甲状腺乳头状癌Delphian淋巴结转移的危险因素

颜海波，夏中平，陈 善，姜 琳，韩 春

（1.台州市肿瘤医院普外科，浙江 台州 317502；2.中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）甲状腺外科 中国科学院基础医学与肿瘤研究所浙江省头颈肿瘤转化医学研究重点实验室，浙江 杭州 310022）

甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见 的病理类型。甲状腺乳头状癌易早期出现颈部淋巴结转移，尤其是颈部中央区淋巴结 （central lymph node，CLN）转移。2020版分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识一再强调，术者需重视分化型甲状腺癌的淋巴结转移数及最大径，后者有助于对复发危险度进行分层分析[1]。CLN包括喉前、气管前、气管旁淋巴结，其中喉前淋巴结，又称为Delphian淋巴结（Delphian lymph node,DLN），是位于甲状腺峡部上方、环状软骨或甲状软骨表面筋膜脂肪组织内的淋巴结[2]。DLN数不恒定，一般为1～4枚，也有报道为0～7枚[3]。与甲状腺锥体叶关系密切。当锥体叶较大时，该区域可被完全覆盖。DLN接受甲状腺和喉部的淋巴回流，并经过气管前及气管周围淋巴结汇入颈侧区深组淋巴结。DLN转移被认为是不良预后的标志。DLN在甲状腺癌治疗中的作用十分重要。

报道甲状腺乳头状癌CLN转移率在30%～90%。即使术前评估cN0的病人，术后病理检查证实为pN1a的仍有30%～60%[4-6]。目前，分析甲状腺乳头状癌中央区各个亚区淋巴结转移风险的研究较少，尤其对DLN的关注不多。本文探讨甲状腺乳头状癌病人DLN的检出率及转移率，分析DLN转移的临床病理因素，为评估肿瘤复发转移、指导术后随访等提供临床依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年7月至2019年7月在台州市肿瘤医院首次手术病理检查为甲状腺乳头状癌99例，记录病人基本个人信息、手术方式、病理诊断、随访结果以及CLN的分布、数目和转移情况。

二、研究方法

（一）手术方式

所有病人均由同一医疗组高年资副主任及以上的医师完成手术。手术方式包括甲状腺全切术+单侧/双侧CLN清扫术。其中行左侧甲状腺叶及峡部切除+左侧CLN清扫42例，行右侧甲状腺叶及峡部切除+右侧CLN清扫31例，行双侧甲状腺全切除+双侧CLN清扫25例，行峡部及双侧甲状腺次全切除+双侧CLN清扫1例。所有病人术中均注射纳米炭淋巴示踪剂用以负显影淋巴结。CLN分成DLN、气管前、左喉返旁、右喉返旁4个亚区分别送检病理。

（二）病理诊断

所有病人的手术标本由高年资主治以上病理医师进行病理学诊断，为最终病理报告。包括肿瘤大小、病灶数、包膜情况、淋巴结转移区域及个数等均详细记录，至少2名病理医师复核。

三、统计学处理

采用SPSS V20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以百分比表示，采用卡方检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

99例中男23例，女76例，男女比例为1∶3.3。平均年龄（50.4±10.8）（28～86）岁，其中女性病人（50.6±10.5）岁，男性病人（50.0±12.1）岁。 99 例甲状腺乳头状癌中，双侧18例，多灶癌31例，近峡部19例。共70例检出DLN，检出率为70.7%（70/99），其中13例术后病理检查存在DLN转移，检出DLN转移率为18.6%（13/70）。DLN转移病人占有病人比例为 13.1%（13/99）。 DLN 检出数平均为（1.2±1.1）（0～7）枚，存在DLN转移的病人淋巴结转移数平均为（1.3±0.5）（1～2）枚。 共 48 例 CLN 转移，转移率为48.5%（48/99）；22例气管前淋巴结转移，转移率为 22.2%（22/99）。

二、DLN转移的单因素分析

单因素分析显示，DLN转移与年龄＜55岁（P=0.030）、肿瘤位于峡部（P=0.001）、气管前淋巴结转移（P=0.003）、DLN 检出数相关（P=0.008），与性别、肿瘤直径、多灶癌、双侧癌、包膜外侵犯、肿瘤位于上极不相关（P＞0.05）（见表1）。

表1 DLN转移与无转移病人临床病理参数比较

三、DLN转移的多因素分析

将单因素分析得到的DLN转移危险因素 （包括年龄、峡部癌、DLN检出＞2枚、气管前淋巴结转移）进行多因素Logistics回归分析。结果显示，峡部癌、DLN检出＞2枚、气管前淋巴结转移是甲状腺乳头状癌DLN转移的独立危险因素（P＜0.05）（见表2）。

表2 DLN转移相关多因素Logistic回归分析

四、肿瘤复发、转移及病人生存情况分析

所有病人随访至2020年7月，中位随访时间27（12～36）个月。 无死亡病人，复发/转移共 3 例，第1例和第3例为喉前淋巴结无转移组，第2例为喉前淋巴结转移组。复发率3.0%（3/99）。第1例右侧甲状腺癌根治术后7个月，复查发现左侧甲状腺内可疑结节，细针穿刺检查提示恶性，行左侧甲状腺癌根治术。第2例双侧甲状腺癌根治术后7个月，复查发现左侧颈Ⅲ～Ⅳ区淋巴结肿大，细针穿刺检查提示转移，行左侧颈淋巴结清扫术。第3例双侧甲状腺癌根治术后17个月，复查发现胸骨上窝淋巴结肿大，行再次手术切除该区域淋巴结。

