团队学习联合病例教学用于甲状腺外科教学的前瞻性研究

罗志平，郭子超*，孙寒星，程 兮，刘卓然，张 弢，严佶祺，邱伟华，匡 洁，赵 任

（1.上海交通大学医学院瑞金临床医学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

甲状腺外科作为普通外科的一门重要亚专科，与耳鼻喉科、颌面外科、整复外科、神经外科等多个学科密切关联。甲状腺手术已有两百多年历史，以“包膜解剖”[1]为主的手术方式日趋成熟。伴随病人对生活质量需求的提高，甲状腺外科不仅关注原发疾病的外科治疗，也注重对甲状旁腺及相关神经保护的同时减少对外观形态的影响[2]。这离不开大量的经典案例与临床实践。甲状腺外科是实习医师轮转的科室之一，因其周转快，病例量大，医师能得到重复性实践的机会。从专业角度讲，甲状腺的解剖位置较固定，且上下极均存在明显标志[3]，同时甲状腺血供丰富，且与喉返神经的位置关系密切[4]。因此，甲状腺手术是锻炼外科医师精细化解剖、规范手术操作过程中非常重要的手术类型。同时，甲状腺术后存在创面出血的风险，严重者可能造成窒息危及生命。所以，甲状腺术后出血的危机处理也是甲状腺外科医师的必备技能。实习作为进入临床前最后一个阶段，要求实习医师在这一时期不仅完善相关甲状腺专业知识，参与病人的治疗过程，提高基本临床操作技能，形成初步的临床诊疗思维，而且进一步培养自主学习能力与团队协作能力，最终成为卓越的医学人才。

传统的实习医师教学方式是分配至各个治疗小组，一名实习生在上级医师指导下管理3～4张床位，完善病史，参与手术，在上级医师的监督下完成基本的临床操作。每周进行集体小讲课，教学查房，统一学习相关疾病的知识。实习医师知识结构不完整，各组教师的带教能力也有差异，有限的实习时间里传统的教学方式在提升临床教学效果及提高学员的学习积极性和自我学习能力方面的作用有限[5]。因此，需要一种新的临床教学方式来满足提升教学质量的需求。

目前全球范围内广泛应用以团队为基础的教学方式（team-based learning,TBL）和以病例为基础的教学方式（case-based learning,CBL）[6-7]。前者通过教师主导，鼓励学生在小团队中自学、沟通、协作、推理和解决问题，激发小组成员的学习积极性并提高团队协作能力[8]。后者基于真实的临床病例，提出既定学习目标，将知识应用于病例，将理论与实践联系起来，且能进行更深层次的学习[9]。在此基础上提出TBL+CBL联合教学方式：3～4人的实习小组为一团队，共同管理9～12张床位，并基于病例进行学习。这对实习医师深入临床发现问题，提升自主学习能力，增强团队协作意识，提升临床教学效果，有促进作用。

本研究比较两种不同的教学方式带教下实习医师临床能力和学习结果的差异，探索TBL联合CBL教学方式的可行性。

对象与方法

一、研究对象

选取2020年11月至2021年6月于上海交通大学医学院附属瑞金医院甲状腺外科临床实习的94名实习医师作为研究对象。将2020年11月至2021年2月46名设置为对照组,实行传统教学方式；将2021年3月至2021年6月48名设置为研究组，实行TBL+CBL联合教学方式。每一组在甲状腺外科的实习周期为2周。所有带教教师均为2年以上甲状腺外科主治医师，具有扎实的理论基础与临床能力。两组实习医师在性别 （χ2=1.557,P＞0.05）、年龄（t=0.052,P＞0.05）、学历（χ2=1.172,P＞0.05）、入科前外科基础理论知识成绩（t=1.446,P＞0.05）等方面的差异均无统计学意义（见表1）。

表1 对照组与研究组的基础情况（±s/n）

表1 对照组与研究组的基础情况（±s/n）

项目 总人数（n=94） 对照组（n=46） 研究组（n=48） t/χ2值 P值性别（男/女） 49/45 27/19 22/26 1.557 0.212年龄（岁） 22.20±1.18 22.20±1.11 22.21±1.25 0.052 0.959学历（本科/研究生） 71/23 37/9 34/14 1.172 0.279入科前外科基础理论知识成绩（分） 85.56±1.43 85.35±1.37 85.77±1.46 1.446 0.152

