。在随访18 个月过程中，患儿下肢畸形逐渐矫正，下肢不等长逐渐改善，患肢力线趋近正常。

2.护理

2.1 术前护理

（1）术前心理护理：同患儿家属进行手术沟通，调查患儿家属的心理状况，了解他们关注点。术前宣教手术的必要性、麻醉可靠性及手术中安全措施，减少患儿家属疑虑。因儿童心理情绪不稳定，自制能力差，常伴有恐惧心理，因此要让家长协助护士做好临床护理工作，接受手术治疗。日常生活中可以通过交流患儿感兴趣的话题来消除患儿紧张感和陌生感，增加患儿的依从性。对于伴有自卑感的年龄稍长的患儿，多给予患儿信心与勇气，消除患儿对手术的恐惧感，增加患儿对术后生活的预期。（2）术前饮食管理：单晓敏等在ERAS理念指导下提出术前2 ～4 h 各年龄段患儿均可喂饮清饮料，但清饮料总摄入量均≤5 mL/kg。为防止患儿术中发生胃反流引起的误吸，术前要求禁食6 h、禁饮4 h，术前对患儿家长进行饮食宣教，告知术中误吸的危害，术前严格落实术前禁食禁饮要求，为患儿做禁食禁水标识，为防止禁食导致患儿出现饥饿、口渴、低血糖等情况，可通过术前静滴5%葡萄糖氯化钠注射液，减少患儿不适。（3）术前准备管理：术前常规留置静脉通道，并固定通畅；术前与主刀医生共同标识手术部位，并对切口部位进行备皮处理；术前1 d 指导患儿进行床上大小便的锻炼；为消除患儿对手术室这陌生环境的恐惧感，术前可以拿出手术室的卡通结构图向具有沟通能力的患儿讲解手术室结构，让其对手术室具有一定的了解，从而消除紧张感及恐惧感。送手术前与麻醉科护士完成患者的交接及身份识别确认，带入抗生素及病例，影像学资料，根据畸形情况选择平车运送，保证手术安全。

2.2 术后护理

（1）疼痛管理：随着麻醉药物代谢，患儿疼痛逐渐加重，1～2 d达到高峰，良好的疼痛管理可加速术后康复、缩短住院时间和提高术后生活质量。由于小儿肝肾功能不全，常规不首选非甾体类抗炎药和阿片类药物等镇痛药物。唐维兵等指出，对于1 岁以上患儿建议非药物：包括分散注意力、进行催眠、引导想象等，但效果不持久。张丽华等及覃倩等等报道，全麻术后患儿提早进食进水可以改善患儿的低耐受状态，缓解患儿疼痛感觉，术后4 h 可予饮水及流质饮食。较小患儿可用玩具分散注意力，对认知较好的患儿可应用音乐疗法，减轻患儿疼痛。（2）术口管理：术后监测患者术口渗血渗液情况，每30 min 监测1 次，告知患儿家属进行观察。如有渗血渗液及时报告医生并进行重新包扎处理。指导患儿及家属勿扯拉伤口敷料，保持伤口敷料包扎稳固性。常规更换敷料1 次/d，观察患儿切口的愈合情况。（3）术后监护：患儿术后仍处于麻醉的恢复期，同时要加强监护，术后常规行低流量吸氧，并持续血氧饱和度监测，血压30 min 测量1 次，必要时进行持续心电监护。加强巡视，每30 min 巡视1 次，并及时记录生命体征变化，及时报告给主刀医生。对于术后出现恶心呕吐患儿，可以在基础止呕药物治疗外，配合穴位贴敷、柠檬芳香醒神、生姜降逆止呕等特色疗法。（4）安全防护及并发症防护：术后返回病房后应立即安装床栏，防止患儿坠床。同时告知家属避免患儿大幅度活动，避免造成术口渗血、疼痛。术后24 h 内患儿暂时不能下床，指导患儿及家属行主动或者被动双侧踝泵运动，预防下肢深静脉血栓、呼吸道感染、坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染等并发症。护理人员要明确并发症预防的重要性，熟知并发症预防方法和处理方法。并与患儿家属做好沟通，配合患儿术后监测。（5）用药护理：指导患儿家属非药物途径补充进食富含维生素D、磷、钙与高蛋白食物；遵医嘱予患儿维生素D制剂，严密观察是否出现维生素D的中毒反应，并对症处理；日光浴补充维生素D 的方法，如多带患儿外出，多晒太阳。（6）出院指导：对患儿及家属普及维生素D 缺乏性佝偻病的相关知识，采用多种形式对患儿家属进行健康教育，使其熟悉合理用药、正常饮食与日光浴对疾病康复的重要性；指导患儿及其家属进行户外活动、维生素D 服用、日光浴和肌肉按摩矫正畸形的正确方法；患儿户外活动时需要接受阳光照射，尽量多暴露皮肤。而夏季应避免太阳直射，冬季不能隔玻璃窗照射。给予患儿富含维生素D、钙、磷和蛋白质食物，在治疗期间补充维生素同时服用钙剂，并且在用药期间监测患儿25-（OH）D3，如果偏低，需要补充钙剂、维生素AD，必要时可以注射维生素D2。常规术后2 ～4 周恢复正常生活，为患儿家属讲解尽早锻炼的重要性，积极参与到患儿康复锻炼中，锻炼过程防止二次伤害。消极的患儿可以竞争的形式进行锻炼，根据患儿的自身情况，制定符合患儿的锻炼方式。定期门诊复诊，观察患儿双下肢成角畸形改善程度及步行姿态，若患儿恢复良好可选择取出内固定装置。

3.小结

对维生素D 缺乏导致的佝偻病进行治疗时，除给予患儿补充维生素D 及治疗原发病的措施外，可通过手术矫形处理改良畸形，提高患儿生活质量。对于进行手术矫正的患儿，围手术期护理尤为重要，尤其是后期的康复指导及饮食指导。本研究通过对小儿整个围手术期护理，发现患儿家属的执行力及依从性对患儿康复的影响较大，如何更加细致的挖掘措施，评价患儿家属依从性及效果需要进一步探讨，且需要进一步制定并完善行8字钢板骨骺阻滞术的佝偻病致下肢畸形患儿整个围手术期的针对性护理方案，并在院内推行使用。在制定方案的过程中需要充分考虑小儿的依从性及参与度，积极挖掘寻求更加合理实用的中医特色护理技术，缓解小儿的术前焦虑，术后疼痛，并在后期康复过程中给予患儿合理有效的中医干预手段，加快康复进程。采用中西医结合的护理手段能够促进患儿的恢复，提升小儿专业围手术期护理质量，更好地促进专科发展，上述问题及方案需要临床一线的工作者们更多地去挖掘及后期的不断优化与探讨。