DLN转移组与无转移组病人的无复发生存比较，差异无统计学意义（见图1）。

图1 DLN转移组与无转移组的无复发生存比较

讨 论

随着甲状腺癌诊治技术的发展，甲状腺专科医师对甲状腺癌预后的关注点从病人的死亡风险逐渐转变为复发风险。2009年美国甲状腺学会（American Thyroid Association,ATA）指南第一次提出分化型甲状腺癌复发风险分层的概念[7]，主要包括术中肿瘤清除情况、病理亚型、包膜及血管侵犯程度、淋巴结转移、远处转移等权重因素[8]。2012年我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南在风险评估中再次强调复发风险分层及其重要性[9]。2015年ATA指南在2009年对甲状腺癌危险分层的基础上进行修订，增加了淋巴结受累程度、基因突变、血管侵犯及包膜外侵犯等指标[10]。由此可见，甲状腺癌颈部淋巴结转移对病人预后影响极其重要。

通常甲状腺癌淋巴结引流途径是原发灶-CLN-颈侧区淋巴结-远处其他转移。CLN转移是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，而手术清扫CLN时常常忽视DLN。“Delphian”这个命名最早由哈佛医学院四年级学生Raymond B.Randall于1948年提出，认为该淋巴结具有预测肿瘤进展的能力而得名[11]。DLN的直径0.2～0.3 cm，其引流区域包括喉和下咽部淋巴，以及甲状腺腺叶、峡部和椎体前上部的淋巴。不论是彩超还是CT等术前影像学检查，均难以准确评估其状态。唯有术中探查以及切除后的病理检查才能明确诊断。作为CLN的一部分，DLN受重视的程度远不及气管前、气管食管旁淋巴结。2002年，Felito等[12]研究DLN是咽喉恶性肿瘤的独立预后不良因素，其转移预示了淋巴结广泛转移、复发率和死亡率增加。2008年，Isaacs等[13]提出DLN在甲状腺癌中的诊治价值，此后陆续有国内、外学者发表DLN相关报道。有学者认为DLN转移对甲状腺乳头状癌病人总生存并无影响，但其是不良预后因素之一，可预示疾病的进展及隐匿性侧颈部淋巴结转移。其预测准确率甚至高于气管前和气管食管旁淋巴结[13-16]。因此，充分了解DLN状态对于外科医师调整手术方案、准确分期、制定随访策略均有重要的临床意义。

报道甲状腺乳头状癌DLN检出率为50%～75%，转移率为13%～25%[13,16-19]。本研究DLN的检出率为70.7%，检出DLN的病人中有18.6%转移，所有病人DLN转移率为13.1%，与其他报道的结果基本一致。DLN遗漏主要是由于外科医师对该区域不够重视。在分离皮瓣时上界至少应达到甲状软骨切迹水平，将颈前带状肌向两侧分离，充分暴露甲状软骨表面脂肪结缔组织。如遇甲状腺锥体叶较大的病人，切除锥体叶后即可清晰显露DLN。该区域无重要的神经血管分布，清扫该区域淋巴结是安全的，且对总手术时间无影响。因此，笔者建议，对于所有接受甲状腺癌根治手术的病人均应行DLN清扫。

DLN转移的影响因素包括肿瘤直径、多灶癌、肿瘤位于峡部或甲状腺上极、包膜外侵犯、脉管侵犯、中央区其他亚区淋巴结转移、颈侧部淋巴结转移等[19-22]。本研究显示，DLN转移与病人年龄、肿瘤部位、气管前淋巴结转移、DLN检出数有关，差异具有统计学意义。性别、肿瘤大小、多灶癌、双侧癌、包膜外侵犯、肿瘤位于上极等因素不相关。多因素分析显示，峡部癌、DLN检出＞2枚、气管前淋巴结转移是DLN转移的独立危险因素。

有学者认为，DLN转移是预后不良因素之一，可预测中央区其他亚区以及侧颈部淋巴结转移，并预示较多的转移淋巴结数[13-16,23-25]。更有激进的学者提出，如存在DLN转移，需考虑行甲状腺全切除及颈侧部淋巴结清扫[26]。但现有的临床研究较少，DLN转移对颈侧部淋巴结转移的预测价值尚需更多研究验证。

综上所述，甲状腺乳头状癌DLN转移在临床并不少见，因此，在行CLN清扫时需重视，避免遗漏。对于甲状腺峡部癌或癌灶近峡部、较明显的气管前肿大淋巴结、喉前区域淋巴脂肪组织丰富的病人，更应彻底清扫DLN。术中可充分游离皮瓣、切除甲状腺锥体叶、使用纳米炭淋巴示踪剂等，以获得更好的术野暴露。

本研究尚存在以下不足。首先，回顾性临床病例研究在收集病例时存在一定的选择偏倚，大部分为肿瘤早期病人。第二，病例来自单个肿瘤诊治中心，样本量偏少，有待进一步扩大样本量，并开展多中心临床研究。最后，仅代表本院所在地区及周边地区的病例特征，有地域及人群的局限性。本院将收集更多病例，增加颈侧部淋巴结清扫及转移情况分析，延长病人随访时间，更深入研究DLN状态对甲状腺乳头状癌中央区及颈侧部淋巴结转移的预测价值，以及与疾病复发、转移的关系。