二、教学方法

两组的教学内容详见表2。在管理床位数量、病史缮写、参与手术、术后基本操作方面两组一致。

表2 对照组与研究组的教学内容

对照组采用传统教学方式：主要教学活动为每周1次的小讲课。带教医师选取甲状腺外科常见疾病进行教学，以此疾病的流行病学、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断方法、治疗方法为内容制作ppt并以课堂ppt教学形式进行授课。每周1次选取典型病例教学查房，进行病史采集教学，体格检查。回到教室综合病史、体检发现，结合病人的辅助检查结果（B超、颈部CT、病理）分析该病例的手术指征及手术反指征，讲解甲状腺术后相关并发症与处理。

研究组实行TBL+CBL联合教学方式：每3～4名实习医师组成1个小组，在带教医师指导下共同负责管理9～12张床位。要求实习医师以小组为单位进行日常工作及学习，组内协作，尽量独立决策并解决问题。每日晨交班时以小组为单位提出1～2个日常遇到的问题，上级医师予以当场解答。在病例汇报前3 d，带教医师选取在院病人中的典型病例。由实习医师以小组为单位预先学习此疾病的相关知识，并针对该病例进行ppt病例汇报，要求小组分工明确。具体内容包括该疾病的流行病学、病因、诊断与鉴别诊断、治疗方案，术后可能的并发症及对应的处理。带教医师针对该病例提出问题，需要时可进行相关的床旁带教。

三、考核与评价

在实习医师结束甲状腺外科学习时，对两组实习医师进行考核。考核内容分为三部分，第一部分为基础理论知识，第二部分为基本操作能力，第三部分为危机处置能力。每部分考核总分满分均为100分。

第一及第二部分考试内容由临床医学院统一制定，考试题目在既定题库中随机抽取，难易度近似。基础理论知识的考核内容涵盖甲状腺外科各个常见病种，考核以笔试形式进行，题型包括选择题及病例分析题。基本操作能力的考核内容涵盖甲状腺手术的消毒铺巾、缝合、打结等基本外科操作，考核以操作考形式进行。

第三部分考试内容由甲状腺外科统一制定，考核在瑞金医院医学模拟中心的模拟病房中完成，考官由临床医学院教师担任。危机处置能力的考核内容为甲状腺术后出血的发现与处理，以情境模拟形式进行。从识别危机征象、医疗措施干预、团队分工协作、救治完成时间共4个维度进行评价。每一项满分均为25分，总分满分100分。

四、统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理。计数资料用数量（n）表示，采用卡方检验（χ2检验）。计量资料用平均值±标准差表示，采用独立样本 t检验（Student's t-test）。 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

一、基础理论知识与基本操作能力考核

第一部分基础理论知识，研究组成绩高于对照组，差异具有统计学意义（t=12.610,P＜0.05）。第二部分基本操作能力，研究组成绩在数值上高于对照组，但差异无统计学意义（t=1.566,P=0.121）（见表3）。

表3 对照组与研究组的出科考核（±s）

表3 对照组与研究组的出科考核（±s）

项目 总计（n=94） 对照组（n=46） 研究组（n=48） t/χ2值 P值基础理论知识（分） 89.26±1.61 87.96±0.99 90.50±0.97 12.610 ＜0.01基本操作能力（分） 82.66±3.63 82.07±3.87 83.23±3.32 1.566 0.121危机处置能力（分） 73.40±9.71 72.07±11.00 74.69±8.21 1.313 0.192

二、危机处置能力考核

第三部分危机处置能力，研究组与对照组的总分差异无统计学意义（t=1.313,P=0.192）。在识别危机征象、医疗措施干预上，研究组与对照组的成绩差异均无统计学意义 （t=0.509,P=0.612；t=0.439,P=0.662）。在团队分工协作、救治完成时间上，研究组的成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（t=3.610,P＜0.01；t=2.349,P=0.021）（见表4）。

表4 对照组与研究组的危机处置能力考核（±s）

表4 对照组与研究组的危机处置能力考核（±s）

项目 总计（n=94） 对照组（n=46） 研究组（n=48） t/χ2值 P值识别危机征象（分） 18.63±2.48 18.76±2.68 18.50±2.29 0.509 0.612医疗措施干预（分） 18.43±2.54 18.54±2.93 18.31±2.12 0.439 0.662团队分工协作（分） 18.03±2.58 17.11±2.66 18.92±2.18 3.610 ＜0.01救治完成时间（分） 18.32±2.76 17.65±3.18 18.96±2.12 2.349 0.021总分 73.40±9.71 72.07±11.00 74.69±8.21 1.313 0.192

