蒋梅先教授运用补中益气汤治疗老年衰弱脉案举隅＊

文/史菲，蒋梅先，张自秀，陈军

衰弱(Frailty)是一种常见的老年综合征，根据其临床表现可归为中医“虚劳”范畴。补中益气汤原主治脾虚气陷证，后被广泛应用于各种以功能低下为主要表现的疾病。蒋梅先教授是博士生导师，目前是上海丁氏内科流派张伯臾临床传承研究基地负责人，第六批全国老中医药专家学术经验继承班指导老师。蒋师在虚劳的调治方面受李东垣和恩师张老的影响颇深，擅以补中益气汤化裁治疗老年衰弱。

1 衰弱的现代研究进展

现有的研究表明，能量代谢受损是衰弱的核心特征，慢性炎症与免疫系统衰退是重要的机制。多项国内外研究提示，炎症标志物水平早在出现细胞异常和系统功能障碍时已发生改变，肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、干扰素γ（IFN-γ）及 C-反应蛋白（CRP）水平的升高相关等炎性因子被认为参与其中。在药物治疗方面，近年来有部分研究发现血管紧张素转换酶抑制剂能够阻止机体器官功能减退和骨骼肌肌力下降,可以用于老年衰弱的，但尚缺乏更多的临床研究支持。老年衰弱的治疗仍以一般非特异性干预措施为主，缺乏特异性药物治疗，这为中医药干预的探索留下了较大的发挥空间。

2 老年衰弱的中医病机、治则探讨

《素问。通评虚实论》所说的“精气夺则虚”。《不居集·上集·卷十》：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以致充血生精，而复其真阴之不足。”脾主运化水谷，化生精气而充养肾精，灌溉四傍；脾胃亏虚，则水谷不化，五脏精气不充，而见形神衰惫；脾主升清，使精气上荣头面脑窍，脾虚清气不升，则见头晕、面槁；脾在体合肉，主四肢，脾虚日久，则骨削肉脱。此外，衰弱与增龄关系密切，随着年龄增长，老年人常见消化功能最先衰退。因此，蒋师认为在老年衰弱的病机中，脾胃亏虚占有重要地位，补气健脾是重要的治则，选用补中益气汤治疗尤为合宜。

3 补中益气汤治疗老年衰弱的现代机制依据

近年来多项研究表明补中益气汤具有抗衰老、抗炎、调节免疫的作用，基于衰弱可能的机制，补中益气汤用于老年衰弱的治疗具有一定现代医学机制研究的支持。朱昊如利用现代网络药理学方法探查补中益气汤分子药理网络，认为补中益气汤具有良好的健脾抗衰效用,其机制可能涉及抑制海马AGEs/RAGE/NF-kB信号通路过度激活及诱导小胶质细胞向M2 型转化来保护神经元。日本学者的研究发现补中益气汤对手术激发的TNF、IL-1 具有抑制作用，从而减轻了SIRS 所致的免疫抑制。陈颖颖研究老年肌少症，发现补中益气汤能有效改善患者的肌肉质量、肌肉力量、肌肉功能。

4 补中益气汤治疗老年衰弱验案2 则

蒋师治疗老年衰弱重视脾胃，把补气健脾贯穿始终，擅用补中益气汤，根据患者脾胃功能强弱，酌予补肾填精之品，同时兼顾对痰湿、淤血等实邪的处理。本人有幸跟师侍诊，分享蒋师验案2 则，并浅析如下。

虚劳病脉案一 江某某，女，78 岁。

初诊时诉多年来长期乏力，劳后加重，头昏眼花，伴胸闷。平素家庭自测血压常有低于正常。查有轻度贫血、心肌桥、慢性胃炎。刻下：形体瘦削，面色萎黄，神疲声低，头晕时作，时有胸闷，善太息，纳少，便软，寐短早醒。舌淡红稍暗，苔薄白稍腻，脉小弦尺弱，重按无力。辩证：气血亏虚，清窍失荣，胸阳不展。治则：益气养血荣窍，通阳祛瘀宽胸。方药：补中益气汤合丹参饮化裁。生黄芪、潞党参、当归、炒白术、炒白芍、炙甘草、陈皮、柴胡、炙升麻、丹参、白豆蔻、降香、桂枝、酸枣仁、川芎、知母、茯苓、生龙齿等。二诊时精神好转，口气浊，多食则脘胀，餐后常有便意，寐差则易头晕。舌淡红，边稍暗，苔中后薄腻欠匀，脉细小弦，重按乏力。原方加温胆汤、苍术、佩兰等。三诊时精神稍振，头晕减而未已，纳欠馨。舌脉同前。原方去半夏、竹茹、龙齿，加生白芍、熟地、须谷芽。四诊时近感精神见振，面稍转华，惟纳食不馨，多食而脘腹胀，夜尿频数。舌脉同前。原方去白豆蔻、降香、川芎、茯苓、佩兰、桂枝，加广郁金、六神曲、香橼皮、桑葚子、菟丝子。