讨 论

随着普通外科各个亚专业学科的深入发展，对专科医师的要求不断提高，需要“点”“面”结合型人才。既要求专科医师具备精于专业的理论知识和手术技术，又要求具备完整、开阔的诊疗思维，以及临床与科研并进的能力。实习阶段作为医学专业人才的入门阶段，除要求获得一定的专科知识和技能，更重要的是培养发现问题、自主学习的能力，并提高团队协作意识。但繁重的临床医疗工作导致床旁带教时间不断被压缩，而临床教师的教学能力也参差不齐。这些原因使现阶段临床实习的主要教学方式仍以大班全程灌输式教学方式授课为主，以临床教师为主导，所教授的内容具有个体差异。这种传统的教学方式与实习前的基础理论授课差异不大，无法激发学习的主观能动性与积极性[10-11]。近年来，以问题为导向的教学方式、TBL及CBL等新教学方式不断被提出，多种教学方式融合的教育方法也在更新发展[12]。目的在于将现阶段的教学方式转变为以实习医师为中心的新模式，提高自主学习的能力，激发探究问题的动力。

本研究结果表明，研究组的基础理论知识考核成绩较对照组好。分析其原因，实习阶段的基础理论知识考核内容以临床病例分析题为主，而不是只有书本知识点。研究组在每天晨交班时提出所发现的临床问题，由上级医师进行解答，从而将临床实际情况与书本理论知识联系在一起，加深对该疾病的认识。通过TBL+CBL联合教学方式，研究组在病例汇报的准备和实施阶段，对典型病例进行分析、总结并汇报，是自主学习能力的锻炼过程、团队分工协作的训练过程、疾病诊疗思路的梳理过程。在教学时间及教学内容上，对照组与研究组差异不大。但受传统教学方式及授课方式的限制，对于新知识和技能，对照组缺乏主动训练的机会，很难在2周的实习时间内形成深刻印象。这可能就是“主动寻找”与“被动接受”带来的差异。TBL+CBL联合教学方式可激发学习兴趣并锻炼自主学习能力，提供主动参与的学习机会，改善理论知识水平。但受限于样本量和干预时间，这一改善作用有待后续研究进一步验证。

危机处置能力考核以情境模拟的形式进行，病例为甲状腺术后出血，考核过程及内容涵盖危机征象识别、给予医疗措施进行干预、以团队协作的方式完成救治，并进行评分。考核要求准确识别病人甲状腺术后出血，并给予合适的医疗措施，主要包括评估生命体征、床旁打开切口并清除积血，并根据情境评估决定是否进一步处理，包括呼叫麻醉科进行气管插管，给予心肺复苏等。在整个救治过程中，要求实习医师以床位医师身份与情境中其他医务人员相互配合、团队分工协作，并在尽可能短的时间内完成救治。在识别危机征象、医疗措施干预上，研究组与对照组的成绩差异无统计学意义。分析其原因，虽然两组均未经历过甲状腺术后出血的实战抢救过程，但在实习过程中均接受过相关内容的教学。在团队分工协作、救治完成时间上，研究组的成绩高于对照组。分析其原因，研究组以TBL+CBL联合教学方式对甲状腺术后并发症及处理过程进行典型病例的小组学习。组内协作讨论及学习，有助于形成系统化、完善的临床诊疗思路和处理模式，面对危机时可更快地融入团队、明确分工，顺利完成救治任务。在处置危机的临床实践中，早期识别危机征象更重要，但这一项受到不同个体的多因素影响。在本研究为期2周的实习期未能体现出明显差异。如何在教学中提高实习医师早期识别危机征象的能力有待后续进一步研究。

从危机处置能力和基本操作能力考核的总分来看，研究组与对照组差异无统计学意义。分析其原因，一是实习时间仅有2周，不同教学方法的干预时间可能不足以引起差异；二是TBL+CBL联合教学方式更侧重于理论知识和团队协作，操作能力教学方式在两组间的差异不大。实习阶段作为医学生将知识理论转化为实践能力的重要阶段，通过优化教学方法进一步提高实习医师的操作技能十分有价值。如在实习阶段的教学中进一步安排危机处置的模拟训练，实习医师的危机处置和急诊救治能力将进一步提高。

综上所述，TBL联合CBL的教学方式有利于实习医师深入临床、发现问题，提高实习医师自主学习能力和学习积极性，改善临床教学效果，在繁重的临床医疗工作下有利于教学结果的同质化和优质化。同时，通过组内讨论和团队学习，实习医师在医疗过程中团队协作的意识和团队分工、合作的能力得以提高。TBL联合CBL的教学方式在临床实习教学中有较大应用价值，值得推广。