按语：患者为老年女性，初诊时以形体消瘦，面色萎黄，头晕眼花，不耐劳作为主要表现，故以虚劳病论治。中气不足，气血两亏为主要病机，治疗上用补中益气汤健脾助运，以资气血生化之源；酸枣仁汤合龙齿养心安神。患者病机中伴有气滞血瘀，胸阳失展之实证，故用丹参饮合桂枝甘草汤化裁以理气祛瘀，通阳宽胸。初诊时未贸然用补血药，是虑其脾胃恐弱，滋腻碍胃。二诊时患者口气浊，脘胀，寐短早醒，苔腻欠匀，恐为脾胃亏虚日久，痰湿内蕴，痰扰心神。加温胆汤以燥湿化痰，导滞畅中，宁心安神。三诊时患者精神稍振，口气浊、脘胀已除，苔转薄腻，试用熟地补血填精，同时予须谷芽、炒白术健脾助运，以防碍胃。四诊时患者精神见振，面稍转华，加桑椹子养血润燥，菟丝子补肾缩尿。

虚劳病脉案二 忻某某，男，85 岁。初诊时诉5 余年前有急性心梗史，行PCI 术，伴心衰。近半年余来精神委顿，稍动则觉气短、出汗，易感冒，食欲缺乏少饥。刻下：形体消瘦，面色苍黄，双目无神，手足不温，便软，时有便意，日行3～4 次。舌淡红，前小裂，边稍暗，苔根部稍腻，脉细软，重按无力。辩证：中气不足，精血亏虚，胸阳不展。治则：益气养血，益肾填精，通阳宽胸。方药：补中益气汤合桂甘龙牡汤、丹参饮化裁。生黄芪、党参、人参、当归、炒白术、炒白芍、炙甘草、陈皮、柴胡、炙升麻、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、丹参、白豆蔻、降香、补骨脂、黄精等。二诊时诉3 日前快房颤并心衰发作一次，经治已平稳。纳少不知饥，腹无所苦，大便日行2 次，质软，舌脉同前。原方加黄连、干姜、苍术。三诊时出汗减少，活动后气短，纳食稍增，便软日行，舌脉同前。原方加坎离方。四诊时精神稍振，纳进步，近周时有咽痒咳嗽，痰少艰咳，舌脉同前。原方去补中益气汤及坎离方，改予金水六君煎加麦冬、枇杷叶、开金锁等。五诊时咳嗽已瘥，诸症平稳，精神渐振。舌淡红，苔薄润，脉细小弦，重按无力。10 月23 日方加坎炁1 条。

按语：患者为老年男性，多年前有真心痛发作史，虽经介入治疗，但心脉受损，日久损及肺、脾、肾三脏，而出现一派虚弱之象。治疗上以补中益气汤补气健脾、升举阳气，以人参加桂甘龙牡汤补益心气、温通心阳，以丹参饮行气活血宽胸。治疗虚劳病重视健脾，但仍当补肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。本案患者在补中益气汤的基础上加补骨脂温肾壮阳，黄精益肾填精，肾之阴阳双补，互滋互生。患者脾胃虚弱，用补肾药的同时配伍须谷芽、六神曲以健脾助运，以防碍胃。三诊时患者有快房颤并心衰发作，故蒋师以治疗慢性心力衰竭的验方——“坎离煎”化裁为用，使心肾之阳互滋。四诊时患者出现咳嗽少痰，考虑为虚劳日久，肾精血气亏虚，复又感受外邪，津液失布，故以金水六君煎攻补兼施。五诊时患者精神渐振，诸症平稳，在三诊药方的基础上加坎炁收尾。坎炁出自《本草纲目拾遗》，味甘、咸，性温，归心、肺、肝、肾经，具有益肾，纳气，益气血敛汗的功效，擅治虚劳羸弱，气血不足，肾虚喘咳等。肾虚精亏，须以血肉有情之品填肾精，该患者用坎炁尤为合适。

5 总结

以上两个脉案均为虚劳病证治的典型案例，具有许多共同点。两名患者均为久病脏腑虚衰，气血亏虚，肾精不足。治疗上均以补中益气汤健脾助运为基础，根据患者纳食、大便、舌苔等脾胃运化情况，酌情或加温肾阳药，或加滋肾阴药，或加填肾精药。可见，蒋师治疗虚劳病从“脾肾”论治，重视两脏相互资助，相互促进的关系。从复诊过程中的药味加减可以看出，蒋师尤其重视脾胃运化功能，认为脾胃健运，中焦通畅，补肾填精药才能吸收利用，充养脏腑，补肾是目的，而健脾是方法。